肺动脉导管临床应用1

導管介紹,肺動脈導管pulmonary Artery catheter 一般稱為Swan-Ganz catheter，全長110cm ，其尖端為一可充氣之球體，可隨血流漂動至右心房，右心室再到肺動脈處，來測得病人血液動力學上的一些壓力數值,Lumen,Distal lumen- 可測得肺動脈壓、肺楔壓及可由此抽取混合靜脈血Balloon-離遠端1cm，可充氣放氣，在放置過程隨血流飄進 Proximal lumen在導管30cm處，可測得右心房之壓力 溫度感應器-藉以測出血液溫度變化，進而算出心輸出量混合靜脈血氧飽和度mixed venous oxygen saturation(SVO2) 代表身體氧氣供應消耗的平衡狀態連續性心輸出量continues cardiac output (CCO),目的,間接監測左心室舒張末期的壓力(LVEDP)，做為輸液指標，確知病患有無心衰竭、肺水腫情形測知左心室填充情形測量心輸出量，評估左心室功能抽血、右心房SVO2，肺動脈-混合靜脈血，可診斷心室中隔缺損(VSD)等疾病,Indications,鑑別診斷極度血液動力學不穩定之病人評估血容積是否足夠評估正壓呼吸器及使用 PEEP 對血流力學不穩定的病人之影響,placement,Right heart catheterization involves the passage of a catheter (a thin flexible tube) into the right side of the heart to obtain diagnostic information about the heart and for continuous monitoring of heart function in critically ill patients. Placement Animation,Normal range,Complications from the technique,vascular damage hematoma infection pulmonary thrombosis kinking of catheter premature atrial contractions premature ventricular contractions ventricular fibrillation complete heart arrest right bundle branch block 發生於導管頂端通過右 心房時,Complications from the catheter,氣球破裂或導管打結血栓 thrombosis 菌血症 bacteremia 心內膜炎 endocarditis 穿破瓣膜 valve rupture 肺栓塞 pulmonary embolus 肺動脈穿破 pulmonary artery rupture,技術,用物及設備7Fr.Swan ganz catheter-1個8Fr Puncture sheeth -1個CAP kit及加壓袋-各1個壓力傳送器(Transducer)-1個IV stand 與固定座(Holder)-1個注射液 NS 500ml-1包心導管包、口罩、帽子-各1個切開包或小縫合包-1包C.O Module及Transducer-1個Recorder-1個,CD車-1台(75%Alcohol、AI-BI solution、 無菌沖洗棉棒、44紗布數片、 2%Xylocain、 NS 20ml無菌數瓶)無菌手套(依order)-1-2付20ml、10ml空針-1-2支23號針頭-1支縫線(黑絲線)-1包3M、彩虹標籤貼紙、op site-1片去顫器與急救車- stand by,程序,執行前準備用物核對病人，向病人或家屬解釋洗手醫生以三消方式消毒穿刺部位、戴口罩、帽子 *先用75%Alcohol棉棒清潔(乾) 再用A1-BI棉枝消毒(乾) Alcohol(去色此步驟可省略),CAP kit 接上NS排氣，一端接distal lumen，一端接proximal lumen，加壓袋加壓至200-300Hg，並病人平躺對腋中線第四肋間歸零monitor上之pressure scale，設定 0-30 mmHg or 0-60 mmHg，設定好recorder穿刺部位選擇： 鎖骨下靜脈、內頸靜脈 股靜脈,執行中,1. 打開心導管包 ，協助戴無菌手套、穿無菌衣， 舖好無菌區2. 打開小縫合包，將無菌生理食鹽水倒入彎盆內， 把縫線浸入生理食鹽水中，及放入紗布數片3. 協助醫生以10ml 空針抽取 2%xylocaine，抽後換23號針頭4. 遞給醫生sheeth 及 Swan ganz導管，注意無菌操作,5. 醫生先將 Swan-Ganz 之 balloon 端打入1.5 ml 之air，測試 balloon 是否有漏氣，若完好， 請醫生將 catheter 尾端丟出，予Distal 端 及 Proximal端 與 CAP kit 相接，並將導管排氣6. 醫生進行局部麻醉，確定插入穿刺部位，開始放置 catheter。藉壓力波變化判定導管所在位置，觀察 monitor wave，待 monitor show 出 RA wave 時，協助 balloon on,7. Recorder RAP、RVP、PAP、PCWP 波形及記錄數值 8. Record PCWP waveform 後，將 balloon off時即出現PA waveform，當 balloon on 時出現 PAWP waveform9. sheath與無菌塑膠套前端銜接處轉至mark O予lock 10. 消毒傷口，並固定導管位置，照X-ray 11. 紀錄插入部位、深度，及計價,護理重點,1. 每小時記錄PAP、每8小時測量PCWP之壓力及波形，若異常立即告知2. 隨時觀察傷口是否有滲血、發紅現象，若滲液過多應立即更換敷料3. 每班或病患改變姿勢時，須重新調整零點位置，並校正壓力以維持其正確度4. Distal lumen 端因靠近肺動脈，為不使藥物刺激損傷肺動脈，故此端不能接任何藥物5. 不測PCWP時，balloon一律放氣狀態，以免造成肺動脈栓塞6. pressure bag壓力維持在250-300Hg， 並檢查bag的0.9%NS是否足夠,7. 隨時注意壓力波形之變化，及管路是否通暢8. 