社区健康管理与慢性病5

社区健康管理与慢性病防治,上海交通大学鲍勇教授 博士生导师,第十一章 社区健康管理与社区慢性病防治第一部分社区健康管理概念发展趋势国际国内发展建议：网络模式、运作、人才培养第二部分社区慢性病防治概念规划案例,第一部分社区健康管理一、社区健康管理概念,是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。,二、社区健康管理的发展趋势,（一）国际发展趋势1萌芽期1978年，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（PHC 简称阿拉木图会议）。,2形成期1994年西太区会员国批准了题为“健康新地平线”的政策框架。“健康新地平线”提出有关卫生政策的长远观点，旨在为制定和计划21世纪的未来政策方向起推动作用。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。准备生命 、保护中青年的生命 、提高老年人的生活质量 。,3发展期21世纪人人健康战略的总目标和具体指标。（1）总目标1）提高全体人民的期望寿命和生活质量；2)改善国家间和国家内部的健康公平；3)建立和完善使人人享有可持续发展的卫生保健体制与服务。（2）两项政策性目标来实现总目标1）使健康成为人类发展的核心；2）发展可持续的卫生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发展。,（二）国内发展,1萌芽期1997年，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定作出了决定，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。这是中国社区健康管理的开始。,2形成期国家劳动和社会保障部在2005年10月正式推出“健康管理师”这一新的职业，说明我国政府已经意识到健康管理的重要性和必要性。,3发展期胡锦涛总书记在十七大报告中关于卫生工作的重要指示，标志着卫生事业发展的春天已经到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革和发展，把人人享有基本医疗卫生服务作为历史使命，使之服务于社会主义和谐社会建设的伟大目标。最近国家卫生部提出实施“健康中国2020”战略。,健康护小康，小康看健康,三步走战略（陈竺部长） 2010年，建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度，进入实施全民基本卫生保健国家行列2015年，进入发展中国家前列地位2020年，保持发展中国家前列地位，东部地区和中西部地区部分城乡接近或达到中等发达国家水平,三、社区健康管理的重大意义,1发展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。,医疗保障体系,公共卫生服务体系,医疗服务体系,药品供应保障体系,医疗管理机制,运营机制,筹资投入,监管机制,人力资源,定价机制,信息技术,立法保障,公立医院管理制度,基本药物制度,健康管理,2健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮”的直接原因和最大需求。只有实施战略前移（从疾病发生的“上游”入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。,3 增强企业核心竞争力企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。美国的企业健康管理经验表明：健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即90和10。具体地说就是90的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10。企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。 企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。,4发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要WHO 认为所有就诊病人中，只有10左右的患者需要专科医生诊治，而人群中8090以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。,出现疾病症状的危险人群,只有危险因素但 没有生病的人群,没有已知危险因子的人群,疾病管理,生活方式管理,健康管理,人群健康管理,发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要2006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%气候因素+60%生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。,四、社区健康管理可持续发展的战略,（一）领导重视，社会关注，形成国家和人民共同发展社区健康管理的景愿。在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深化卫生改革与发展、完善国民健康政策，提高全民健康水平，指明了目标和方向。要求我们应当始终坚持卫生工作为人民健康服务的方针，把追求人人享有健康作为矢志不渝的奋斗目标。,（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续发展社区健康管理事业。,1基本卫生健康保健模式。日前，作者提出了基本卫生健康保健模式“54321”模式。该模式的构架是：5定即定首诊医疗机构、医疗保险费用（健康保险）、医疗服务数量和质量费用、公共卫生服务数量和质量费用、服务人群；4付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；3督即政府、居民、社会（第三方）进行监督；2转即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊；1考即1年1次考核。,2探索特色社区健康管理模式。,（1）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和综合性医院保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。