临床常见疾病护理常规

第一章 患者住院护理常规第一节 一般患者入院护理常规1、病区接患者入院通知后，及时准备床单元及用物，做好新患者入院准备。 2、热情迎接新患者。核对患者手腕标识带或核对病历首页，引导新患者到准备好的病床。3、办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中。准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。5、进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写护理记录等。 6、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交家属带回。 7、按医嘱落实患者正确的饮食指导。8、及时正确执行医嘱，完成各项治疗,观察用药后的反应。 9、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理：包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通， 了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。 10、发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。第二节 急症患者入院护理常规1、病区接急症患者入院通知后,立即准备床单元及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。2、医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等。了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。3、根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁。遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。 4、尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征明确主要的护理问题立即采取有效的护理措施，并按要求书写护理记录等。 5、办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。6、给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。7、患者病情稳定后，给患者入院卫生处置，如修剪指甲、 剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。8、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。 9、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。10、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包活按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师。与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题。及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理。减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。 11、每日发放患者住院费用清单。 12、可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。第三节 出院患者护理常规1、办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续， 注销各种治疗护理卡。2、注销各种治疗卡，将填写好的出院通知单、出院带药单送到住院收费处结算。3、按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。 4、出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。 5、协助患者整理物品，收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，必要时护送患者出院。6、按要求进行床单元终末处理和消毒。7、对于病情不允许出院或家属自动要求出院的患者，应予以耐心解释、劝阻和说服、如果说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。对于病情许可且医嘱可以出院而不愿的患者，应进行说服，如说服无效，应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院。第二章 分级护理常规第二章 分级护理常规第一节 特级护理常规一、特级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者。4、严重创伤或大面积烧伤的患者。5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二、对特级护理患者的护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱，准确测量出入量。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。 第二节 一级护理常规一、一级护理的确定具备以上情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二、对一级护理患者的护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正常实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。第三节 二级护理常规一、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者。2、生活部分自理的患者。二、对二级护理患者的护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。第四节 三级护理常规一、三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。一、对三级护理患者的护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正常实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 第三章 急救护理常规第一节 心脏骤停的急救护理常规一、抢救的护理常规【护理评估】1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确定患者意识丧失，立即呼叫，寻求他人帮助。