儿童慢性咳嗽诊断思路和治疗.pptx

儿童慢性咳嗽的诊断与治疗，高，河北儿童医院，目录，1。慢性咳嗽的分类和定义2。慢性咳嗽的病因治疗和鉴别诊断。慢性咳嗽的诊断思维。慢性咳嗽的诊断和治疗过程1。咳嗽分类：急性咳嗽4周，根据病程。特定咳嗽病因根据病因明确非特定咳嗽病因未知(狭义的慢性咳嗽)。湿咳/干咳取决于是否有痰。慢性咳嗽的定义(狭义)，以咳嗽为主要或唯一症状，胸部x光检查4周以上，未见明显异常。二。慢性咳嗽的病因、鉴别诊断和治疗，年龄特征引起的慢性咳嗽的常见病因，需要鉴别诊断的具体咳嗽病因，儿童慢性咳嗽的病因，中国儿童慢性咳嗽的病因构成比(N=4529)，陆泉等。中国儿科杂志，2012。中华医学会儿科呼吸组50(2):83-92。中华儿科杂志，2014，52(3):1-5，儿童慢性咳嗽的常见原因，咳嗽变异性哮喘(CVA)，上气道咳嗽综合征(UACS)，感染后咳嗽(PIC)，胃食管反流性咳嗽(GERC)，精神性咳嗽(PC)，其他原因非哮喘性嗜酸性支气管炎(NAEB)，过敏性咳嗽(AC)，药物咳嗽(DC)，耳源性咳嗽(EC)多种原因慢性咳嗽，(1)咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘)，CVA)，咳嗽持续4周，经常发作或加重以干咳为主要症状且无伴有喘息的感染临床体征，或慢性咳嗽伴有支气管激发试验阳性和/或PEF日间变化率(连续监测2周)由其他原因引起，有效排除了长期抗生素治疗无效的抗哮喘药物诊断治疗13%的过敏性疾病病史的个人或一、二级亲属，或过敏原试验阳性。 1.中华医学会儿科分会呼吸科。中华儿科杂志2016，54 (3) :167-181。CVA疗法中， 2受体激动剂在诊断和治疗中起着突出的作用。治疗应有效1周(无效2周，重新评估)。ICS白三烯受体拮抗剂ICS LABA(最佳效果)的疗程至少为8周，ICS联合SABA/LABA更具优势。咳嗽诊断和治疗指南，中国，2015，(2)上呼吸道综合征，UACs (UACS)，学龄前和学龄儿童慢性咳嗽的第二个原因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和/或增生性肥大、鼻息肉等上呼吸道疾病均可引起慢性咳嗽。临床特征和诊断线索1。咳嗽持续4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)。咳嗽通常发生在早上或体位改变时，伴有鼻塞、流鼻涕、咽干、异物感和反复清咽等症状。2.咽后滤泡增生明显，有时可见鹅卵石样改变，或可附着粘液或脓性分泌物。3.鼻咽喉镜或头颈部侧位片、鼻窦X线或CT有助于诊断。、UACS治疗、过敏性鼻炎打喷嚏、鼻痒、流鼻涕、鼻塞四大症状鼻甲水肿、粘膜苍白或发紫、粘膜表面有水样粘液常见并发症：结膜炎、鼻窦炎治疗：抗组胺药、鼻腔喷雾糖皮质激素治疗或联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗、芭比等。儿科临床免疫学，2007，18(柔顺):22-24，中华医学会儿科呼吸组。中国儿科杂志，2014，52(3):1-5，鼻窦炎影像学，每一个被诊断为PNDS的患者都应该进行鼻窦炎影像学检查。现有文献显示几乎100%的鼻窦炎患者有异常影像检查。胸部1995年；108:991997 IrWinRs，ColliefJ，FrenchCL。