,医院,社区卫生服务机构,（2）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和健康体检中心保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。,体检中心,CHS机构,（3）综合性社区健康管理模式社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心、保险机构和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。健康保险对健康管理的意义健康保险能整合健康管理的资源可以作为健康管理的战略性市场渠道促进健康管理评价的发展加强健康管理的认同,（三）社区健康管理基本内容,社区健康档案建立、使用、管理,2社区健康状况评估预测健康管理评估专家组根据以上信息可以准确有效地评估出社区居民目前的健康状况及在未来5-10年内相关患慢性病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，并确定个人处于“健康”、“亚健康”、“高风险”以及“患病”的状态。,3社区健康管理保护第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助社区居民建立合理而健康的生活方式。第二是跟踪与干预服务，对于参加“跟踪与干预服务”的社区个人，要提供健康状况跟踪与干预服务。通过短信、电话、互联网以及邮件来跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进行重复评估，给个人提供最新的改善结果。,4社区健康管理可持续发展通过以上全面系统的健康管理服务，帮助社区居民改善其不健康生活方式，降低危险因素，从而有效地预防疾病并改善自己的健康。同时进行有效反馈，将健康保护做到最好，全面提升社区居民健康水平。,（四）社区健康管理的人力资源培养,1社区健康管理人力资源的培训原则社区健康管理人力资源的培训原则应该是：（1）按照卫生部的培养资质要求；（2）没有就业的后顾之忧；（3）应该和当前的社区卫生服务工作联合在一起。,2社区健康管理人力资源培训来源首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫生服务工作人员，包括全科医生和社区护士；另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第三对在健康体检中心的工作人员可以培训。3社区健康管理人力资源培训的政策支持首先领导要支持，如果在社区卫生服务机构开展培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人力资源培训的行业化管理。,五、发展设想,社区卫生服务,33,形成一个理念,健康使生活更美好（better health; better life）,社区卫生服务,34,围绕一批组织,中国社区健康联盟中华医学会健康管理学分会健康管理试验基地委员会中美社区健康管理研究发展中心,社区卫生服务,35,社区卫生服务,36,构建一个平台,+,社区卫生服务中心,中华医学会健康管理分会社区健康管理实验基地,社区健康管理平台,社区卫生服务,37,陈竺部长在健康管理大会上,社区卫生服务,38,社区卫生服务,39,交通大学医学院黄刚院长在中国社区健康联盟,社区卫生服务,41,社区卫生服务,42,形式：中心、其他结构申请：通过一定的渠道，学会、直接要求审批：中华健康管理学分会社区健康管理基地建设委员会内容：现有和发展评价：第三方评估发展：整合力量,链接一个网站,中国社区健康联盟网站WWW.CCHMA.ORG.CN我的微博：新浪网 上海鲍勇,社区卫生服务,48,创新一个健康管理模式（宏观模式）暨16字方针,生活社区健康管理 4CH84C:健康管理四个循环8:8个板块（生活行为、体重、压力、睡眠、膳食、运动、安全、和谐）4H：4个家园（老人、妇女、儿童和慢性病）,社区卫生服务,49,老年和慢性病健康关爱家园,由健康管理队伍，结合居民的健康体检，直接获取居民的健康信息，并建立健康档案。利用健康危险因素风险评估等信息软件系统，为居民进行健康危险因素评估。开展健康咨询、知己健康管理、健康教育、心理咨询、简单健康体检等服务，同时融入中医药适宜技术，对患者进行定期随访、干预管理。患者根据自身的危险因素，以及“家园”获传授的相关知识和制定的管理方案，由家属监督慢性病患者进行居家的自我管理。,妇女健康关爱家园,各种不同主题的专家专病讲座、咨询；尤其是为孕产妇、更年期妇女、老年妇女不同时期的饮食咨询与指导；针对各种不同亚健康人群和疾病人群的健康讲座；适合于不同年龄、不同主题的沙龙互动，提供心理咨询。妇女健康体检，做到早发现、早诊断、早治疗。早孕建册做好孕产妇的信息化管理；乳腺科特殊门诊、咨询、指导；计划生育小手术及术后保健指导、咨询。,儿童健康关爱家园,1、新生儿访视 医务人员到家中进行访视。观察新生儿一般情况，面色、皮肤颜色、呼吸、精神与反应，家居环境等。2、新生儿满月、婴幼儿和学龄前儿童健康管理。3、体格检查：头颈部、眼、耳、口腔、胸、腹部、生殖器、四肢、步态、发育评估等。辅助检查：根据询问情况、体格评价和全身系统检查结果，确定做相应的辅助检查项目。（1）血红蛋白检测：68月龄、18月龄、30月龄、3岁、4岁、5岁、6岁时必须分别 进行1次血红蛋白检测，筛查贫血情况。（2）必要时检查：血钙、磷、骨碱性磷酸酶、乙肝表面抗原、肝功能、B超等检查。5、健康评估与处理：健康状况评估包括：体格生长、神经心理发育、营养状况、疾病、畸形、其他异常。6、保健指导,8个模块,一、体格检测 配置设备：生命体征仪、电脑体检机功能：成人及儿童： 体温、血压、心率、身高、体重的测量二、肥胖监测 配置设备：身体成份分析仪功能：成人及儿童： 体脂肪量、肥胖状况综合评估三、骨质测试 配置设备：超声骨密度测量仪功能：成人或儿童： 骨质疏松、骨骼发育的检测和筛查四、视力筛查 配置设备：电子视力测量仪功能：成人及儿童： 视力、视疲劳、夜盲症的检测和筛查五、听力筛查 配置设备：声阻抗功能：成人及儿童： 中耳炎、耳膜穿孔、耳道阻塞的检测和筛查六、肺功能测试 配置设备：肺功能计功能：成人或儿童： 肺活量、最大通气量的检测和筛查七、心理、行为发展评估 配置设备：智力测试仪、口腔健康亲子互动测试系统、营养膳食评估系统功能：成人或儿童： 认知水平、逻辑思维、网络成瘾的筛查、身高预测、口腔保健及健康膳食评估八、中医健康测试 配置设备：居民体质辨识软件功能：成人和儿童： 体质辨识、体质养生、未病管理九、,功能社区4C8M健康管理模式,4C：和微观社区健康管理一样4个环节。