2、判断呼吸 看:患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断实际不超过10秒，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒，如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】1一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏（CPR）。2紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）开放气道，清楚呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颏骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者鼻子的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为1012次/分钟，每次吹气量为7001000ml。应用简易呼吸器法：将简易呼吸连接氧气，氧流量810L/min,一手以“Ec”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400600ml,频率1012次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位双臂位于患者胸骨胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者下陷，成人为45cm；513岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征:能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa(mmHg)以上；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣扎；可以排尿；心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。3迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解水和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4进行心电监护，如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康指导】1安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者治疗。2与家属沟通，获得理解和支持。二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规【护理评估】1严密监测生命体征、意识状态等变化。2评估患者的皮肤是否完好。3准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。4评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1进行连续心电监护，每1530分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管护理常规护理。4高热者按高热护理操作。5保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。7做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。 【健康指导】1安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2与家属沟通，取得家属理解与配合。第二节 急性左心衰护理常规 【护理评估】 1、评估患者的神志、血压、了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。 3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评估微循环注及水电解质平衡情况。 【护理措施】 按内科及心血疾病一般护理常规 1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2、高流量面罩吸氧，流量为56L/min、浓度为4145%，用2030%酒精作湿化吸氧。必要时，间接或连接面罩下加压给氧或正压呼吸。3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤粘膜的完整性。6、准确记录24小时的出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。7、做好患者安全护理，防止坠床。8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】1、保持乐观、开朗，避免心理压力。2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。4、早期预防和控制基础疾病。第三节 过敏性休克护理常规【护理评估】1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2、评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理措施】按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2、就地抢救，将患者平卧。3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.51mg,小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔2030分钟再皮下或静脉注射0.5mg。4、建立静脉输液通路。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼克刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸：喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予以地塞米松510mg静脉注射；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量，并记录。【健康指导】1、避免接触过敏源。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。第四节 急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤粘膜颜色、温度及有无腐蚀征象。3、观察呼吸的频率、深浅度，评估呼出的气体是否有特殊异味。4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。1、立即终止接触毒物。2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入，休息，保暖。（2）毒物经皮肤和粘膜吸入者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。如毒物溅入眼内，应立即用清水彻底清洗。（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。