呼吸机应用入门篇

.,呼吸机应用基础,广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科,-入门篇,.,一、呼吸机介绍二、呼吸机常用模式三、呼吸机常用参数及设置四、呼吸机常见报警五、呼吸机常见波形简介,主要内容,.,一、呼吸机介绍,1、什么是呼吸机？呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。帮助呼吸系统完成通气的系列装置。呼吸机电子打气筒！,.,.,.,.,2、呼吸机的分类,一）按照压力方式及作用（1）体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸盔式呼吸机等；（2）直接作用于气道的正压呼吸机：现代呼吸机均为此种类型。二）按照动力来源（1）气动呼吸机；（2）电动呼吸机；（3）电控、气动呼吸机。,.,三）按照吸气向呼气的切换方式（1）压力切换型；（2）容积切换型；（3）时间切换型；（4）流速切换型；（5）联合切换型。四）按通气频率的高低（1）常规频率呼吸机：目前常用的呼吸机多为此种类型；（2）高频喷射呼吸机：可控制频率在120Hz；（3）高频震荡呼吸机：频率在50Hz以上。,.,五）按应用对象（1）成人呼吸机；（2）小儿呼吸机；（3）成人小儿兼用呼吸机。六）按呼气向吸气转化的方式（1）控制型；（2）辅助型或同步型；（3）混合型多功能呼吸机。,.,七）按呼吸机的复杂程度（1）简易呼吸机：早期的呼吸机及应急用呼吸机多为此种类型；（2）多功能呼吸机；（3）麻醉用呼吸机；（4）智能化呼吸机。八）按驱动气体回路（1）直接驱动呼吸机（单回路）；（2）间接驱动呼吸机（双回路）,.,3、呼吸机的组成,.,呼吸回路的连接,湿化器,积水杯,吸气支,呼气支,呼吸机,Y形管,.,1.设置部分2.监测部分3.报警部分,.,（一）呼吸机工作方式：三要素：触发、限制和切换,呼吸机必须通过触发、限制和切换完成通气过程,二、呼吸机常用模式,.,机械通气基本原理,吸气相,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换,自主切换时间切换人工切换,PEEP,时间触发压力触发流速触发流量触发,.,触发(又称呼气末转换)：呼吸机开始工作的指令-启动方式,机器触发：机器按时间启动患者触发：压力触发(pressuretrigger)流速触发(flowtrigger),.,限制（也称气流管理）：机器对患者的通气过程如何进行，呼吸机在通气过程中，通过设置流量或压力完成。,若设置流量，压力为变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则流量为变量（潮气量），随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。,.,切换(又称吸气末转换）：呼吸机吸气向呼气如何转换,呼吸机通过设置完成一定的容积或流量、时间、压力后,实现吸气向呼气的转换时间切换流速切换容量切换压力切换,.,根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种通气方式,1、控制(指令)通气(ControlVentilation,CV)：2、辅助通气(AssistedVentilation,AV)：3、支持通气(SupportedVentilation,SV)：4、自主呼吸(SpontaneousBreath)：,.,从呼吸机的触发、通气过程的完成到吸呼的转换均由呼吸机完成。控制呼吸方式：容量控制方式(V-CV):VolumeControl压力控制方式(P-CV):PressureControl,1、控制(指令)通气(ControlVentilation,CV),.,控制(指令)通气(ControlVentilation,CV),参数设置：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率V-CV方式:VT、PeakFlow(I:EorTi)、RRP-CV方式:Pinsp、I:EorTi、RR临床应用：病人基本没有自主呼吸,.,2、辅助通气(AssistedVentilation,AV),除呼吸机的触发是由患者完成外，其余的过程均由呼吸机完成。参数设置：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率触发灵敏度（Sensitivity)V-CV方式:VT、PeakFlow(I:EorTi)、RRP-CV方式:Pinsp、I:EorTi、RRCV和AV二者均属于强制通气临床应用：病人自主呼吸较弱,.,3、支持通气(SupportedVentilation,SV)：,患者触发呼吸机，通气过程由机器协同患者完成，吸呼转换由患者自主完成；,通常为压力支持(PSV):机器及病人共同决定峰流速和潮气量病人决定呼吸频率、吸气时间,.,4、自主呼吸(Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力恒定的正压(PEEP)可用于整个自主呼吸过程中连续气道正压(CPAP)：可看作一种特殊的自主通气模式部分呼吸专家把PSV为自主通气模式,.,PEEP(呼气末端正压),增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式,5cmH2OPEEP,.,PEEP/CPAP,优点：预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压,.,PEEP和CPAP比较：,.,可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式,10cmH2OPEEP,Time,自主呼吸(Spontaneous),.,四种通气方式（独立或组合）+容控或/和压控形成各种呼吸的通气模式。