測量 wedge 充氣不超過 1.5ml 且充氣時間勿超過 1520 秒，不論是否使用呼吸器，均應測量吐氣 末期時的壓力，因為此時胸腔內壓力最接近大氣壓力9. 若遇管路外滑或波形不正確無法測量時，則應請醫師調 整位置，以防出現心律不整；若外滑超過小於30cm留 置體內之管路長度，則CVP需停止給液，以防注射液流 入外層塑膠保護套中污染管路10. Catheter外層有一塑膠無菌套膜保護，套膜內不應有任 何液體存在，有液體時表示導管位置太淺或已外滑，應 儘快拔除,C. O Measurement,心輸出量利用溫度析釋法 (Thermodilution )測量出心輸出量 (Cardiac Output ) 調整計算常數 (Adjust Constant )：使用C.O.前須先輸入計算常數，該計算常算請參閱各Swan-Ganz之說明書，因不同廠的Swan-Ganz有不同之計算常數,Thermodilution 測量出Cardiac Output 圖解,測量肺動脈楔壓 (PCWP),相當於LVEDP (Left Ventricular End Diastolic Pressure )，但有肺阻塞的病患則不然按下Procedures Wedge 按下Swang-Ganz 導管量壓力的氣球(balloon，1.5 c.c air) 測量3 4個呼吸週期後 當Wedge波穩定後，機器自動停止掃描，亦可手動按下停止鍵(stop) 按編輯(editor)，用 來編輯資料，以呼吸波型最低(吐氣末期)為準PCWP 受 Fluid status、myocardial contractility 及 valve and pulmonary circulation integrity 影響,測量CO之步驟,1. CO Module 及 Transducer 與 Computer 連接好，感溫棒置於DW無菌單瓶內2. 由C.O Module 進入C.O 設定，於電腦上輸入係數(依空針 注入液體量、溫度而不同)3. 10ml 空針接於近端(CVP)3way處，按 測量CO鍵出現可以開始測量了按開始測量CO現在注入.4秒內注入液體稍後，準備下一次的測量可以開始測量了重複3-5次編輯CO，選擇要/不要納入平均按確認電腦自動算出 CI 及 CO4. 於電腦上輸入身高及體重(由監視程序註冊病患資料身高、體重用鍵盤輸入數值並按確定),5. 編輯CO (Edit CO)：連續測量多次數 值後，按編輯 CO ，將不要的數值，按刪除鍵，再按確定鍵電腦自動算出 CI 及 CO6. 進入血流動力計算 (Hemo Calc)，在病患資料中需輸入身高、體重，PCWP，餘電腦會自動捕抓資料。按計算鍵，即可計算出資料，如圖,測量結果,CO：SV HR ( 4-8 L/min) C I：CO / BSA ( 2.5-4 L/min/m2) SVRI：SVR BSA CO、 PCWP NormalCO、 PCWP Hypervolemia CO、 PCWP Hypovolemia CO、 PCWP heart failure,Mixed Venous Oxygen Saturation,是決定cardiac output， tissue perfusion 最好的指標評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態影響SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O. SvO2下降 貧血、低血氧 心輸出量降低 、 組織耗氧量增加SvO2上升 氧運送量增加、組織耗氧量減少 左向右分流 、 二尖瓣閉鎖不全,Central Venous Pressure (CVP)Monitoring,放置中心通路的目的估计前负荷指导补液需要获取ScvO2升压药可中心通路给入,PAC的血流动力学的重要手段,PAC可能是有力工具,也可能带来麻烦目前对PAC的评价回顾性分析随机对照试验入选标准治疗目标临床医师对PAC的操作和数据解读能力,容量性肺动脉导管,同时记录Vigilance血液动力学监测仪Continuous Cardiac Output (CCO) Right Ventricular End Diastolic Volume (RVEDV) Right Ventricular Ejection Fraction (RVEF) Mixed Venous Oxygen Saturation (SvO2),动脉血气分析,乳酸中心静脉血氧饱和度中心静脉压,皮肤色泽尿量神志,心电,血压,血氧饱和度,Thanks for your attention,血流动力学监测是临床上了解心脏循环功能的一项重要手段。通过飘浮导管测量危重病人的血流动力学状态，提供左、右心的压力信息及心排血量（CO）情况，用于指导治疗。,概述,血流动力学监测的发展,二十世纪五十年代开始血流动力学监测技术的基础研究1970年由Swan和Ganz首先研制成带有气囊的导管1972应用于临床 1992年连续温度稀释法,适应症,血流动力学监测适应于所有需要了解血流动力学变化的危重病人 如左心功能不全、严重缺血性心脏病、严重休克、低心排综合征等,血流动力学监测没有绝对的禁忌症 相对的禁忌症： 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 右房或右室有肿块、血栓 出、凝血功能障碍,禁忌症,血流动力学监测所需的条件,设备技术条件场所,监测内容,肺动脉压(PA) 肺动脉嵌压(PAWP ) 右房压（RAP） 心输出量 (CO) 混合血氧饱和度,导管与设备的连接,RA是评价右心前负荷指标。增高：血管内容负荷过多降低：低血容量,临床意义,PA是血流动力学监测重要指标。增 高：S：肺血管阻力D；心源性休克降 低：低血容量,临床意义,PAWP反映左室舒张末压，对判断心功能、血容量有重要意义。增 高：左心功能不全，心源性休克等降 低：低血容量,临床意义,热稀释法测定CO的原理,心排出量（ CO ）是指单位时间心脏的射血量原理 冰盐水 右房孔 右心房 右心室 肺A 传感器 监护仪,血流动力学监测的护理(1),术前准备 患者、物品准备 建立静脉通道 检查监护仪器、配件 压力监测套件冲管、保证压力系统的密闭、通畅 检查气囊，肝素盐水充满Swan-Ganz导管。,血流动力学监测的护理(2),术中配合 配合插管医生操作连接换能器压力曲线的变化观察病人生命体征,血流动力学监测的护理(3),术后护理 穿刺部位的护理 测压前校正零点