阿司匹林脑卒中金标

阿司匹林:缺血性脑卒中防治的金标准,阿司匹林是用于缺血性脑血管疾病事件链全程唯一的抗血小板药物,目录,阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物,1,阿司匹林：缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗一枝独秀,2,阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础,3,规范使用阿司匹林,4,1956年，克莱文博士拉开了阿司匹林预防卒中的序幕,1950年，克莱文博士首次提出阿司匹林可预防心梗1956年，克莱文博士又报道阿司匹林可以预防卒中,到目前为止已进行了几百项有关阿司匹林的临床试验，证明克莱文的结论正确,劳伦斯克莱文（Lawrence Craven）博士的两个发现：,Mississippi Valley Med J 1956;78:2135,WHS研究:阿司匹林显著降低脑卒中风险,24%,累积缺血性卒中发生率,0,4,6,8,2,10,0.00,0.01,0.02,安慰剂,阿司匹林,P=0.009,随访年,研究纳入39876名45岁（包括）以上无冠心病、脑血管疾病、肿瘤以及其他慢性疾病史的健康女性。结果表明，小剂量阿司匹林显著降低首次卒中危险达17%，降低首次脑梗死24%。,N Engl J Med 2005;352:1293-304,糖尿病亚组,高危患者使用阿司匹林预防脑卒中获益更多,女性健康研究, N=39876,ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,WHS研究,N Engl J Med 2005;352:1293-304,脑卒中,脑梗死,脑梗死,脑卒中,总研究人群,17%,24%,54%,58%,ATC2009荟萃分析阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率,Lancet 2009; 373: 184960,2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选6个一级预防试验，95000例低危患者。共统计660000人年数、3554例严重血管事件,缺血性脑卒中,男性,女性,总计,1.01（0.74-1.39）,0.77（0.59-0.99）,0.86（0.74-1.00）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,141,138,176,229,317,376,P = 0.05,事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组,每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂,阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差,阿司匹林是指南唯一推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物,阿司匹林对65岁女性是有用的并对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对65岁女性预防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）,AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南,2011女性心血管疾病预防指南,推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）,中国脑卒中一级预防指南2010,一级预防,目录,阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物,1,阿司匹林：缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗一枝独秀,2,阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础,3,规范使用阿司匹林,4,急性期抗血小板治疗循证概述,IST研究与CAST研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位,Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49,CAST研究： 21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4Ws,IST研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days,0-3,7-12,13-24,25-48,4-6,尽早使用 获益更多,事件减少率,中国413家医院、21106例患者参加，发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d），并维持至少4周,脑梗死首次发生后3小时内使用阿司匹林获益最多,Lancet,1997,349:1641-1649.,36%,15%,12%,13%,（h）,使事件发生率下降 36%,CAST研究：尽早使用 获益更多,n=53 阿司匹林(75160 mg/日) 单药,CLAIR 研究:1+11吗？,经颅多普勒(TCD)微栓子信号(microembolic signal, MES)检测,n=47阿司匹林(75160 mg/日)+氯吡格雷(首日300 mg,后75 mg/日),急性脑卒中或TIA,共治疗7天,症状性颅内大动脉或颈动脉狭窄n=100,D2,D7,早期联合双抗对脑卒中高危（颈动脉狭窄）患者二级预防是否获益更多,Lancet Neurol. 2010 May;9(5):489-97.,CLAIR研究：早期联用双抗较单抗MES阳性率低,Lancet Neurol. 2010 May;9(5):489-97.,如何正确看待CLAIR研究？,替代终点样本小并不能改变临床实践,CLAIR研究述评：,Lancet Neurol. 2010 May;9(5):489-97.,不推荐其它抗血小板药物,不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷 阿司匹林（，C）抵克力得、氯吡格雷以及双嘧达莫在脑梗死急性期 的疗效和安全性还未被评价。不推荐脑梗死急性期静脉应用阿昔单抗。,2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南,Stroke 2007;38;1655-1711,阿司匹林是指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150-325mg） （推荐等级：A 级）,急性期,建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级建议）。,ESO 2008缺血性脑血管病指南,ACCP8,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（ I类证据，A级建议）, 2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南,缺血性卒中急性期足程应用阿司匹林,2006年缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识,2006年规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识指出：,未溶栓的急性缺血性卒中患者尽早使用阿司匹林300mg/d，应用 2-4周后 调整为二级预防长期用药剂量75-150mg/d。