氨基苷类应用-胡.ppt

氨基苷类抗菌药物在呼吸系统疾病的应用及依替米星（爱大）疗效与安全性回顾,氨基苷类抗菌药物介绍,抗菌药物发展历史,1935磺胺类1957利福霉素类1941青霉素类1959硝基咪唑类1945头孢菌素类1962喹诺酮类1944氨基糖苷类1968甲氧苄氨嘧啶1949氯霉素类2000氧头孢烯类1950四环素类2003脂肽类1952大环内酯类/克林霉素类/链阳霉素1956糖肽类,氨基苷类抗菌药物作用机制,阻止蛋白质合成,1.起始阶段：抑制70S始动复合物的形成；2.肽链延长阶段，选择性的与30S亚基结合，使mRNA密码错译，导致无功能的蛋白质合成；3.终止阶段，抑制肽链的释放并阻止70S核蛋白体解离，最终造成菌体内核蛋白体的耗竭。,改变细胞膜通透性，使钾离子、腺嘌呤核苷酸、酶等外漏，导致细菌死亡。,对需氧G-杆菌有强大杀灭作用，对G-球菌如淋球菌、脑膜炎作用较差，对G+球菌作用微弱在碱性环境中抗菌作用增强对静止期细菌有强大的杀菌作用,氨基苷类药物抗菌作用特点,氨基苷类抗菌药物药代动力学特点,1.极性强，水溶性大，脂溶性小2.可通过胎盘屏障(25%)3.不代谢,原型肾排,尿药浓度高(25100倍)4.在肾皮质内积聚,且t1/2长5.可进入内耳外淋巴液,且t1/2较长6.口服难吸收，在肠道内形成高浓度，肌注或皮下注射吸收迅速,1.产生修饰氨基苷类的钝化酶，包括乙酰化酶、腺苷化酶和磷酸化酶，使药物灭活。2.膜通透性改变，是由于外膜膜孔蛋白的改变，降低了对氨基苷类的通透性，菌内药物浓度下降。3.靶位的修饰，是由于菌体核蛋白体30S亚基上S12蛋白质中一个氨基酸被代替，致使对链霉素的亲和力降低。,氨基苷类抗菌药物耐药机制,耳毒性(前庭功能损害、耳蜗神经损害)肾毒性神经肌肉接头阻滞过敏反应,氨基苷类抗菌药物主要不良反应,临床上常见的氨基糖苷类抗生素,链霉素卡那霉素阿米卡星（丁胺卡那）庆大霉素妥布霉素奈替米星（立克菌星）依替米星（爱大）,前庭毒性,氨基苷类抗菌药物不良反应比较,耳蜗毒性,氨基苷类抗菌药物不良反应比较,肾毒性,氨基苷类抗菌药物不良反应比较,氨基苷类抗菌药物主要适应证,革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素：淋病巴龙霉素：肠阿米巴、隐孢子虫感染,氨基苷类抗菌药物在呼吸系统疾病的应用,抗菌药物临床应用指导原则：支气管扩张合并感染的病原治疗,HAPEarlyphrase,HAPMiddlePhrase,HAPLatePhrase,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSAorMRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAPdays,135101520,抗菌药物临床应用指导原则：医院获得性肺炎的病原治疗,晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗,AJRCCM2005；171：388,抗菌药物临床应用指导原则：肺脓肿患者的病原治疗,抗菌药物临床应用指导原则：脓胸患者的病原治疗,*所有患者机械通气时间为7天，并在研究前接受过抗生素治疗。,TrouilletJ-LAmJRespirCritCareMed1998;157:531.,重症VAP患者的联合治疗,明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南阿米卡星万古霉素保持敏感的病原体比例最高*,铜绿假单胞菌感染的联合治疗,常用的联合治疗方案内酰胺类氨基糖苷类哌拉西林/他唑巴坦氨基糖苷类头孢他啶氨基糖苷类内酰胺类喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦CIP或LVF头孢他啶+CIP或LVF,不动杆菌感染的治疗,传统的单药治疗碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦安苄西林/舒巴坦联合用药治疗头孢哌酮/舒巴坦+氨基苷类安苄西林+氨基苷类备用药物多粘菌素E老虎素,多重耐药不动杆菌感染的治疗,Brooklyn对15家医院的调查发现不动杆菌占所有革兰阴性菌的10%，其中50%对碳青霉烯类耐药，10%对所有常用抗生素耐药。治疗方案：1、头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星2、亚胺培南阿米卡星3、头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南阿米卡星泛耐药鲍曼不动杆菌感染可联合应用亚胺培南/西司他丁和阿米卡星，因为临床上发现该菌耐伊米培南/西司他丁时，对阿米卡星不耐药；而耐阿米卡星时，对伊米培南/西司他丁不耐药，故联合使用两药可使耐药率降至10以下。也可使用多粘菌素E或Tigecycline,氨基苷类抗菌药物使用注意事项,1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2.任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。3.氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。6.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7.本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。8本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。,硫酸依替米星临床疗效与不良反应,III期临床试验,多中心开放临床试验,治疗呼吸系、泌尿系和其他系统感染2212例。单一用药总痊愈率61.2%，总有效率91.8%，细菌清除率91.7%。不良反应发生率4.3%。联合用药总痊愈率48.5%，总有效率85.1%，细菌清除率88.6%。不良反应发生率4.4%。不良反应一般轻微，患者可耐受，其中听力平衡功能异常发生率0.73%，肝肾功能异常发生率0.37%。,周际安、田德英、杨道峰，等。中国抗生素杂志。2000;25(5)，同济医科大学临床药理研究所，同济医科大学附属同济医院,多中心开放试验（京津等地16家医院）,北医大人民医院北医大第三医院北京宣武医院北京安贞医院解放军第302医院北京友谊医院天津医大总医院西安医大第一医院,北医大第一医院北京同仁医院北京天坛医院中日友好医院北京军区总医院天津第三中心医院天津医大第二医院河北医大第二医院,结果,治疗急性细菌性感染的总有效率90.4%,呼吸系感染为90%,泌尿系感染为91.5%,消化系感染为92.6%,皮肤及软组织感染为87.5%。301例细菌学阳性患者的细菌清除率达91.4%，52株G+球菌，清除率95%，不仅对G-菌有效，对G+菌也相对有效。联合用药（头孢菌素或青霉素）者30例，多为细菌学检查阴性，病原不清者。因仅占7.9%，不影响总疗效判定。,曹照龙、陈尔璋中国抗生素杂志2000，25（5）：11-13,硫酸爱大霉素的临床疗效及安全性评价,采用随机、对照、开放性临床试验评价爱大霉素治疗呼吸道、泌尿道细菌感染性疾病的临床疗效和安全性爱大霉素为水针剂和粉针剂选用奈替米星作对照