医技科室医疗质量绩效考核评分表

放射科医疗质量绩效考核评分表考核时间： 得分：考核项目考核内容及方法评分方法扣分核心制度（24分）每天实施科主任领导下的常规X线、CT、MRI、介入诊断、重点病例综合读片制。技术读片一周一次。（4分）每月定期检查诊断与技术读片纪要不完整，不连续，每次扣0.5分。建立疑难及误诊病例分析，记录与读片制度。（4分）每月定期检查发现违反制度一次扣0.5分。有完善的X线、CT诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计。（4分）每月定期检查统计资料缺扣1分；不完善扣0.5分。CT室管理制度（4分）每月定期检查发现违反制度一次扣0.5分；严重违规扣1分。MRI室管理制度。（4分）每月定期检查发现违反制度一次扣0.5分；严重违规扣1分。危急值报告制度（4分）每月定期检查发现违反制度一次扣1分；因此造成严重后果者扣2分（可以倒扣分）放射技术及诊断质量（32分）每月开展图像质量评价活动，评价结果纳入个人服务质量考核。（5分）每月定期检查，现场抽查10张片子抽10份评价质量差扣3分（可以倒扣）每月开展诊断报告质量评价活动，有分析记录，持续改进效果。（7分）每月定期检查无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣）CT检查阳性率60%；诊断结果与手术病理结果的符合率90%。（10分）每月定期检查CT检查阳性率60%扣2分；诊断结果与手术病理结果的符合率90%扣2分（可以倒扣）诊断报告书规范，普放X报告经主治医师以上审核双签名方可发出。（5分）定期检查（随机抽查10份报告）1份不符合要求扣1.5分。CT操作者签名，增强扫描要记录造影剂名称、剂量与收费内容相符。（5分）每月定期检查无扫描记录扣1分，无签名扣1分，造影剂名称、剂量不记录扣1分。工作效率及应急能力（18分）急诊检查要求（5分）不定期抽查（胸透5分钟，急诊X片30分钟出报告）超时一人次扣1分，扣完为止。平诊检查要求（4分）不定期抽查（平片报告1小时）超时一人次扣1分，扣完为止。CT病人当天检查；普通造影预约时间24小时。（4分）不定期检查超时一人次扣1分，扣完为止。应急救治能力（5分）每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。并检查药品的有效期）无抢救药品及设施扣2分；无机制及流程扣1分；经检查考核不合格扣2分；药品过期扣1分。安全医疗16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。安全医疗报告2按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。依法执业1例行督查每发现违反一次扣1分。医疗事故争议处理2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议24小时，一般争议3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。缺一环节扣0.5分医疗投诉3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。医疗赔款5根据赔款金额金额2000元，扣0.5分；2000元金额10000元，扣1.0分；10000元金额50000元，扣1.5分；金额50000元，扣2.0分科研教育10人员业务学习、培训5 按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）规培及带教5按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。 检查者 日期检验科医疗质量绩效考核评分表考核时间： 得分：考核项目考核内容及方法评分方法扣分核心制 度（30分）检验科工作制度齐全。（3分）定期检查执行情况每发现违反一次扣0.5分。质量管理制度（3分）不定期抽查（有质量管理小组，有活动记录）每发现违反一次扣0.5分。交接班制度及相关记录（3分）不定期抽查每发现违反一次扣0.5分标本管理制度（3分）：不定期抽查（有明确的标本接收程序、拒收标准，有相应的记录）每发现违反一次扣0.5分生物安全管理制度（5分）不定期抽查（全科人员每年至少一次生物安全知识培训，有考核有记录，日常操作过程中严格执行安全准则，废弃物的处置符合国家的相关要求。）每发现违反一次扣0.5分试剂管理制度（3分）不定期抽查（进货情况、质检情况，有无过期试剂，试剂耗材比35%）每发现违反一次扣0.5分。报告管理制度（4分）不定期抽查（包括急诊和危急值报告管理制度及执行情况）每发现违反一次扣0.5分。仪器管理制度（3分）不定期抽查（日维护记录和比对试验）每发现违反一次扣0.5分。与临床沟通制度（3分）不定期抽查缺一次扣0.5分工作效率（10分）检验结果的报告时间符合卫生行政管理部门的规定，限时承诺报告时间并向患者公布不定期抽查违反一次扣0.5分窗口抽血排队人数10人现场检查每超出一人扣0.5分质量保证（34分）开展检验项目满足临床需要（8分）不定期检查（开展项目数300项，其中自检项目占85%以上）发现检验项目300项扣3分；自检项目85%扣3分建立质量体系文件（9分）不定期抽查执行情况（包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等）发现执行不规范一次扣1分；严重违规扣2分。规范开展室内质控（9分）每月检查（包括保障检验质量，有效处理失控，每月有小结，有相关记录）违反质控要求一次扣2分；没有相关资料扣2分；资料不完整扣0.5分所有检验报告单格式应规范、统一（8分）定期检查（包括结果描述、表达及计量单位正确无误，异常值标识醒目）发现不规范一次扣1分。四、安全医疗16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。安全医疗报告2按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。依法执业1例行督查每发现违反一次扣1分。医疗事故争议处理2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议24小时，一般争议3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。缺一环节扣0.5分医疗投诉3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。医疗赔款5根据赔款金额金额2000元，扣0.5分；2000元金额10000元，扣1.0分；10000元金额50000元，扣1.5分；金额50000元，扣2.0分五、科研教育10人员业务学习、培训5 按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）规培及带教5按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。 