高尿酸血症讲课

高尿酸血症（Hyperuncemia）,早防治早受益,十里街道社区卫生服务中心邱霞、吴晶,高尿酸血症是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。临床上分为原发性和继发性两类原发性：多由先天性嘌呤代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生。继发性：由某些系统性疾病或者药物引起,概论,尿酸作为嘌呤代谢的终产物主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。,高尿酸血症的形成,内源性：体内细胞代谢分解代谢产生，占体内总尿酸的80外源性：从食物中的嘌呤或核酸蛋白分解而来，占体内总尿酸的20,排泄减少：尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球滤过减少、肾小管重吸收增多或肾小管分泌减少以及尿酸盐结晶沉积时。80%90%的高尿酸血症具有尿酸排泄障碍，且以肾小管分泌减少最为重要。生成增多：尿酸生成过程中，酶的缺陷是导致高尿酸血症的原因。,高尿酸血症的形成,高尿酸血症的危害,高尿酸血症与痛风,是痛风的发病基础，但不足以导致痛风，只有尿酸盐在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风；血尿酸水平越高，未来5年发生痛风的可能性越大。急性痛风关节炎发作时血尿酸水平不一定都高。,HUA患者未来5年的痛风发病率,无症状期仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状，但随年龄增长痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平及持续时间有关。,临床表现,临床多见于40岁以上的男性女性多在更年期后发病。常有家族遗传史。,二.急性痛风性关节炎期一般起病急棸、单关节受累（75%以足拇趾、跖趾关节起病），病变关节及周围软组织红肿、发热、剧痛和拒按，高峰期35天，一周左右可完全缓解。,临床表现,11,70%首发于足第一跖趾关节,三.慢性痛风性关节炎期关节炎发作频繁，疼痛加剧，受累关节增多，尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘、皮肤结缔组织中沉积，形成痛风结石（痛风石）。晚期尿酸盐在关节内沉积增多，引起关节骨质缺损及周围组织纤维，使关节发生僵硬畸形，活动受限。,临床表现,13,痛风石,肾脏病变主要表现在两方面：痛风性肾病起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。少数患者表现为急性肾衰竭，出现少尿或无尿，最初24小时尿酸排出增加。尿酸性肾石病约10%25%的痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，结石较大者可发生肾绞痛、血尿，当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，严重者可致急性肾衰竭。,临床表现,眼部病变肥胖患者常反复发生睑缘炎、在眼睑皮下组织中发生痛风石。有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎。眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜剥离。,临床表现,实验室检查,血尿酸测定急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高，通常采用尿酸酶法测定男性416mmol/L（7mg/dL），女性357mmol/L（6mg/dL）具有诊断价值。,实验室检查,尿尿酸含量测定低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型600mg提示尿酸排泄减少型,18,急性关节炎期非特征性软组织肿胀；反复发作后可见软骨缘破坏，关节面不规则；慢性期特征性改变：穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损；纯尿酸结石能被X线透过而不显影，若少数情况与草酸钙、磷酸钙混合则可显影。,痛风的X线检查,19,20,高尿酸血症限制嘌呤饮食状态下非同日两次空腹血尿酸水平男性416umol/L,女性357umol/L，即可诊断。痛风中老年男性如出现关节红肿热痛或活动障碍，同时伴尿路结石或肾绞痛发作，化验检查提示高尿酸血症，应考虑痛风存在。,诊断,1、继发性高尿酸血症如仅发现有高尿酸血症，必须先排除继发性高尿酸血症。2、肾石病高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现，继发性高尿酸血症者尿路结石的发生率更高。,鉴别诊断,3、关节炎类风湿关节炎青中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，晨僵明显。血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片出现凿孔样缺损少见。化脓性关节炎与创伤性关节炎前者关节囊液可培养出细菌；后者有外伤。两者血尿酸水平不高，关节囊液无尿酸盐结晶。假性痛风系关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节常受累。血尿酸正常，关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。