4、建立静脉通道，给予对症补液以促进已吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入量，并做好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】1、做好患者思想工作，解除顾虑。2、告知患者恢复期注意事项。3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。第五节 中暑抢救护理常规【护理评估】1、询问患者发病时所处环境，有无遮挡、通风、降温设施，是否高温作业等。2、评估患者的生命体征、神志、有无晕厥、高温、抽搐、昏迷，评估中暑类型。3、评估有无水、电解质失衡、有无脱水。【护理措施】按内科疾病及急诊抢救患者护理常规1、立即置于患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜2035），取平卧位休息。2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3、给予物理降温，头部置于冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并纪录。如果肛温将至38，暂停降温。并维持体温不回升：如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规，昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。2、交代高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。3、告知患者先兆中暑的自救知识。第六节 一氧化碳中毒抢救护理常规【护理评估】1、评估发生一氧化碳（C O）中毒的环境和时间。 2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。 3、评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。 【护理措施】1、将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。 2、将患者平卧，解松衣服。 3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物；呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管。人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为 6 8/L min，有条件者行高压氧治疗。5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6、做好口腔、皮肤等基础护理。7、高热患者按高热护理常规。8、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、做好定时对煤气管道的安全检查。2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3、进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。第七节 电击伤抢救护理常规【护理评估】 1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变、肌肉抽搐、血压下降、神志的改变。【护理措施】1、迅速切断电源。2、电击伤轻者，卧床休息观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅。 （1）心搏骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。（2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。4、迅速建立静脉通道遵医嘱给药。5、吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温 ，准确记录出入液量。7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染。注射破伤风抗毒素。【健康指导】1、宣传安全用电知识。2、交待患者及家属遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。第八节 急性酒精中毒护理常规【护理评估】1、了解中毒者饮入酒精的时间、量级浓度。2、评估患者的呼吸及意识状态。3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。【护理措施】1、对中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃粘膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。5、做好安全护理，躁动着防坠床和颅脑损伤。6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。7、纠正休量保持克，防止脑水肿、低血糖发生。【健康指导】1、给与心理疏导。2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。窗体顶端第九节 洗胃的护理常规 【护理评估】1、评估患者的生命体征、意识状态及瞳孔变化。2、评估患者中毒情况（毒性性质、量、中毒的时间及途径等），是否已采取措施（催吐），有无义齿，口鼻腔黏膜情况及口中异味等。3、评估患者对洗胃的心理状态及合作程度。【操作步骤】1、向患者或家属解释洗胃的目的 、洗胃过程中的不适及配合要点，解除顾虑，争取患者配合。2、帮助患者取合适的体位。3、根据毒物的种类选用合适的洗胃液。4、置胃管并确认胃管位置正确。5、按洗胃机洗胃操作流程完成洗胃。6、密切观察洗胃过程中患者神志、呼吸的变化，发现异常及时处理。7、遵医嘱留取标本，必要时保留胃管。8、帮助患者清洁面部，更换污染衣服，整理用物。9、记录洗胃过程中进入量与洗出量。【健康指导】鼓励患者饮水，促使毒物排泄。第十节 咯血护理常规【护理评估】1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血诱因。2、仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3、评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5、观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。【护理措施】1、患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。3、大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温凉的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。 4、及时发现再咯血和窒息先兆，及时通知医生，作好抢救准备。 5、大咯血护理 护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑，恐惧心理发现患者突然大咯血，如现场无额任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下瓮声倾斜体位，轻拍背部，或抬起下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。