1990年美国医学杂志；1413336640647，鼻窦炎的UACS疗法和抗菌药物疗法可与阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素一起口服至少2周，并伴有鼻腔灌洗、局部鼻腔填充还原剂或祛痰药物疗法、UACS疗法、增生性肥大的临床特征和诊断线索可伴有扁桃体肿大，这通常会导致上呼吸道阻塞和张口呼吸。睡眠障碍可伴有颈部淋巴结炎和中耳炎。根据增殖物肥大的程度，轻中度睡眠障碍患者可采用鼻用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗1-3个月，并观察疗效。患有无效睡眠障碍的病人可以通过手术治疗。(3)呼吸道感染后感染，指急性呼吸道感染后气道上皮的坏死、脱落或化生。暂时性气道高反应性咳嗽的临床特征和诊断：近期有明确呼吸道感染史的咳嗽主要为干咳，或少量白色粘痰，有一定程度的自我限制(8周)。胸片正常，或者只有纹理增加。肺功能正常。中华医学会儿科呼吸组。中华儿科杂志，2014，52(3):1-5。治疗：ICS白三烯受体拮抗剂，沈，等。儿科临床杂志。2011年；29 (1) :86-91。Prattermr，et al .胸部，2006，129 (1柔顺):72 S-74 Skoprifaf，et al. J哮喘，2004，41 (7) :715-720，(4)过敏性/过敏性咳嗽(AC)，1 .临床特征和诊断线索刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，伴有特应性体质，过敏原试验阳性，TIgE/SIgE升高导致肺功能正常，胸片正常，BHR:阴性激发试验，无效支气管扩张剂2。口服或吸入糖皮质激素抗组胺剂的治疗。胸部，2003年。中华医学会儿科呼吸组58(1):14-18。中华儿科杂志，2014，52(3):1-5，(5)嗜酸性支气管炎(NAEB)，以嗜酸性粒细胞浸润为主要临床特征和诊断线索的气道炎症，痰中嗜酸性粒细胞肺功能3.0%，胸片正常，支气管激发试验阴性，支气管扩张剂无效，支气管扩张剂治疗有效，是临床鉴别的重要依据。，Dicpingaitispv。胸部，2006，129 (1柔):75 S-79S，中华医学会小儿呼吸组。中国儿科杂志，2014，52(3):1-5，(5)嗜酸性支气管炎(NAEB)，口服或吸入糖皮质激素治疗超过4周一些专家建议至少6个月，(6)胃食管反流性咳嗽(GERC)，阵发性干咳的临床特征和诊断，伴有少量痰，这可能是咳嗽的唯一表现。咳嗽大多发生在晚上吃饭后，并在24小时后加重。食管下端的酸碱度监测呈阳性(德美斯特评分):金标准，朱克塔，等。中华医学会儿科呼吸分会，2001，8(增刊3) :629-634。中国儿科杂志，2014，52(3):1-5，胃食管反流性咳嗽(GERC)，治疗和饮食调整：少量多餐睡眠姿势：半躺位或俯卧前倾30度抗酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(大龄儿童)胃动力促进药物，(7)心理性/习惯性咳嗽，临床特征为因心理问题/或有意清咽，引起白天咳嗽咳嗽。夜间/集中于咳嗽消失常伴有焦虑症状的大龄学龄儿童，女性体检发病率较高一般不异常，肺功能正常一般排除诊疗提示、心理学、抗焦虑、中华医学会小儿呼吸组。中华儿科杂志，2014，52(3):1-5，(8)药物性咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利)和肾上腺素受体阻滞剂(如普萘洛尔)等药物可诱发慢性咳嗽。夜间或仰卧位持续干咳可加重并持续3-7天。咳嗽可以明显减轻甚至消失。(9)耳咳，其中2%-4%有迷走神经耳支。