,压力目标模式（如PCV、PAV、PC-SIMV、PSV、CPAP、BIPAP、ASV等）容积目标模式（VCV、VAV、SIMV、MMV等）压力、容积二者结合模式（PRVCV、VSV、VAPSV等）其他模式（APRV、auto-mode、PAV）,.,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,.,（二）呼吸机常用模式：,A/C：辅助/控制模式SIMV：同步间隙指令通气（也称半自主型:强制呼吸+自主呼吸）PSV：自主模式（SPONT）,.,机械通气的模式,定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMVPSVSIMVPSV完全支持PSV,2020/6/5,.,33,定压和定容呼吸机优缺点比较,.,A/C：辅助/控制模式,临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人当自主呼吸频率设置的RR时-以C-MODE工作，当自主呼吸频率设置的RR时-以A-MODE工作由机器启动，也可由病人同步触发启动通气,Time,Pressure,.,A/C分为压力和容量控制，设置的参数不同。,容量控制：-潮气量-流速和流速波形-呼吸频率-触发灵敏度,压力控制：-压力-吸气时间-呼吸频率-触发灵敏度,.,优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标等当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警,A/C:辅助/控制模式,.,SIMV：同步间隙指令通气,临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV-非同步性)或病人触发(SIMV-同步性)，强制频率由RR决定。在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,.,压力-时间曲线,流量-时间曲线,SIMV：同步间隙指令通气,强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:压力支持(PSV),.,SIMV：同步间隙指令通气,缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足优点,优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生,.,临床应用：病人有足够的自主呼吸频率低的PSV设定值5-10cmH2OPSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱管的最后支持水平高的PSV设定值(一般30cmH2O)PS可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达10ml/kg的潮气量可满足病人几乎总的通气要求,PSV：压力支持,.,优点流量触发,灵敏快速病人控制呼吸频率、吸气时间和整个呼吸过程潮气量由病人及呼吸机共同控制克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力病人感到舒适可减少人机对抗缺点如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足病人顺应性、阻力的变化病人疲劳,自主呼吸的减弱,PSV:压力支持,.,三、呼吸机常用参数及设置,1、呼吸频率呼吸频率一般12-20次/min，多为1216次/分。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,2020/6/5,.,43,2、潮气量（TidalVolume,TV）,成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（5-8ml/kg），高频率高PEEP的方法。TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。,2020/6/5,.,44,3、吸呼比(InspiratoryExpiratoryRatio,I:E)和吸气时间,吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）吸呼比一般选择1：1.52.5有阻塞性通气功能障碍，可选择1：23有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5必要时，可应用反比通气14：1。吸气时间（一般0.81.2秒）,2020/6/5,.,45,成人一般为30-70L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,4、吸气流速（Flow）,2020/6/5,.,46,5、吸气峰压（PeakInspiratoryPressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关PIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内，以减少气压伤,2020/6/5,.,47,6、平台压或吸气末静态压（PlateauPressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35cmH2O，以减少气压伤,2020/6/5,.,48,7、平均气道压（meanairwaypressure,MAP）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O,.,8、氧浓度,呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060。