,脑卒中急性期一般指发病后2周内,2010中国卒中指南：急性期应足量全程使用阿司匹林,急性期应给予足量阿司匹林（150300mg/d）,急性期概念：,1,阿司匹林是急性期唯一抗血小板药物：,2,中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期,目录,阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物,1,阿司匹林：缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗一枝独秀,2,阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础,3,规范使用阿司匹林,4,1977年，AITIA研究首次证实阿司匹林可预防脑卒中,Stroke 1977;8;301-314,1977年发表于美国Stroke的一项研究首次证明阿司匹林可以预防脑卒中,安慰剂组TIA比率远远高于阿司匹林组（20 vs 8）,两组患者随机化后6个月的临床结果,自此，阿司匹林对卒中二级预防的疗效逐渐被大量循证医学证据证实,1977年AITIA研究,1978年加拿大协作研究,1987年ESPS研究,1991年荷兰TIA研究,1997年欧洲卒中预防研究2（ESPS2）,1980年，美国FDA批准阿司匹林用于TIA或脑卒中的二级预防,ATC2002荟萃分析,ATC2009荟萃分析,近年来脑卒中二级预防指南抗血小板推荐衍变,24,缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的优化管理,2010AHA/ASA二级预防指南指出： 卒中/TIA后应根据患者的危险因素情况、费用、耐受性和其它临床特征个体化选择抗血小板药物,Stroke 2011;42;227-276,如何依据患者危险因素情况优化抗血小板治疗策略,Essen卒中评分体系有助于卒中二级预防中抗血小板药物的正确选择，但仍需对此风险模型进行进一步的验证。,Pharmacother. (2005) 6(5):755-764,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.,CAPRIE研究并未证实对于卒中患者的二级预防氯吡格雷优于阿司匹林,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,RRR（）,人群 危险降低/增高 95%CI(%) P值MI患者 3.7% -12-22.1 0.66卒中患者 7.3% -5.7-18.7 0.26PAD患者 23.8% 8.9-36.2 0.0028全部患者 8.7% 0.3-16.5 0.042,N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,无差异,世界顶级脑卒中专家质疑CAPRIE研究,Henry J.M. Barnett,CAPRIE的脑卒中亚组，氯吡格雷与阿司匹林相比无差异。文章出版以后，研究人员对于在最初的研究方法中没有计划进行亚组分析质疑的回应并不令人满意。,对读者来说，研究细节一直是个谜。奇怪的是，没有人再提及脑卒中亚组人群阴性结果的事实。,Stroke 2010;41;1068-1072,PROFESSMATCHCHARISMA,多项高危患者强化抗血小板治疗研究仍在探索中,伴颅外颈动脉或椎动脉阻塞性或非阻塞性动脉粥样硬化的持续性缺血性卒中或TIA患者，推荐单用阿司匹林（75-325mg/日），单用氯吡格雷（ 75mg/日），或阿司匹林联合缓释双嘧达莫（分别25和200mg两次/日）的抗血小板治疗，且均优于阿司匹林联合氯比格雷。,J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94,阿司匹林仍居高危患者抗血小板治疗首选之列,2011颅外动脉疾病患者管理指南,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325mg/d。,B,B,2011卒中/TIA患者卒中二级预防指南,使用安全：阿司匹林出血风险小,6050403020100,ASA325mg1409,双嘧达莫3304,氯吡格雷18574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,出血事件发生率,Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.,患者数,出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关,阿司匹林二级预防风险获益比,Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4;260-262;,1000例服用阿司匹林的患者，在避免了18例不良事件的同时仅增加了3例出血事件,3例与服用阿司匹林相关的出血,If 1000 peopele like you,DO take aspirin,32,拜阿司匹灵与波立维的费用比较,结合医改，节省的医疗费用,医疗费用（万美元/年）,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,阿司匹林,氯吡格雷,Based on drug costs at , accessed 10 February 2006.,18.25,1419.85,如果1万脑卒中患者一年都服用阿司匹林将节省1402万美元,即使是最新的抗栓药也不比阿司匹林好,PERFORM研究： terutroban不优于阿司匹林,随机、双盲、平行研究，n=19120，terutroban 30mg/天 vs 阿司匹林100mg/天。平均随访28.3个月，主要疗效终点为致命性或非致命性缺血性卒中、致命性或非致命性心肌梗死、或其它血管性死亡（排除出血性死亡）的复合性终点。,The Lancet, 25 May 2011 doi:10.1016/S0140-6736(11)60600-4,阿司匹林仍是脑卒中二级预防抗血小板用药的金标准,仅做了标注,无证据支持其它抗血小板药物替代正在使用的阿司匹林,对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效,2010AHA/ASA二级预防指南,C,I IIa IIb III,Stroke 2011;42;227-276,目录,阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物,1,阿司匹林：缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗一枝独秀,2,阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础,3,规范使用阿司匹林,4,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,100mg/d是长期服用最佳剂量,治疗获益 P.0001,长期应用使用越久，生存优势越显著,Califf RM et al. Am J Cardiol. 2002 15;89(6)