,鉴别诊断,原发性高尿酸血症与痛风的防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎的发作；防止尿酸结石形成和肾功能损害。,治疗,24,治疗,一、一般治疗：控制饮食总热量，保持理想体重；限制饮酒和高嘌呤食物（如心肝肾等）大量摄入；每天饮水2000ml以上以增加尿酸排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物（如氢氯噻嗪类利尿剂）；避免诱发因素（受凉受潮与劳累、暴饮暴食等）和积极治疗相关疾病等。特别是在放疗或化疗时要严密监测血尿酸水平。,25,治疗,一、一般治疗：控制饮食总热量，保持理想体重；限制饮酒和高嘌呤食物（如心肝肾等）大量摄入；每天饮水2000ml以上以增加尿酸排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物（如氢氯噻嗪类利尿剂）；避免诱发因素（受凉受潮与劳累、暴饮暴食等）和积极治疗相关疾病等。特别是在放疗或化疗时要严密监测血尿酸水平。,食物中嘌呤含量指标,并非所有海产品均为高嘌呤饮食:海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤；并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食:黄豆、扁豆、香菇为高嘌呤,但不增加患痛风风险。,尿酸合成抑制剂尿酸促排药,二高尿酸血症的治疗,目的是使血尿酸维持正常水平。,应在急性发作平熄至少2周后，小剂量开始逐渐加量,尿酸合成抑制剂,别嘌醇（Allopurinol）竞争性抑制黄嘌呤酶而减少嘌呤的合成，使尿酸生成减少，抑制痛风石适用于尿酸生产过多或不适合使用排尿酸药物者。用法：100mg/次，每日2-4次，最大剂量600mg/天不良反应：胃肠道刺激、皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者剂量减半。,抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平。适用于肾功能良好者，当内生肌酐清除率3.57mmol（600mg）时不宜使用；用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠3-6g/天。,排尿酸药,苯溴马隆25-100mg/天，不良反应轻，一般不影响肝肾功能，少数有胃肠道反应。丙磺舒（羟苯磺胺）初始剂量0.25mg，bid,两周后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过2g/d。约5%患者可出现皮疹、发热及胃肠道刺激等不良反应。,排尿酸药,碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不宜在尿中积聚形成结晶，成人口服3-6g/天，长期大量服用可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高引起水肿。,碱性药物,34,三急性痛风性关节炎的治疗,1.秋水仙碱：控制急性痛风性关节炎的特效药物，通过降低中性粒细胞的活性，黏附性及趋化性，抑制粒细胞向炎症区域游走，从而发挥抗炎作用。口服法：初始剂量1mg，随后0.5mg/h或1mg/2h，直至症状缓解，最大剂量6-8mg/d。90%的患者在口服48小时内疼痛缓解。症状缓解后可0.5mg/次，2-3次/天，维持数天可停药。不良反应为恶心、呕吐、厌食、腹胀和水样腹泻等胃肠道症状。如出现上述不良反应，须及时调整剂量或是停药，若用到最大剂量症状无明显改善是应及时停药。还可引起白细胞减少、血小板减少等骨髓抑制表现，以及肝功能受损、脱发等，故现已少用。,绝对卧床，抬高患肢，避免负重，迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好,35,三急性痛风性关节炎的治疗,2.非甾体抗炎药：通过抑制前列腺素合成而达到消炎镇痛的作用，为急性关节炎的一线用药。常用药物：吲哚美辛，50mg，每日3-4次；双氯芬酸，50mg，每日2-3次；布洛芬，每次0.3-0.6g，每日2次；依托考昔120mg，每日1次。症状减轻减量，5-7天停药。禁止同时服用两种或多种非甾体药物。禁忌症：活动性消化性溃疡、消化道出血,36,三急性痛风性关节炎的治疗,3.糖皮质激素：药物治疗无效或不能使用秋水仙碱和非甾体抗炎药时，可考虑使用糖皮质激素,37,四发作间歇期和慢性期的处理,目的维持血尿酸正常水平，较大痛风石或经皮溃破者可手术剔除,38,五其他,继发性高碳酸血症治疗原则：积极治疗原发病尽量避免或减少可能引发和（或）加重高尿酸血症的药物和方法尽快控制急性痛风性关节炎的发作,高尿酸血症和痛风常与代谢综合征伴发，应积极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综合征治疗。,其他,1、仅有高尿酸血症而无症状者，应调整饮食结构，避免进食高嘌呤类饮食，平时多饮水，避免诱发因素，可不用药物治疗；2、有发作先兆时及早用药，急性期缓解后不能立即停药，需小剂量维持治疗数周至数月，防止复发；3、急性发作停止前不能应用尿酸排泄促进剂或尿酸合成抑制剂，以免血尿酸急剧下降而再次诱发痛风急性发作。（血尿酸急剧下降，使组织中沉积的尿酸结晶溶解释放，再次发生高尿酸血症而导致痛风急性发作）4、急性发作停止后，再应用尿酸排泄促进剂或尿酸合成抑制剂，并应从小剂量开始，逐渐加大剂量。,健康指导,1、养成良好的饮食习惯，首先控制食物总热能，控制