危险性评估表_第1页
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文档简介

病例诊断复核及危险性行为评估表 编号-姓名复核诊断为一、攻击行为相关情况1. 既往史、个人史是否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2. 目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他 (请指明)二、暴力行为分级无符合以下1-5级中的任何行为。0级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。2级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。3级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级三、本次随访，符合15级的暴力行为1级次2级次3级次4级次5级次评估者签名评估时间年月日医疗质管员签名日期年月日数据质管员签名日期年月日
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