8M：膳食干预、运动干预、体重控制、视力和听力筛查、心理行为评估、中医体质辨识、量子生命检测仪、远程医疗。,糖尿病远程管理服务通过网络管理平台，患者可根据医生制定的个性化管理方案在家里进行自我监测，把糖尿病人的就医、服药、饮食控制、生活方式等慢性病管理内容从医院推向家中。,2018/2/14,65,Health Community 健康社区,四级健康服务网络,居委会,居委会,居委会,居委会,社区卫生中心,社区卫生服务站,社区卫生服务站,社区卫生服务站,2018/2/14,66,Health Community 健康社区,自我监测设备,社区居民,身份证、社保卡等,健康家园,读取居民身份信息,医护人员,数据共享,膳食干预,运动干预,体重控制,生活方式,睡眠干预,安全管理,压力管理,家庭和谐管理,居民健康档案,医院原有信息管理系统,居民健康档案查询健康家园综合管理平台医务人员工作绩效考核,居民自助查询,健康服务流程,2018/2/14,67,Health Community 健康社区,多样化的健康服务方案,完善健康管理基础项目,饮食平衡运动控制体重定期做健康体检心理平衡,HEALTHENRICHMENTCENTRE,饮食平衡,“吃各种各样种类的营养食物”,HEALTHENRICHMENTCENTRE,运动,“每天花至少二十分钟”每日生活中的小锻炼包括：走楼梯而不是乘搭电梯休息或午餐期间散步在电视广告期间做简单的舒展锻炼做家务,HEALTHENRICHMENTCENTRE,控制体重,身体容积指数 (BMI) = 您的体重 (kg) _ 高度 (metres) x 高度 (metres),HEALTHENRICHMENTCENTRE,做健康体检?,促进健康和防止疾病查出潜伏疾病查出风险因素 干预和预防复杂的疾病,HEALTHENRICHMENTCENTRE,心理健康,1、要有目标和追求,2、经常保持微笑,3、学会和别人一块分享喜悦,4、乐于助人,5、保持自己的一颗童心,6、学会和各种人愉快的相处,7、保持幽默感,8、要能处乱不惊,9、学会宽恕他人,10、有几个知心朋友,11、常和别人保持合作,并从中获得乐趣,12、享受你的天伦之乐,13、保持高度的自信心,14、尊重弱者,15、偶尔放纵自己一下,16、有空来Smth BBS灌灌水,17、有空来家中坐坐,18、最后，不要财迷,社区卫生服务,93,培养一支队伍,全科医生,健康管理师,社区健康管理队伍,社区卫生服务,94,健康管理师等系列培训健康管理师：2005年开始，意义、目的、现况和发展健康管理员：逐渐进行家庭保健人员家庭医生的技能培养发展设想三师联动培养,健康管理师国家职业技能鉴定专家委员会于2010年9月3号在北京正式成立,社区卫生服务,97,启动一套健康管理项目,基于中医治未病的社区健康管理,社区卫生服务,98,主打一个项目：基于信息化的医院社区联动体制与机制基于家庭医生制度的社区卫生服务发展战略基于中医健康文化的社区健康管理绩效评价基于网络化建设的社区三老联动模式研究多个特色项目的启动中心有特色、科室有特点、个人有特长,社区卫生服务,99,获得一批健康管理成果,基本卫生服务成果特色卫生服务成果实验基地内涵建设提升各个方面认可示范基地如何让你和你的单位飞的更高,第二部分社区慢性病防治（生活社区）,一、概念社区慢性病综合防治规划是依据现代卫生管理理论、以保护和增进社区人群健康为目的，针对社区内影响居民健康的主要慢性非传染性疾病和优先解决的健康问题，规划和配置社区的社会资源和卫生资源，明确综合防治的基本步骤、基本措施、实施和评价方法的决策程序和工作流程。,二、理论和实践基础1、世界卫生组织于1988年9月1214日在日内瓦召开了“非传染病社区一体化预防规划”的全球顾问小组会.会议决定,根据1985年世界卫生大会的决议,为了加强非传染疾病预防的社区卫生研究,开始在部分国家和地区实施“非传染病社区一体化预防规划”(Integrated Program of Community Healthon NonCommunicable Diseas Prevention.简称INTERHEALTH“一体化社区预防”).,2、国内(1)政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出的：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作”，这是制定规划的重要政策依据。,(2)理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据。世界卫生组织提出的21世纪人人享有卫生保健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理论依据。(3)经验。有成效。(4)社区诊断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢性非传染性疾病。,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范06岁儿童健康管理服务规范,孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范,2013年人均基本公共卫生服务经费补助标准由25元提高至30元。用于扩大建立居民电子健康档案、高血压和糖尿病患者健康管理、老年人健康管理覆盖面；适当提高预防接种、重性精神疾病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等服务项目补助水平；将中医药健康管理服务纳入基本公共卫生服务范围。,健康档案计算Calculation of health archives,（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。,高血压患者健康管理Health management in patients with hypertension,（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,糖尿病患者健康管理Health management in patients with diabetes mellitus,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,卫生部等15部门关于印发中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病.