当中耳患病时，刺激迷走神经会引起慢性咳嗽。(10)慢性咳嗽具有多种原因、复杂性和可变性。一些病因相互重叠，占中华医学会小儿呼吸组UACS分会8.543360。中国儿科杂志，2014，52(3):1-5，需要鉴别诊断的特定咳嗽病因。(1)先天性呼吸或心血管疾病主要是先天性气道软化、发育异常、食管-气管渗漏、血管环、支气管肺囊肿、孤立肺、纤毛运动障碍、支气管软化、气管狭窄、气管支气管狭窄、支气管桥、肺动脉吊带和(2)儿童吸入异物。吸入异物是儿童慢性咳嗽误诊的主要原因。绝大多数儿童在吸入异物后24小时内就医，其中20%在吸入异物后1周以上就医。吸入性食物约占儿童慢性咳嗽的80%，尤其是婴儿和儿童，尤其是难治性咳嗽。由于没有吸入异物的明确病史，胸部影像检查显示无异常发现，也应考虑支气管异物的可能性。(3)呼吸道感染由特定病原体引起的呼吸道感染由多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体引起的呼吸道感染也可引起儿童慢性咳嗽，一旦确诊，则将其归类为特定咳嗽，(4)迁延性细菌性支气管炎(PBB)是引起儿童特定慢性湿咳的原因之一。指细菌引起的支气管内膜的持续感染。引起多溴联苯的致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是流感嗜血杆菌亚型)和肺炎链球菌。PBB的发生与气道细菌形成生物膜、气道粘膜纤毛清除功能障碍、全身免疫缺陷和气道畸形(如气道软化)密切相关。PBB的临床特征和诊断线索：湿咳持续4周以上； CT能显示支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但肺过度膨胀少；支气管肺泡灌洗液检查显示中性颗粒升高(或细菌培养阳性)；抗菌治疗后2周以上咳嗽可明显改善；排除其他原因；PBB治疗时，可先选用抗菌药物：(1)阿莫西林-克拉维酸钾，(2)2代以上的头孢菌素，(3)阿奇霉素口服，(4)通常疗程需2-4周，(5)儿童抽动秽语综合征，咳嗽特点：持续喉咙样干咳，短暂性高咳，伴有异响，入睡后无咳嗽伴有或不眨眼，耸肩，摇头等精神因素，可影响抗感染和抗过敏治疗的无效治疗：定敏神口服液，腺苷，(3)诊断思路为重视病史2。先考虑常见疾病，然后考虑罕见疾病。根据病史选择相关检查，从简单到复杂；4.诊断和治疗应同时或依次进行。5.有效的治疗是明确病因诊断的前提。6.当治疗无效时，应重新评估。应该询问病史。1.咳嗽2型。咳嗽性质3。咳嗽4级。咳嗽与体位的关系。咳嗽声。咳嗽痰特征7。伴随症状8。既往疾病和用药史。家庭环境，咳嗽阶段，1。早上咳嗽2。日间咳嗽3。夜间咳嗽4。锻炼后咳嗽。与饮食相关的咳嗽、咳嗽音、犬吠样咳嗽、鸡鸣样咳嗽、高音调金属性咳嗽、声音低或弱、咳痰特征、铁锈色痰-肺炎链球菌肺炎粉红乳白色痰-金黄色葡萄球菌肺炎粉红泡沫痰-急性左心衰砖红色痰-肺炎克雷伯菌脓性痰伴恶臭-厌氧菌感染，伴有症状，1。发烧2。胸痛3。减肥4。咯血。呼吸困难。棍棒手指(脚趾).既往疾病和用药史：1。过敏性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎上呼吸道咳嗽综合征(UACS) 3。药物性咳嗽，体检，1。气管位置2。罗音3。其他心脏体征如上腔静脉阻塞综合征纵隔肿块颈部及锁骨上淋巴结肿大肺结核伴杵状指慢咳支气管扩张、慢性肺脓肿、间质性肺病心脏边界是否扩大、瓣膜性杂音等。辅助检查。1.血常规检查2。血清学检查。痰检诱导痰细胞学检查细菌培养药敏4。影像检查。食管24小时酸碱度监测6。肺功能