肿瘤营养疗法PPT参考幻灯片

肿瘤营养疗法石汉平FACSJournalOfNutritionalOncology肿瘤代谢与营养电子杂志中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,1,现实挑战,中美肿瘤治疗费用及生存率,2,40-80%肿瘤患者存在营养不良，20%肿瘤患者直接死于营养不良；1.5万例肿瘤患者的研究：我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良，71%患者没有得到营养支持，29%得到营养支持患者中59%营养支持不规范；我国三等甲级教学医院医务人员肿瘤营养知识及格率只有35%，优秀率仅12%；欧美发达国家肠内营养的使用比例为8090%，我国相反，肠外营养却占80-90%。,3,营养不良不仅导致患者治疗耐受力下降、治疗效果下降、生活质量下降、生存时间缩短、并发症增加，而且给患者家庭、单位、国家带来了巨大的社会经济负担。英国每年营养不良花费高达73亿英镑，约占全国总医疗费用10%。美国每年由于营养不良导致的住院时间延长单项花费高达180亿美元。,4,营养支持显著提高肿瘤治疗效果，而且大量节省医疗费用。荷兰营养不良患者每人每年额外花费1万欧元，而营养支持单项可以为整个国家节省18.9%医疗费用。美国4千万住院患者研究发现，营养支持缩短了21%住院时间，节省了22%住院费用。在加拿大，营养治疗已经上升为国家重大战略，被列为疾病的一线治疗。国外报告EN费用（18美元/d）远远低于PN（102美元/d）。,5,肿瘤营养疗法,肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。营养疗法是在营养支持（nutritionsupport）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。,石汉平.中国肿瘤临床.2014;41(18):1141-5,6,7,营养不良的三级诊断中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,营养诊断,8,营养不良的三级诊断及其干预流程图,9,营养不良的四维度分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,10,营养干预,11,目的CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。基本要求是满足90%液体目标需求、70%（70%90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。,12,营养干预的时机,13,路径,抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（含ONS及管饲）及PN，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。,14,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求35天时，应该选择上一阶梯。,TPN,PEN+PPN,TEN（口服及管饲）,饮食ONS,饮食营养教育,营养干预五阶梯疗法中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,15,限糖：控制能量供给高脂：生酮疗法缺失：蛋氨酸，胱氨酸等替换：同型半胱氨酸替换蛋氨酸，胍氨酸替换精氨酸等增补：活性代谢物（-KG等），维生素C，维生素B1，尼克酸等限炎：增加-3脂肪酸和植物性鞘脂等,代谢调节治疗,16,疗效评价,营养干预的临床效果出现较慢，建议以4周为一个疗程。营养疗法是一种整体治疗，所以疗效评价也应该是整体的，包括如下10个方面：1.摄食情况2.实验室（生物化学）检查3.能耗水平（代谢率）4.人体学测量5.人体成分分析6.体能评价7.心理评价8.生活质量评价9.病灶（体积及代谢活性）评价10.生存时间,17,不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为3类：快速反应参数：如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等，每周检测1-2次。中速反应参数：如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每4-12周复查一次。慢速反应参数：生存时间，每年评估一次。所有严重营养不良患者出院后均应该定期（至少每3个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。,18,403020100,5060708090100110120130140150,无肿瘤患者,肿瘤患者,患者数量（%）,REE（%）,热量,代谢率1.120.14（110%）n=295,KnoxLS,etal.AnnSurg.1983;197(2):152-62.,19,LieffersJR,etal.AmJClinNutr.2009;89(4):1173-9.,肝脏,骨骼肌,脂肪组织,距离死亡时间（天）,每百天组织重量变化率（%）,20,EdnE,etal.CancerRes.1984;44,17181724,21,SalehAD,etal.CellCycle.2013;12(12):1955-63.,肿瘤体积,肿瘤体积,22,葡萄糖,23,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,乳酸,乳酸,Cori循环,胞浆,线粒体,丙酮酸,乙酰辅酶A,ATP,三羧酸循环,有氧50-85%,50-15%,Warburg效应,DCAVit.B1,24,SutendraG,MichelakisED.Pyruvatedehydrogenasekinaseasanoveltherapeutictargetinoncology.FrontOncol.2013;3:38.,25,CancerChemotherPharmacol(2014)73:585594,thiamine(维生素B1)，DCA(二氯乙酸盐),高剂量维生素B1（75RDA）抑制肿瘤生长作用类似于二氯乙酸盐（DCA），但硫胺素的IC50显著小于DCA，更具有安全性,(neuroblastoma),(pancreatic),26,Crabtree效应,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,胞浆,线粒体,丙酮酸,乙酰辅酶A,ATP,三羧酸循环,有氧,甘油三酯脂肪酸,代谢综合征,恶性肿瘤,乳酸,恶性肿瘤,27,Villarreal-Garza,etal.ExpDiabetesRes.2012;2012:732027.,28,miR451andAMPKMutualAntagonisminGliomaCellMigrationandProliferation:AMathematicalModel.PLoSOne.2011;6(12):e28293,碳水化合物100%麦芽糊精，不易引起血糖波动，适用于糖尿病及肿瘤病人,29,Science.2015;350(6266):1391-6,大剂量维生素C抑制特定突变（高糖酵解，GLUT1高表达）的肿瘤生长,小鼠高剂量氧化型维生素C（DHA）腹腔注射4g/kg/d，显著抑制肿瘤生长,30,脂肪,31,