现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%,社区卫生服务,112,慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。,三、运作（一）明确慢性病综合防治规划的目标1、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，从规划正式实施开始算起。近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参与人数等。对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中发病率等指标。,2、规划的中期目标一般为5年目标，也称为核心目标或关键目标，因为一些相关的生物学指标在干预5年后应该出现有意义的变化。中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措施存在因果关系。绝大部分中期目标的评价指标应该具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的结果，因此评价中期目标时有必要设立对照组。,3、规划的长期目标一般为1020年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。长期目标往往是宏观社会经济指标和人口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望寿命等。,（二）明确社区干预的目标人群及其特征1、通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生问题和优先解决的健康问题。（重大、范围大、经济负担）要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对干预作出反应。一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标人群的需求。,社区慢性病管理,（三）确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素确定影响因素与确定主要健康问题一样，应该在工作小组中达成共识。影响因素可以分成三种类型：动机因素，是个体的主观因素，包括态度，信念，价值观，知识等。促成因素，是个体和环境促进某种行为形成的因素。激励因素，是激励行为的维持、发展或减弱的因素。,各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，在设计规划时要对各种因素进行列表分析SWOT分析,（四）拟定社区综合防治的策略慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会政策和改善环境。教育策略包括信息交流和技能培训。社会政策包括政策和法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有重点地选择地点。,（五）确定干预的结构表格、工作方式和工作量干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的时间内完成工作。要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。,（六）确定综合防治规划的预算规划预算是规划的重要内容，因为防治工作是否能按照计划进行，在一定程度上取决于项目经费预算是否合理和可行。这种经济可行性在有的时候会起到关键的作用。在大多数情况下，经费的数额是事先确定的，如果经费开销的计划超出了实际可能，就要削减干预的活动数量，使之可行。,（七）确定社区综合防治规划的信息系统信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需要调整计划，干预的强度是否符合要求，KAP的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提供出真实完整的信息资料。,（八）规划的撰写、可行性论证和调整在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。规划的设计过程是一个统管全局的过程。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。论证中发现的问题要进行重点修改。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。,四、案例社区高血压、糖尿病综合健康,（一）工作目标 1、建立慢病基础信息系统。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。,4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。,（二）建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。,（三）高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率60%；3、发现并至少登记高危人群20名；4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。,（四）糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。,（五）实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。,2、高血压、糖尿病的管理（）高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。（2）高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。,（3）高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。,（4）糖尿病患者的随访管理和转诊