静脉血栓与肺栓塞的现代诊治

Thrombosis and Embolism- New centuryNew challenge,The 12th Dep of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences,动静脉管道血栓栓塞疾病人类死亡的主因,TH,AT,许多人不是死于疾病，而是死于无知 世界卫生组织总干事中岛宏博士,PTE: pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症DVT: deep venous thrombosis 深静脉血栓形成VTE: venous thromboembolism- 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT -SVT?,静脉血栓(VTE)的发病率,单纯DVT,PE 伴有或不伴 DVT,年发生率,高达 69/100,0003,高达 145/100,0001,2,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE：经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半,约80% DVT病例无临床表现,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,发现十分重要 !,无声的杀手,PE：死亡主要原因,美国栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数,That is a lot of people!,中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期,VTE 中国同样高发？,ICOPER： PE诊断后累积死亡率,VTE的经济负担,1例DVT长期治疗的附加费用: 最初治疗费用的75 %,美国平均每次住院费用,12595,9337,9643,6367,VTE的主要危险因素, 手术/创伤 卧床/瘫痪 怀孕 内科急症 既往VTE 老年, 吸烟 慢性疾病 肥胖 静脉曲张 血栓形成倾向。中心静脉插管。介入治疗,许多危险因素在内科急症患者中很常见1 75%内科急症患者至少有2项VTE危险因素2,1- Geerts W.H. et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S2- Anderson F. J Vasc Surg. 1991;16:707-14.,静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见,蛋白质C缺乏蛋白质S缺乏抗凝血酶缺乏活性蛋白质C抵抗凝血素G20210A第八因子高同型半胱氨酸血症年龄种族/高加索人肥胖吸烟,10倍 10倍 10倍8倍2-3倍6倍3-4倍 4倍4倍,内在因素,手术创伤恶性疾病急性MI急性感染急性心力衰竭急性呼吸衰竭抗磷脂综合征中风充血性心力衰竭高血压骨髓异常增生综合征肾病综合征炎症相关的内脏疾病含雌激素的避孕药静脉曲张卧床长途旅行 怀孕VTE病史,6倍 7倍高达 40%*10倍9倍18倍4倍2倍8.3%*25%* 2.5倍11倍4倍4倍8倍,外部因素,1,0,2,3,Lowrisk,Increasedrisk,0,1,2,3,Class of predisposing risk,Dehydration Polycythaemia or thrombocytosis Varicosis VTE in family HRT Obesity,Thrombophilia History of VTE Active malignancy or 3 risks from category 1 2 risks from category 2,No basic risk,Age 65 years Pregnancy Oral contraception Nephrotic syndrome Myeloproliferative syndrome 2 risks from category 1,0,1,2,3,Ischaemic stroke with paralysis Acute decompensation of COPD with ventilation Myocardial infarction Heart failure (NYHA Class III and IV) Acute decompensation of COPD without ventilation Sepsis Infection/acute inflammatory disease: bed-rest Infection/acute inflammatory disease: non-strict bed-rest Central venous lines or port system No acute risk,0,1,2,3,住院患者VTE危险评分,Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HRT: hormone replacement therapy; NYHA: New York Heart Association.,Class of exposing risk,外科危险分层,介入科,血管外科,呼吸内科,重症监护,普通外科,老年科,肿瘤科,骨外科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,VTE,心内科,Fibrin,Platelets,RBCs,White Thrombus,Fibrin,Platelets,RBCs,Coagulation (red) Thrombus,高流速低流速,动脉血栓和静脉血栓,RBCs, red blood cells.,fondaparinux,抗栓药物及作用机制,VKA,名医的修养警惕VTE亚临床的疾病,VTEDVT-SVT-PE与肿瘤不明原因的休克诊断不清的疑难杂症胸痛呼吸困难严重缺氧ECG与胸片不是PE的诊断标准Ddimer血气CT（超声的人为因素）肺通气灌注扫描早期抗凝与溶栓可挽救生命,Hidden ConcernsVTE-PTE,常见临床表现 516例国人PTE分析,呼吸困难 88.6 %胸痛59.9 % 心绞痛样胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽56.2% 咯血26.0% 心悸32.9%晕厥13.0%惊恐、濒死感 15.3%,发绀34.5%颈静脉充盈20.2%湿啰音25.4%哮鸣音8.5%三尖瓣区杂音7.8%P2亢进41.9%单或双下肢水肿28.9%下肢静脉曲张13.6%,PTE的常规筛查方法,动脉血气分析心电图S1Q3T3胸部X线平片血浆D - 二聚体（D-dimer） 临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病,D-二聚体,血浆D-二聚体的应用,D-Dimer的排除诊断价值,影像学检查的VTE观,超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋/电子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺动脉造影（PAA）金标准越来越少用,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合 