,.,9、触发灵敏度,压力触发设置在-0.5-2cmH20流量触发设置在13L/Min,.,10、呼气末正压（PEEP）,35cmH20对于ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。,.,四、报警参数的設置,1.高压报警:以峰压10cmH2O为限,为了预防气压伤.2.低压报警:以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为250400ml为宜.4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积.5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂.6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤.,.,低容量（VT或VE）报警,（1）漏气：如气囊未充气或充气不足、湿化器密封不严、管道破裂、吸气阀或呼气阀断裂。（2）应用低频率SIMV、PSV等通气模式时，病人自主呼吸频率变慢或消失。（3气道压力过高(4)呼吸机工作压力太低（5氧气或/和压缩空气等气源故障(6)低限报警值设置过高,.,高容量（VT或VE）报警,（1）病人的自主呼吸频率增高（尤A/C模式时）：如缺氧未纠正、死腔通气增加、中枢性呼吸频率加快、高代谢状态、人机对抗等。（2）呼出流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值。（3）VT设置过高或RR过快。（4）高限报警值设置过低。（5）误把呼吸机面版上的小儿开关当作成人开关。,.,低压报警,（1）管道与病人脱接（2）回路漏气（3）气道漏气（4）气囊漏气(套囊压力最好低于25cmH2O)（5）气道食道瘘、胸腔导管漏气等,.,高压报警,（1）阻力增加（2）顺应性降低（3）人机对抗（4）气道压力高限报警的报警限设置过低,.,人机对抗,1、气道压力过高2、MV/TV下降或升高3、呼吸频率过快：呼吸作功增加低氧血症加重循环负荷增加,.,谢谢！,.,五、常见机械通气波形,曲线流速-时间曲线F-Tcurve压力-时间曲线P-Tcurve容量-时间曲线V-Tcurve环压力-容积环P-Vloop流速-容积环F-Vloop,.,流速-时间曲线F-Tcurve,流速-时间曲线是反映呼吸机送气气流的流速随时间而变化的图形,所有曲线上方图形代表吸气，下方代表呼气,.,吸气流速曲线的临床意义,监测PSV通气时回路有无漏气,.,吸气流速曲线的临床意义,监测回路内有无分泌物或积水,.,吸气流速曲线的临床意义,评估PCV模式下吸气时间的设置,.,呼气流速曲线的临床意义,监测有无气道动态陷闭,.,呼气流速曲线的临床意义,监测有无PEEPi,.,呼气流速曲线的临床意义,监测有无无效触发的自主呼吸,.,呼气流速曲线的临床意义,监测流量触发时的漏气速度,.,呼气流速曲线的临床意义,评估支气管扩张剂的疗效,.,压力-时间曲线(P-Tcurve),是反映气道压力随时间的变化而变化的曲线两种基本通气模式的压力-时间曲线定容型通气的P-Tcurve定压型通气的P-Tcurve,.,两种基本通气模式的压力-时间曲线,容量控制通气模式的压力-时间曲线,.,两种基本通气模式的压力-时间曲线,压力控制通气模式的压力-时间曲线,.,压力-时间曲线的临床意义,判断有无自主触发,.,压力-时间曲线的临床意义,评估吸气触发阈和触发吸气作功大小,.,压力-时间曲线的临床意义,评估吸气末压,.,压力-时间曲线的临床意义,调节峰流速,.,压力-时间曲线的临床意义,设置/评估压力上升时间,.,压力-时间曲线的临床意义,评估呼吸支持力度,.,压力-时间曲线的临床意义,通过吸气末阻断法测量静态肺力学参数,.,通过吸气末阻断法测量静态肺力学参数,计算公式：呼吸系统粘滞阻力Rmax=(Ppeak-Pplat)/Flow呼吸系统总静态顺应性Cst=VT/(Pplat-PEEPe-PEEPi)注意事项：模式、参数：定容、方波、PEEPe患者：呼吸肌放松、PEEPi,.,压力-时间曲线的临床意义,监测PEEPi的大小,.,PEEPe对PEEPi的影响,*,*,.,容积-时间曲线V-Tcurve,反映送气与呼气容积随时间而变化的曲线,.,容积-时间曲线的临床意义,监测回路有无漏气/气体陷闭,.,容积-时间曲线的临床意义,监测患者有无主动呼气,.,总结,流速-时间曲线1.鉴别呼吸类型2.判断是否存在PEEPi3.判断是否存在气道动态陷闭4.评估支气管扩张剂的效果5.评估PCV通气时吸气时间6.检查流速触发时回路泄漏速度,压力-时间曲线1.鉴别呼吸类型2.判断有无自主触发3.评估触发做功大小4.评价整个呼吸时相，调节峰流速5.评估支持力度5.测量静态呼吸力学参数6.测量PEEPi,容量-时间曲线1、判断是否存在漏气/气体陷闭2、判断是否存在主动呼气,.,P-TcurveandV-Tcurve,压力控制通气P-A/C,.,P-TcurveandV-Tcurve,压力控制型同步间歇指令通气P-SIMV,.,P-TcurveandV-Tcurve,压力支持模式PSV,.,V-TcurveandF-Tcurve,容量控制通气V-A/C,.,V-TcurveandF-Tcurve,容量控制型同步间歇指令通气SIMV,.,V-TcurveandF-Tcurve,自主呼吸,.,V-TcurveandF-Tcurve,压力支持模式PSV,.,V-TcurveandF-Tcurve,压力控制通气P-