6、咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。第十一节 持续心电监护常规【护理评估】1评估患者心率、心律、有无心悸、有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情况，对心电监护的认识，有无紧张、焦焦虑。2了解患者的心电图情况。3评估心电监护仪是否完好。【护理措施】1向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。2确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。3安放电极片，连接心电监护仪。4根据心电监护所采集的患者参数，合理设置报警值。5观察心电监护的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命的心律失常应立即报告医师，及时处理。6结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛等，了解病情变化特点。7监护过程中，注意检查电极片是否松动、移位、脱落等，以免影响监护参数。【健康指导】向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心理紧张。内科疾病护理常规 一、内科疾病一般护理常规1、应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好记录。2、保持病室整洁、安静、安全、舒适。病室每日开窗通风。保持室温在1825，相对湿度5060%。保持床整洁和干燥，3、遵医嘱给予分级护理。4、遵医嘱给予饮食指导,并给予饮食指导，给危重患者喂食或鼻，做好危重患者口腔护理，2次/日。5、保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息，做好安全指导。6、准确执行医嘱，观察药物治疗效果及副作用。指导患者正硧服药、观察药物疗效及副作用。7、做好晨晚间护理，保持床单元整洁和干燥，及时修剪指（趾）甲、剃胡须、更换病员服，满足患者生活需要。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷患者做好皮肤护理，防止压疮发生。给予禁食、高热、昏迷患者口腔护理。8、密切观察患者的生命体征与临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。注意观察分泌物、排泄物、呕吐物的性状、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。9、做好留置管道的护理，保持管道通畅。10、保持急救物品及药品完好。第四章 呼吸内科疾病一般护理常规1、保持病室清洁安静，空气新鲜，温湿度适宜。2、根据病情适当休息，呼吸困难者取半卧位，高热期绝对卧床休息。3、掌握给氧方法和氧流量，合理给氧。4、备好各种抢救物品和药品，配合抢救，观察药物疗效和副作用。5、慎用镇静剂，禁用吗啡，防止呼吸抑制。6、及时留取各种标本送检。7、饮食：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的普通饮食，高热与昏迷病人给予流质或半流质饮食。8、同一致病菌感染的病人集中一室，金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌等感染性疾病，应进行呼吸道隔离，其痰液应消毒处理后再倒掉。9、做好卫生宣教，指导病人戒烟，预防感冒，减少探视。【健康指导】1、促进有效排痰。2、合理功能锻炼。3、预防感染。4、合理饮食。第一节 咳嗽咳痰护理常规【护理评估】1、评估咳嗽的发生时间，诱因，性质，节律，与体位的关系，伴随症状，睡眠等。 2、评估咳嗽的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。 3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。【护理措施】1、环境 提供整洁、舒适的环境，维持适宜的温度（1820）与湿度（50%60%），减少不良刺激。 2 、休息与体位 保持舒适体位，咳嗽剧烈时应取半卧位，咳痰多的患者应取侧半卧位或经常交换体位，使痰易于咳出。避免诱因，注意保暖。 3 、饮食 对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，嘱患者多饮水，如无心、肺、肾功能受限，每日饮水一般在1500ml以上，保持呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。4、有效排痰 及时清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵塞而突发窒息。深呼吸和有效咳嗽：指导病人掌握有效咳嗽德正确方法。病人尽可能采取坐位，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。湿化和雾化：湿化气道、稀释痰液，适于痰液黏稠和排痰困难者。有效拍背：病人座位或侧卧位，操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击515分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。操作中观察病人的反应，操作后指导病人漱口。6、用药护理 观察止咳、祛痰药物的反应和副作用。对痰多、年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药；服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水。胃溃疡患者慎用祛痰药。防止病菌传播 嘱患者咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在痰杯或纸上弃去。第二节 肺炎护理常规【护理评估】1定时测血压、体温、脉搏和呼吸。2观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。3观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。4注意痰液的色、质、量变化。5密切观察各种药物作用和副作用。 【护理措施】1根据病情和医嘱，合理氧疗。2保证静脉输液通畅、无外溢，必要时置中心静脉导管压了解血容量。3按医嘱送痰培养，血培养。4高热护理见高热护理常规。 5胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。 6给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者可给清淡易消化。7注意保暖，尽可能卧床休息。【健康指导】1锻炼身体，增强机体抵抗力。2季节交换时避免受凉。3避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。4尽早防治上呼吸道感染。第三节 支气管哮喘护理常规【护理评估】1生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。