慢性病联动式综合管理苏州

1,慢性病联动式综合管理,2,长桥街道基本情况,社区特点：1985年成立，属居住型社区辖区面积：5.87平方公里；占全区面积的10.69%常住人口：10万人；占全区常住人口的12.4%流动人口：2.6万,长桥街道公共健康中心,居委会数：32个总户数：34126户期望寿命：82.03岁 男性：79.22岁 女性：85.05岁,3,辖区单位情况：学校：12所中小学；10所托幼机构； 5所中专职校；单位：上海中学；上海植物园；长桥水厂医院：无二、三级医院、专科医院,长桥街道基本情况,西南文化艺术中心,上海植物园,4,服务对象情况服务人口数：户籍人口87584人；外来人口26000人男女比例为：1.01：160岁以上老人：20362人，占总人口的23.4%80岁以上老人：3855人，占总人口的4.43%育龄妇女：18915人，占总人口的21.74%06岁儿童数：3320人，占总人口的3.81%残疾人：1994人，占总人口的2.29%,“中心”基本情况,5,信息管理建立基于健康档案的社区信息化，实现基本医疗与公共卫生信息动态管理借助区信息共享交互平台，实现区域内医疗信息共享全程就诊一次性收费门诊和病房电子病史,“中心”基本情况,6,基本医疗服务，居民依赖度高,2010年对辖区内居民健康监测数据显示：选择到中心/站点就诊的居民达45.49%， 徐汇区平均：36%,7,2009年1-12月门诊人次与去年同期比增长11%2010年1-12月门诊人次与去年同期比增长4.1%,2008、2009、2010年门诊人次,基本医疗服务，居民依赖度高,8,2009年1-12月业务收入与去年同期比增长6.2%2010年1-12月业务收入与去年同期比增长5.6%,2008、2009、2010年业务收入,基本医疗服务，居民依赖度高,9,社区健康管理,重点围绕社区三大人群： 老人、妇女、儿童 将基本医疗与公共卫生服务相结合，开展个体与群体健康管理。,10,社区诊断,11,作用,摸清本社区慢病的基本情况,找出本社区优先要解决的健康问题,12,社区诊断,健康管理的基础工作长桥社区人口学特征及发展趋势长桥社区的人文、社会环境长桥社区的健康状况长桥社区的居民疾病谱长桥社区影响健康的主要危险因素及顺位长桥社区重要死亡原因顺位社区资源和环境支持系统的现况机构资源、经济资源、人力资源,13,20002010年长桥街道户籍人口期望寿命,14,2010年长桥社区60岁以上居民活动能力自我评价,15,2010长桥社区居民高血压患病率和血压异常率,16,2010年长桥社区居民糖尿病患病率和血糖异常率,17,长桥社区居民健康素养水平,18,2010长桥社区居民吸烟和饮酒情况,19,2010年长桥社区居民锻炼情况,20,2010年长桥社区居民BMI超标比例,21,22,生活饮用水,2010年生活饮用水监测：出厂水检测指标合格率98.5%；管网水检测指标合格率为98.9%；二次供水检测指标合格率为99.1%,23,空气,根据区环境监测资料显示：2010年室外空气臭氧为0.038mg/m3；2.5微米粒径可吸入颗粒物（PM2.5）年平均浓度0.033mg/m3；,24,20032010年长桥社区影响健康主要危险因素分析（男性）,25,20032010年长桥社区影响健康主要危险因素分析（女性）,26,吸烟不参加体育锻炼超重膳食结构不合理,不参加体育锻炼膳食结构不合理超重肥胖,影响男性健康的主要因素,影响女性健康的主要因素,健康管理的任务是针对这些情况，指导社区居民加强体育锻炼，控烟及合理饮食等。