PLoSONE2015;10(6):e0127407,32,治疗前经过2个月治疗后,ZuccoliG,etal.Metabolicmanagementofglioblastomamultiformeusingstandardtherapytogetherwitharestrictedketogenicdiet:CaseReport.NutrMetab.2010,22(7):33,33,ChandiCharanMandalCC,etal.BiochemBiophysResCommun.2010;402(4):602607,34,YangT,FangS,ZhangHX,XuLX,ZhangZQ,YuanKT,XueCL,YuHL,ZhangS,LiYF,ShiHP,ZhangY.N-3PUFAshaveantiproliferativeandapoptoticeffectsonhumancolorectalcancerstem-likecellsinvitro.JNutrBiochem.2013;24(5):744-53.,35,AttilioGiacosaA,etal.Fishoilandtreatmentofcancercachexia.GenesNutr.2008;3(1):2528.,36,脂肪乳剂可以更好地将亲脂性抗癌药带入肿瘤细胞内，增强其疗效，减轻其毒性。脂肪乳剂的解毒效果及其药物介质性可以由药物的分布常数（thepartitionconstants，logP，也即是药物的疏水性及亲脂性特征）来预测，药物的分布常数越大（即疏水性越强，亲脂性越强），脂肪乳剂的解毒效果越好。二者在一定程度上呈平行关系。中长链脂肪乳剂比长链更好。,RuanW,etal.Amixed(long-andmedium-chain)triglyceridelipidemulsionextractslocalanestheticfromhumanseruminvitromoreeffectivelythanalong-chainemulsion.Anesthesiology.2012;116(2):334-9FrenchD,etal.Partitionconstantandvolumeofdistributionaspredictorsofclinicalefficacyoflipidrescuefortoxicologicalemergencies.ClinToxicol(Phila).2011;49(9):801-9,减轻化疗毒副反应,37,IntravenouslipidemulsionforintentionalChloroquinepoisoning（氯喹中毒）.HaesendonckR,etal.ClinToxicol(Phila).2012;50(3):223.Clinicalexperiencewithintravenouslipidemulsionfordrug-inducedcardiovascularcollapse（药物中毒导致的心血管虚脱).GeibAJ,etal.JMedToxicol.2012;8(1):10-4.Fattyacidsantagonizebupivacaine-inducedI(Na)blockade（拮抗布比卡因诱导的阻滞）MottramAR,etal.ClinToxicol(Phila).2011;49(8):729-33.Intravenouslipidemulsiontreatmentforpropranololtoxicity:anotherpieceinthelipidsinkjigsawfits（普萘洛尔中毒）SamuelsTL,etal.ClinToxicol(Phila).2011;49(8):769.Theuseofintravenouslipidemulsionasanantidoteinveterinarytoxicology（动物中毒）FernandezAL,etal.JVetEmergCritCare(SanAntonio).2011;21(4):309-20.UseofintravenouslipidemulsiontotreativermectintoxicosisinaBorderCollie(边境牧羊犬伊维菌素中毒).ClarkeDL,etal.JAmVetMedAssoc.2011;239(10):1328-33.Useofintravenouslipid20%emulsionforthetreatmentofavoluntaryintoxicationofflecainidewithrefractoryshock（抗心律失常药氟卡尼中毒性休克）MoussotPE,etal.ClinToxicol(Phila).2011;49(6):514.Severepropranololandethanoloverdosewithwidecomplextachycardiatreatedwithintravenouslipidemulsion:acasereport（酒精中毒）Jovic-StosicJ,etal.ClinToxicol(Phila).2011;49(5):426-30.Successfulreversaloflifethreateningcardiaceffectfollowingdosulepinoverdoseusingintravenouslipidemulsion（抗抑郁药度硫平中毒）BoegevigS,etal.ClinToxicol(Phila).2011;49(4):337-9.,38,HuffmanDM,etal.CancerPrevRes(Phila).2013;6(3):177-87.,肿瘤病灶数量,肿瘤生存时间,整体雌性雄性,39,最新版（2009年）ESPEN指南：肿瘤病人的氨基酸需要量推荐范围最少为1g/kg/d到目标需要量的1.2-2g/kg/d之间。BozzettiF等认为，肿瘤恶病质病人蛋白质的总摄入量（静脉+口服）应该达到1.8-2g/kg/d，BCAA应该达到0.6g/kg/d，EAA应该增加到1.2g/kg/d。严重营养不良肿瘤病人的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到2g/kg/d；轻中度营养不良肿瘤病人的长期营养补充治疗阶段，蛋白质给予量应该达到1.5g/kg/d（1.25-1.7g/kg/d）。日常饮食不足时，应该口服营养补充，口服营养补充仍然不足时，应该由静脉补充。,BozzettiF,BozzettiV.Istheintravenoussupplementationofaminoacidtocancerpatientsadequate?Acriticalappraisalofliterature.ClinNutr.2013;32(1):142-6.,蛋白质,40,The15%CHOdietreducestheincidenceoftumorsinaspontaneousmousemodelofbreastcancer.,41,WP，wheyprotein，乳清蛋白；WPH，wheyproteinhydrolyzate，乳清蛋白水解物AOM，azoxymethane，氧化偶氮甲烷；DSS，dextransodiumsulfate，硫酸葡聚糖钠,结论：与乳清蛋白相比，乳清蛋白水解物具有更强的肿瘤预防与抑制作用,AttaallahW,etal.PatholOncolRes.2012;18(4):817-22.,42,HutsonSM,