2药物(尤其是糖皮质激素)的作用和副作用。3哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。【护理措施】 1为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。 2协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。 3呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。 4按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。5哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。 6哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。 【健康教育】1居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。2忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。3避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。4避免精神紧张和剧烈运动。5注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。6寻找过敏原，避免接触过敏原。7戒烟。8指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。第四节 自发性气胸护理常规【护理评估】1询问患者既往有无类似病史，了解发病诱因。2密切观察患者呼吸频率、节律、深度，呼吸困难的程度，注意心率、血压、面色、胸痛情况。3根据病情作好胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的准备。4胸腔闭式引流术后，评估创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况，观察呼吸困难改善的情况。【护理措施】按内科及呼吸系统疾病一般护理常规1嘱患者减少活动，卧床休息，取半坐卧位，以减轻呼吸困难。2给予高蛋白、高热量、低脂肪、丰富维生素、适量粗纤维及易消化的饮食。3改善呼吸困难，给予吸氧，氧流量为34L/min。4减轻胸痛。嘱病人尽量避免用力咳嗽及进行过度的体力活动（包括大声谈笑及唱歌），必要时给止咳药；胸痛剧烈时，遵医嘱给予止痛剂。保持大便通畅，避免用力屏气及用力排便，必要时可用缓泻剂或从肛门注入液状石蜡2030ml。5胸腔闭式引流者按胸腔闭式引流护理常规。密切观察水封瓶引流是否通畅，水封瓶放置位置是否适当，防止引流液返流。6密切观察生命体征的变化，预防张力性气胸的发生。注意并发症，如休克、胸膜炎、血气胸、液气胸、皮下气肿、纵膈气肿或气管胸膜瘘等。【健康教育】1嘱咐患者气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气，不要进行剧烈运动，如打球、跑步等。保持心情愉快，注意劳逸结合，多休息。2保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效措施。3避免诱发气胸的因素，如拾提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘，指导戒烟。4一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，可能为气胸复发，应及时就诊。第五节 慢性阻塞性肺气肿护理常规【护理评估】1询问患者发病前有无明显的诱因，有无吸烟史、家族类似病例。2评估患者的生命体征、意识状况、皮肤和黏膜情况，判断呼吸型态和脱水程度。3评估咳嗽、咳痰、气促的程度，观察痰的量及性质。4评估患者的心理状态，有无紧张、焦虑、烦躁不安等。5评估低氧血症/高碳酸血症的症状和体症：烦躁、出汗、头痛、嗜睡、意识障碍、紫绀和呼吸急促，注意血压的变化。【护理措施】1选择舒适体位，取端坐位或半坐卧位，有利于呼吸。急性期卧床休息，恢复期适当活动，以能耐受为度。2进食高热量、高蛋白、丰富维生素且易消化无刺激的流质、半流质及软食，少量多餐。少吃产气食品，以免气影响膈肌运动。伴有心功能不全者，给低盐饮食。3改善呼吸。重度缺氧合并二氧化碳留者，采用持续低流量吸氧（12L/分钟），避免过量给氧。遵医嘱给予无创正压（BIPAP）呼吸机辅助呼吸，其护理按BIPAP呼吸护理常规。指导腹式及缩唇式呼吸训练。腹式呼吸：患者取仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，经口缓慢吸气，使腹部身高顶住手，然后收缩腹部肌肉，缓慢呼气。腹式呼吸78次/分钟，每次1020分钟，每日23次；吸气：呼气时间比是1:2或1:3。缩唇式呼吸：患者用鼻吸气，呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼吸。指导患者有效咳嗽和排痰。即患者的身体前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，在最后1次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时收腹部肌肉。4指导患者给予抗生素，有效控制呼吸道感染。痰多粘者可用抗生素和酶制剂超声雾化，氧气雾化等方法进行气道湿化，增加药效和稀释痰液。5密切观察病情变化及不良反应，发现异常立即报告医生。6给予患者心理支持，减压心理压力，消除负性情绪。【健康教育】1指导病人和家属了解、熟悉疾病及其他治疗知识，正确对待疾病，坚持康复治疗。在人能力范围内，鼓励病人自我护理。2避免吸烟和粉尘、刺激性气体的吸入；注意保暖，改变不良的生活方式，有条件者改善生活环境。3严重低氧血者坚持长期家庭氧疗。指导合理吸氧，每天吸氧1015小时，氧流量12L/min，注意用氧安全知识。4提供合理的饮食，改善病人的营养状况，提高机体抵抗力，补充足够的水分。指导制定锻炼计划，选择空气清晰、安全的环境，进行步行、慢跑、气功、体操等体育锻炼。持之以恒地进行有效的腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸肌运动锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。5遵医嘱合意用药，避免滥用药物。如呼吸困难、咳嗽、咳痰、发热等症状明显，应及时就诊。6嘱咐患者注意防寒保暖，戒烟酒，积极预防上呼吸道感染。第六节 呼吸衰竭护理常规【护理评估】1评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。2评估患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。3评估有无咳嗽以及能否有效咳出痰液，并记录痰量、性状和颜色的改变。4观察缺氧的体征如:呼吸困难、心动过速、呼吸急促、坐立不安和紫绀，注意缺氧是否加重。5评估意识水平和神经精神症状，如出现血压下降、呕吐咖啡样液体、出现肺性脑病先兆症状等，因及时通知医生。6评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。7观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。