检查者 日期特检科医疗质量绩效考核评分表考核时间： 得分：考核项目考核内容及方法评分方法扣分制度和规范（2分）科室制定的相关制度和规范定期检查违反相关制度一次扣0.5分诊断和技术质量：（25分）彩超诊断与临床诊断符合率90%。（5分）定期检查抽查病历10份不符一分扣0.5分。心电图诊断与心电图图形以及临床诊断符合率93%。（5分）定期抽查抽查病历10份不符一分扣0.5分。脑电图诊断与脑电图图形符合率93%。（5分定期抽查抽查病历10份不符一分扣0.5分。业务技术（5分）定期抽查（操作熟练、仪器调节正确，切面规范（位置）准确、选图清晰、扫描条件及成像序列合理）现场抽查5个病人，不合要求者，每项扣1分成立质量管理小组（5分）开展质量管理，持续改进科室医疗质量无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣）报告单书写质量和及时性：（10分）报告单书写项目齐全，字迹清楚，检查所见描写客观、完整、准确，无涂改、无错别字、签全名（5分）。定期抽查每月抽查10份，报告单不符合要求，每例次扣0.5分。一般超声报告、心电图报告即时，病房会诊报告不超过当日，动态心电、动态血压、动态脑电、活动平板次日（5分）。定期抽查抽查发现报告超时，每例次扣0.5分急诊工作及应急能力：（17分）及时接诊、及时报告，不得无故推委。（5分）定期检查（门诊病人当天完成，住院病人预约时间48小时）随访科室或病人，一经查实，每例扣2分。报告时间（2分）普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”报告时间不规范一次扣0.5分有危急值报告及登记制度（5分）定期抽查发现危急值未与相关科室联系并没有书面记录，每次扣1分。应急救治能力（5分）每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。并检查药品的有效期）无抢救药品及设施扣2分；无机制及流程扣1分；经检查考核不合格扣2分；药品过期扣1分。资料保存及登记、保管：（5分）对诊断有关的阳性切面应作图像打印及存储，图文资料存档超声工作站，无工作站服务器者应有硬盘保存，并能有效抽阅。3分定期抽查缺诊断图文资料，没有工作站及硬盘保存。扣1分登记项目齐全，有阳性病人登记。登记必须字迹清楚，有效保管。2分定期抽查登记缺项每项扣0.5分；字迹不清楚或潦草每例扣0.1-0.3分；开展项目满足临床：（15分）开展全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断。（5分）定期抽查缺一服务项目扣1分开展心脏的运动机能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心脏解剖学改变等检查。（5分）定期抽查缺一服务项目扣1分开展常规心电图、脑电图、动态心电图、动态脑电图、活动平板，食道电生理，肌电图。定期抽查缺一服务项目扣1分安全医疗16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。安全医疗报告2按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。依法执业1例行督查每发现违反一次扣1分。医疗事故争议处理2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议24小时，一般争议3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。缺一环节扣0.5分医疗投诉3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。医疗赔款5根据赔款金额金额2000元，扣0.5分；2000元金额10000元，扣1.0分；10000元金额50000元，扣1.5分；金额50000元，扣2.0分科研教育10人员业务学习、培训5 按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）规培及带教5按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。 检查者 日期药剂科医疗质量绩效考核评分表考核时间： 得分：考核项目考核内容及方法评分方法扣分核心制度（19分）有相应的工作制度（2分）每年至少召开4次会议，并有完整的相关资料缺1次会议扣0.5分；资料不完整扣0.25分。必须建立完善的规章制度和岗位操作规程。（2分）按相关制度、规程不定期抽查每发现违反一次扣0.5分核心制度（15分）参照医院药事管理工作规范条例（2011版）及卫生部二级甲等医院评审标准，不定期抽查执行情况每发现违反一次扣0.5分，可以倒扣分。药剂管理（30分）药品采购符合药品招标规定（4分）每年二次检查总结药品采购供应情况，采购抗菌药物品种控制在35种。缺1次检查总结扣0.5分；抗菌药物品种超1种扣1分；违规采购扣0.5分。药品价格（2分）严格按照省、市物价部门制订价格执行。不定期抽查发现违规1次扣0.5分药品质量（4分）每月对库存药品及临床科室备用药品的管理与使用进行检查。每发现假药1例扣2分；每发现过期、劣药药品，每例扣1分。药品供应（4分）药品供应短缺如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣0.5分药品调剂（4分）常用药品门诊和住院部的调整。检查如发现常用药品暂却未及时调整扣1分。药品管理（6分）每季对药品应进行定期盘存，药库应帐物相符率100%，麻醉、精神类药品按规定管理 少一次扣1分；每发现一例帐物不符扣0.5分；特殊药品管理不符合要求扣2分。报损率（3分）不定期抽查中成药及西药0.2%,饮片95%。（8分）2、常规制片工作要求在24-48小时完成；冰冻切片制作要求15-20分钟完成（快速石蜡制片要求30分钟完成）。（7分）3.科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。4.切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率95%。冰冻切片与常规切片符合率达到95%以上。1、制片质量未达标（按程度不同），每例0.5分。常规切片质量优良率不达标者扣1.5分；总体切片质量差，影响诊断者扣1.5分。2、常规制片未按要求时限完成，发现1例扣2分；冷冻（快速石蜡）切片未按要求时限完成扣3分。3抽查病理报告单及切片，对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符每份扣1分。4现场抽查病理切片，根据病理切片制作质量评分表，优良率达不到标准扣5分。5从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣5分。诊断质量（20分）1、病理报告内容与格式书写