度过危急期，减少病死率,PTE的溶栓治疗,急性PTE溶栓治疗的指征确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE应溶栓治疗次大面积PTE，安全性较高时可考虑溶栓 确诊方法： 肺动脉造影术 CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影 磁共振造影（MRA） 放射性核素肺通气/灌注显像 超声心动图有PTE的直接征象 至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果,LMWH取代UFH ? !,NSTE ACS STE ACSPCIVTE,+,+,+?,+,STEEPLE,EXTRACT-TIMI25溶栓STE ACSW+PCI -SYNERGY,内科病人肝素预防血栓的效益,荟萃分析 DVT 危险减少 56 %PE 危险减少 50 % （P 0.001）,风险与效益的比较 LMWH VS UFH,内科高危病人 （包括 AMI IS）预防 DVT PE，LMWH 与 UFH ，相似功效大出血风险 LMWH 较 UFH少 52% （P = 0.049）,第 8届 ACCP 共识会议 （ 2008）,普通内科 VTE 危险病人： 肿瘤 心衰 卧床 严重肺部疾病 建议低剂量 UFH 或 LMWH 或磺达肝癸钠预防血栓 （推荐级别 1A）,VTE预防,药物预防非药物预防,抗血小板 不建议单独用于预防 抗凝 首选,静脉滤器 不建议普遍应用机械性措施,PRIMARY PREVENTION,SECONDARY PREVENTION,低分子量肝素（LMWH）,药物预防,VK拮抗剂（VKA）,磺达肝癸钠,低剂量普通肝素（LDUH）,抗凝预防,预防性抗凝治疗LDUH,皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者 根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。治疗开始的时间：内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。外科：大多数预防研究术前12小时给予LDUH 5000U皮下注射，术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射。,LMWH,皮下注射生物利用度9099%半衰期4小时可以门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率 3400U，每天一次,低分子肝素剂量方案,LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。当INR稳定并且2.0时，停止肝素治疗。,低分子肝素,不同LMWH需参照其产品使用说明 ；肾功能正常者LMWH优于UFH；严重肾功能衰竭，静脉UFH优于LMWH。在某些情况下如严重肾衰、肥胖或妊娠时，需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。根据体重调整SC LMWH后4小时是测定抗Xa最合理的时间。,ACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南,高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）6h飞行DVT-2B,3./cgi/content/full/126/3_suppl/338S,预防性抗凝治疗持续时间,最佳疗程没有明确。中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。延长抗凝治疗 ：肿瘤 、THR或HFS 、急性脊髓损伤康复期内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚，有证据的给药时间一般为2周。,维生素K拮抗剂（VKAs）,对于择期THR或TKA、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的VKA，一般术后3天INR才能达到目标值。THR或TKA术后患者需延长预防时间。脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用LMWH预防或改用口服VKA预防，开始长期使用口服全剂量VKA抗凝应该至少在损伤1周后。剂量：INR目标值2.5；范围2.0-3.0。,非药物方法,活动 低危腔静脉滤器 机械预防方法逐段加压弹力袜（GCS）、间断气囊压迫（IPC）装置下肢静脉泵（VFP） 具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓， 与抗凝药物联合用于极高危患者。,静脉血栓栓塞的治疗,急性期治疗药物 溶栓 抗凝 非药物长期治疗药物 抗凝非药物,抗凝治疗目的,短期目标（3-6个月） 预防 局部血栓扩展 肺栓塞 早期复发长期目标（数月-数年） 预防 晚期复发 血栓栓塞后综合征 21.1% - 24.5% 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 1%-3.8%,急性期抗凝治疗,治疗开始的时间一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。,VTE治疗 - 溶栓治疗,适应证新发生大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。,溶栓药物剂量方案,溶栓治疗,迅速改善影像学和血流动力学异常，但获益短暂的，对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。 时间窗14天建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。,非药物治疗,制动腔静脉滤器介入和外科治疗,不推荐常规应用，选择适应证！,非药物治疗-制动,在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生。早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。,非药物治疗-腔静脉滤器,对于大多数VTE患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。适应证：近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌证或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；伴肺动脉高压的慢性复发性PE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。,非药物治疗-介入和外科,导管溶栓治疗DVT闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。最常用的溶栓药是尿激酶和tPA，但并没有设计良好的研究为依据。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充