【护理措施】1体位：半坐卧位、侧卧位（头偏向一侧）。2给氧：型呼衰（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压降低或正常），可予较高浓度（35%）吸氧：型呼衰（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg）可予低浓度（35%）持续吸氧。3呼吸困难处理：排痰：指导咳嗽，翻身拍背，雾化排痰，必要时负压吸痰；缓解支气管痉挛，应用茶碱类；呼吸兴奋剂的应用；人工气道的建立：气管插管、气切。4保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。危重患者每2-3小时翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道的患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。神志清醒者，可行雾化吸入，2-3次/日，每次10-20分钟。5病情观察：意识、血氧饱和度、血气分析、BP、呼吸频率、节律、呼吸困难的程度，口唇、肢端颜色、出入量情况。6饮食：高蛋白、易消化、低碳水化合物的饮食，水肿者低盐饮食。7药物观察：使用呼吸兴奋剂，应保持呼吸通畅，速度不宜太快。副作用有：BP升高、心悸、心律失常，震颤、烦躁、出汗。型呼衰病人禁用吗啡慎用镇静剂如安定。8加强口腔卫生清洁，做好皮肤护理，防止褥疮发生。9给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】1向病人及家属讲解疾病的发病机制、发作转归。语言通俗易懂。使病人理解康复保健的意义与目的。2指导病人制定合理的活动和休息计划，鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效排痰、咳痰技术，提高病人的自我护理能力。3遵医嘱正确用药，熟悉药物的方法、剂量和注意事项等。指导并教会低氧血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗的方法以及注意事项。4增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。鼓励病人进行耐寒锻炼和呼吸功能的锻炼，如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力。指导病人安排膳食，加强营养，达到改善体质的目的。避免吸入刺激性物体，劝告吸烟病人戒烟。避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触，减少感染的机会。5若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重等变化，应尽早就医。第七节肺结核护理常规【护理评估】1询问患者既往是否有结核病史，评估药物疗效和不良反应。2评估体温、脉搏、呼吸等变化，有无高热、咳嗽加剧等结核播散现象，有无咯血及窒息先兆，以便及时抢救。3评估营养状况，有无体重减轻及其程度。4评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1根据病情适当卧床休息。轻症及恢复期患者，可不限制活动；乏力者宜减少活动，适当卧床休息；高热及咯血者应绝对卧床休息。2给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食。每天热量宜在3000Kcal以上，宜选择鸡、鸡蛋、鱼、鸭、肉、虾、甲鱼、黄鳝、牛奶、豆类及豆制品、水果、新鲜蔬菜等，注意色香味，刺激食欲，增强抵抗力，促进病灶愈合。3严密观察病情变化，及时做好对症护理。低热，多在午后出现，应嘱患者注意休息。监测体温变化，如出现高热按高热护理常规护理。盗汗，多在夜间出现，应及时擦干汗液和更衣，注意保暖。高热、咳嗽加剧，宜有结核散播现象，应预防咯血、窒息，及时做好抢救准备。4严格遵医嘱规律服药，坚持疗程，已达到彻底治愈的目的。交代用药的注意事项：抗结核药需清晨顿服，服药后有胃肠道的反应，服用30分钟后进食，并需定期复查肝功能：服利福平（RFP）后唾液、汗液、小便可呈橘红色，属于正常现象；服吡嗪酰胺（PZA）后血清尿酸增高，可能发生痛风和关节炎，应定期复查肝功能；服抗结核药后，偶有过敏反应，如皮肤瘙痒，荨麻疹等，应及时向医护人员反应。5给予心理疏导和支持，树立战胜疾病的信心和耐心。6严格实施消毒的隔离措施餐具使用后需煮沸消毒后再擦洗，剩余饭菜煮沸后弃去.用具、便器、痰具后消毒。痰液入纸盒或纸袋，焚烧处理。病室、被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光暴晒。【健康指导】1注意公共卫生，避免疾病传播。不随地吐痰，到公共场所需戴口罩，咳嗽、打喷嚏应轻捂口鼻。2尽可能与家人分床、分食。3强调遵医嘱规范治疗重要性，提高患者治疗依从性。4嘱咐患者定期复查，做好病情随访，以便及时调整治疗方案。第八节 胸腔穿刺术护理常规【护理评估】1评估患者生命体征，了解患者有无气胸等。2评估患者是否有疼痛以及疼痛的原因、部位、性质、程度等。3评估患者对该穿刺术的了解程度，是否紧张。4评估患者对穿刺的耐受力，避免空腹穿刺。【护理配合措施】1操作前向患者解释胸腔穿刺术的目的、穿刺成语及注意事项，重点交待在穿刺过程中患者不得变换体位，同时应避免深呼吸及咳嗽，防止针头移位而刺破肺泡，取得患者的配合。2术前半小时，遵医嘱给予安定10mg或可待因0.03g以镇静止痛。3协助患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者取半卧位或卧位，前臂上举抱于枕部。4协助医师行穿刺术。5刺过程中观察病情变化，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应。若出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象时，立即停止操作，让患者休息并按医嘱处理（皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml）。6操作完毕，嘱患者静卧休息。【健康指导】1保持足够的休息与睡眠。2指导患者进行肺功能训练，如深呼吸。3交待患者在穿刺过程中如有任何不适，及时报告医护人员。第九节 体位引流护理常规【护理评估】1评估患者生命体征，了解有无呼吸困难。2评估患者咳痰的性质、量，是否痰中带血等。3评估痰液或脓液在肺的积聚部位，确定引流体位。4评估患者对体位引流的了解程度和心理状态。【操作步骤】1操作前向患者讲解体位引流的目的、程度和注意事项，以取得患者的配合。重点交待患者一旦摆定体位，需维持该姿势5分钟以上。如维持该姿势困难或出现发绀、呼吸困难等，应立即停止治疗。2根据病变部位，帮助患者取适当卧位，以利引流。若病变在肺下叶或中叶者，取头低足高且面向健侧卧位。病变位于上叶，则取半坐卧位。3体位引流宜在饭前一小时进行，每次15-20分钟。年老体弱者应慎用。4在体位引流过程中，鼓励患者做深呼吸运动，指导患者有效咳嗽、排痰。5痰液粘稠时，可给予雾化吸入，以便稀释痰液易于咳出。6体位引流时观察患者神志、呼吸的变化。如患者感觉不适，应立即停止。7体位引流后，观察患者咳嗽、咳痰、咯血等症状。注意痰的颜色、性质、气味、量和静置后分层情况，如遇痰中带血应及时报告医师；如大咯血时，应立即紧急处理，以免引起窒息。【健康指导】1体位引流前，交待