COPD的营养治疗苏州市立医院林汤

慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态和营养支持治疗,南京医科大学附属苏州市立 医院东区 呼吸科 林 盪,疾病治疗与康复中一个需要关注的问题,丢失30%40%体重时就存在生命危险,慢性病,疾病相关营养不良,老年化的器官功能衰退,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,体重指数(BMI)18.5kgm2 ，并结合临床情况作为判定标准,稳定期COPD营养不良发生率20%-35%AECOPD营养不良发生率高达70%COPD患者发生营养不良的一个通常标志就是体重减轻（3月内下降5%或6月内下降10% ）体重减轻是COPD患者死亡率的独立危险因素，在重度COPD患者二者的相关性更强,COPD营养不良的界定,COPD患者普遍存在营养障碍,COPD患者营养状况,1.Wouters EF. Nutrition and metabolism in COPD. Chest 2000;117:274S280S2.Hallin R, Gudmundsson G, Suppli Ulrik C, et al. Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med 2007;101:19541960Vermeeren MAP, Creutzberg EC, Schols AMWJ, et al.3,。Prevalence of nutritional depletion in a largeout-patient population of patients with COPD. Respiratory Medicine 2006;100:13491355,营养不良对呼吸系统的影响,呼吸中枢： 通气驱动,呼吸肌的结构和功能,肺的防御机能,营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响,肺部感染,肺表面活性物质减少,细胞免疫机能,呼吸肌纤维体积,呼吸肌力,损害呼吸道上皮细胞再生,呼吸肌疲劳,通气驱动力,实用临床营养学 2006年2月 吴国豪,COPD患者营养不良的发生机制,COPD患者营养不良的发生机制,机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍机体分解代谢的增加摄入减少其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识,COPD患者营养不良的发生机制,机体能量消耗增加气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加每日用于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻,COPD患者营养不良的发生机制,胃肠道消化吸收功能障碍营养物质和必需营养素的摄入减少抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食,COPD患者营养不良的发生机制,机体分解代谢的增加感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天 0.40.2g,COPD患者营养不良的发生机制,摄入减少年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。,COPD患者营养不良的发生机制,其他因素适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用,COPD患者营养不良的发生机制,COPD患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十分明确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入不足,营养不良的分类,营养不良的分类,蛋白质营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良,营养不良的分类,蛋白质营养不良部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常,营养不良的分类,蛋白质-能量营养不良此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。,营养不良的分类,混合型营养不良具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。,COPD患者营养评价参数,COPD患者营养评价参数,人体测量体重、与理想体重百分比（%IBW）、与平时体重的百分比（%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）生化检测肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA）功能分析免疫活性以及肌肉生理学。,人体测量-体重测量,长期的体重下降是反映能量负平衡的标志实际体重与理想体重（IBW）的比值常可用来判断营养不良肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时，其预后较差在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。,人体测量-体重测量,体重的评定指标实际体重占理想体重（IBW）百分比（%）=实际体重/IBW100% 80% 消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖,人体测量-体重测量,体重的评定指标体重改变（%）=通常体重（kg）-实测体重（kg）通常体重（kg）100%时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 1%-2% 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10%,人体测量-体重测量,体重的评定指标体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）BMI是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标肥胖 25 正常值 18 BMI 25 蛋白质-热量营养不良级 17.0-18.4 蛋白质-热量营养不良级 16.0-16.9 蛋白质-热量营养不良级 16.0,人体测量,肱三头肌皮褶厚度（TSF）测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，取平均值。正常值：男性8.3mm；女性15.3mm同体脂（BF）有关，能够反映人体脂肪储备情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响,人体测量-上臂围与上臂肌围,上臂围（AC） 上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（AMC） 间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于 2.8g%时，87%的患者出现AMC值下降； AMC（cm）=AC（cm）-TSF3.14（cm） 正常值：男性24.8cm；女性21.0cm,生化检测-肌肉组织,24小时尿肌酐测定 肌酐/身高指数（CHI）：瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标，极易受年龄等因素的影响。 肌酐/臂长指数（CAI）：用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。总血浆肌酐反映总体骨骼肌群的指标，健康人群总血浆肌酐与24小时尿肌酐有良好的相关性。尿3-甲基组氨酸（3-MH）来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3-MH与水下称重法测定的FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。,生化检测-内脏蛋白,血清白蛋白 最常用的指标 当血清ALB初次数值低2.5g/dl时，提示预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预的反映。前白蛋白 半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良的评价转铁蛋白 半衰期为8.8天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查,生化检测-氮平衡,24小时氮排出量的计算直接测定尿氮法24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg尿素氮代替尿氮测定法24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿尿素氮(g/d)+3 负氮平衡表示机体处于分解状态:-5-10g/d轻度;-10-15中度;-15重度分解代谢,生化检测-血浆氨基酸谱,重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降必需氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更为明显EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降,免疫功能的评价,总淋巴细胞计数非可靠指标合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减少，TLC7天预计口服摄入量不足需要量的60%，且7天营养摄入不足，营养摄入不足导致近期体重下降5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征,营养治疗之-口服营养补充（ONS）,ONS是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混合配方。属肠内营养支持范畴中的一类ONS营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要、甚至不需要进行任何准备,AECOPD患者大多不能从食物中获得足够的营养,如何准备食物? 进食驱动力是什么? 如何选择吃什么? 如何将食物从盘子里送入口中?什么时候吃? 为能吞咽食物要做哪些准备?,现代临床营养:肠外营养支持（parenteral nutrition，PN）肠内营养支持（enteral nutrition，EN）遵循的原则：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养,如何更好实施肠内营养支持？,时机,途径,制剂,流程,输注方式选择,输注途径选择,配方选择,成分和能量,液体或粉剂整蛋白配方或疾病特异性配方,喂养泵连续滴注间歇性重力滴注滴一次性推注,怎样进行管饲喂养？,1,2,3,管饲喂养的三个环节,鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造口,肠内营养制剂的分类及其组成,分类（一）,要素制剂单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含/少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主水解蛋白为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂,分类（二）,非要素制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者整蛋白为氮源的非要素制剂 牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方,分类（三）,组件制剂不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT维生素组件矿物质组件,分类（四）,特殊应用制剂婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肺疾患用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂,肺疾患专用制剂,设计原则：脂肪含量较高，产热比例达到41%-55%；糖类含量很低，产热比例降至27%-39%，以降低二氧化碳的产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度达到1.5kcal/ml，用以限制液体摄入。,肠内营养的应用技术,肠内营养的投给方法,肠内营养的投给方法,口服口服的肠内营养不一定需要等渗的经口不足的热量与氮，应由周围静脉补充向患者说明要素肠内营养的性质、组成与效用，打消其疑虑，易于接受口服每次1份，每日6-10次,肠内营养的投给方法,管饲一次投给:5-10min内、250-40