,27,2006年2010年长桥社区慢性病患病情况,28,长桥社区高血压、糖尿病患者核实情况,29,慢性病关爱家园（健康管理平台）,30,突出一个理念,打造一个平台,（一）,（二）,组建一支队伍,建立一份档案,（三）,（四）,转变一个模式,（五）,31,32,“防治结合、关爱在家”，为慢性病患者提供温馨、连续、个性化综合服务,突出一个理念,33,“关爱家园”建筑面积280平方米，设有健康关爱室、专家指导室、中医关爱室、心理关爱室、保健关爱室、康复咨询室、健康教育室,打造一个平台,34,35,健康咨询室,健康教育室,36,保健关爱室,心理关爱室,37,交流室,专家指导室,38,中医关爱室,39,中心医护人员 (82人)三、二级医疗机构专家（40人）科研机构企业社区（居委）志愿者慢病患者及其家属志愿者（80人）,组建一支队伍,40,建立具有慢性病管理特色健康档案，对长桥社区前十位慢性病（高血压、糖尿病、高脂血症、肿瘤、胃炎、冠心病、脑卒中、胆结石、慢性肺部疾病、腰、颈椎病）动态管理。,建立一份档案,41,社区基地,患者及家属,社区医务人员,转变一个模式,社区志愿者,医学院校科研机构,企业,慢性病联动式综合管理,二、三级医院,42,专家指导,邀请市肿瘤医院、中山、瑞金医院、市一、市六、市八、龙华医院专家,大华医院专科团队与中心全科团队组成慢病管理链为社区慢性病患者提供健康咨询、健康教育、营养指导、健身交流、康复培训等,43,专家专科专病防治及咨询,营养咨询指导,医患心理沟通交流疏导,各类专题讲座,44,病友上网浏览及互动,中医体质测试及干预,建立个人慢性病健康档案,45,46,1、系统化：整合社会资源（二、三级医疗机构的专家、科研机构、企业）及社区资源（医务人员、社区志愿者、患者家属、患者）用于慢性病综合管理。二、三级医疗机构的介入解决了部分难治、难控的慢性病患者转诊不到位的问题，可以在社区得到适合该患者的个性化的管理方案。做到医疗机构分布不均，但服务均等。,47,2、规范化：变全科医生按分组定期随访的模式，为系统的、连续的、全程的联动式综合管理模式。引入家属监督管理，改变分组管理中重“知、信”轻“行”的问题，真正的做到“知、信、行”并，做到规范化管理。,48,3、长效化：通过建立“慢性病关爱家园”随访管理，改变以往的上门随访管理，变“我要管理”为“要我管理”，提高依从性，实现长效化。,49,应用效果,一、高血压、糖尿病患者管理和控制水平提高,长桥社区高血压患者管理情况,50,应用效果,51,应用效果,二、慢性病患者自我管理的能力得到了提高,52,应用效果,三、慢性病管理效率得到提升,53,应用效果,四、慢性病管理提高了患者的信任度,54,应用效果,五、慢性病风险评估软件开发形成,55,接待22个省市122批,1850人次接待美国、瑞典3个国家9批，42人次,慢性病关爱家园,应用效果,56,在“第六届中国健康产业论坛/中华医学会健康管理学分会第三届年会暨中国健康产业博览会”上进行交流。在“第七届中国健康产业论坛/中华医学会健康管理学分会第四届年会暨中国健康产业博览会”上专题交流。中华医学会上海健康管理分会第一届年会交流,应用效果,57,社区慢性病联动式综合管理项目2010年获徐汇区医疗卫生技术奖2011年获第九届上海医学科技奖,慢性病联动式综合管理,58,美国高血压协会主席学术报告厅共开展国内外学术报告29次,59,美国加州大学医院管理学院教授参观慢病“家园”,60,复旦大学公共卫生学院姜庆五院长等老师参观“家园”,61,“中心”被中华医学会选定为中华健康管理学杂志上海编审站,选为编审站,62,上海市健康管理师培训在本中心举行白书忠副会长亲临启动仪式并讲话,管理地位提升,63,居民满意度提高,社区居民对中心服务的满意度达98%，二年来收到表扬信113封，锦旗39面,64,社区居民受益,一位高血压病友：“我在国外生活了好几年，虽说他们的医疗卫生很发达，也没有享受到像你们这样高档而贴心的服务！”,一位肿瘤病友 ：“长桥医院给我们创造了这么好的条件，让我们老年病人又多了一个活动和交流的地方，还可以接受高质量的卫生保健服务，作为长桥的居民真幸福啊！”,65,业内人士称 ： “健康家园就好比是健康超市，及时满足市民的健康需求，也带给居民更多的方便。为社区老百姓提供健康管理综合性服务，就是把党的温暖送到老百姓的心中”。,66,10.23人民日报“完善社区卫生服务内容，创新基层医学服务模式”3.19新民晚报“名医坐堂小医院居民看病更方便”3.26新闻晚报“居民身边有了健康超市”