脑卒中筛查及干预工程.ppt

防治脑中风新概念解读CEA,幻灯片制作：XXX,脑卒中筛查及干预工程第一章病人类生命健康的严重威胁第二章因大多数脑中风都能找到病因第三章法创造生命奇迹的手术CEA第四章道预防比治疗更重要,脑卒中筛查及干预工程一项被忽略的国民保健工程脑卒中是一种急性脑血管病，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点。目前，我国每年用于治疗脑血管病的费用估计约120多亿元，再加上各种间接经济损失，每年因本病的总支出近200亿元。我国居民第三次死因调查结果显示，脑血管病已成为国民第一位的死因，死亡率高于欧美国家45倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。根据北京安贞医院20年脑卒中病例资料分析，致死性中风仅占27%，大部分卒中病人存活且遗留偏瘫、失语等严重影响生活质量的残疾。脑卒中已对国民的生命健康造成严重威胁，并将大幅度增加疾病负担。,回目录,下一页,上一页,对血管已有基础性病变的人群来讲，及早筛查出病因及病变程度，并给以适当的干预，即脑卒中的二、三级预防，仍应是一项重要的防控措施。对缺血性卒中的治疗，虽然超早期溶栓治疗（中风后3小时之内实施）能够显著降低患者的病死率和残疾率，但由于诸多原因，即使是在欧美等发达国家，及时溶栓率仍然相当低。近年来，我国缺血性卒中的比例快速上升。在以往的心脑血管病防控工作中，我国对高血压的筛查和控制比较重视，但对引致缺血性脑卒中重要原因之一的颈动脉斑块造成的狭窄注意不够，甚至在常规的干部体检中也没有颈动脉筛查项目。因此，大量卒中前期的患者没有被及时发现并给以有效的干预。目前，美国已建成了脑卒中移动筛查网络，每年开展颈动脉内膜剥脱手术（CEA）约20万例，中风的死亡率大幅度下降，而我国目前仅有极少数医院能开展此类手术，年手术仅百余例。我国学者对临床资料的分析表明，门诊的脑卒中患者中约40%为复发病例，说明如造成中风的基础病变不被去除或予以控制的话，会再次或多次反复出现中风。,回目录,下一页,上一页,近几年，我国专家在脑中风筛查及干预试点中发现，许多病人由于颈动脉狭窄引致的中风体征，如肢体活动障碍、失语、听力减退甚至丧失、由缺血性眼病导致的视力明显下降等，在颈动脉狭窄解除后，均得到了明显改善或恢复。甚至在核磁共振影像上已显示脑功能区部分坏死的病人，在解除颈动脉狭窄后，其已丧失的功能又出现恢复的奇迹。这些案例说明，我们以往对脑中风的形成机理认识还不甚清楚，部分中风病人的症状体征，包括视觉、听觉的部分问题，可能是由于颈部大动脉的狭窄而造成的脑部低灌注状态所引起的。通过对颈动脉状况的筛查，既可对狭窄不甚严重的患者及早给以行为指导或药物干预，延缓其狭窄进展，又可对狭窄严重的患者采取介入或手术治疗，去除其发生中风的病源，减少中风的发生及伤残。,回目录,下一页,上一页,颈动脉筛查的方法比较简便，是一种非创伤性且费用不高的检查。狭窄严重的患者通过颈部听诊就可发现；使用颈部B超检查，可发现绝大部分狭窄患者并判定其狭窄程度，但筛查技术需要经过专门培训。颈动脉狭窄的主要危险因素有：高血压、高血脂、高血糖、长期吸烟史、长期大量饮酒、慢性牙周炎病史、缺血性眼病史、45岁以上男性、55岁以上女性。具有以上两项危险因素者都应接受颈动脉筛查。为尽快改变脑卒中严重威胁国民健康的状况，我国应尽快拟定出筛查规范、干预原则以及颈动脉内膜剥脱手术标准与相关要求，并争取三年内能在全国各省、区、市至少建立起一所脑卒中筛查及干预中心或基地，对高危人群进行普遍筛查，以降低我国脑血管病的发病与死亡率。（原载人民日报2009年4月16日15版）,下一页,上一页,回目录,第一章病人类生命健康的严重威胁一、脑中风比死亡还可怕二、沙龙中风成植物人，遗憾终生三、历史深处的忧虑四、预防中风是在捍卫家庭最大的财富,下一页,上一页,回目录,一、脑中风比死亡还可怕脑中风，英语叫Stroke，意思为突然来临、突然发作。在中国也叫“脑卒中”，俗称“中风”。脑卒中是中老年人的常见病、多发病，是现今人类死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中发展最快、恢复最慢、死亡最多、致残最重的病种，因其发病以后，常可以导致病人出现肢体的感觉和运动障碍，所以在民间也叫“半身不遂”。据世界卫生组织（WHO）公布的资料，在57个国家中，有40个国家脑中风的死亡率都排在了前3位，其中在日本和中国已占首位。我国的患病率109217/10万，死亡率116148.8/10万，男女比例1.31.7:1。脑中风在中国的发病率呈直线上升，随着年龄的增长，中风的发病率也在增加，而且有向年轻化发展的趋势。与此同时有脑中风病史的病人，有1/43/4可能在25年内复发。（图1-1、图1-2为摘自中国心血管病年报2005的统计数据。）,下一页,上一页,回目录,图1-12000年中国心脑血管病分死因的死亡人数,下一页,上一页,回目录,图1-2心血管病死亡率呈上升趋势（1990-2000年）,下一页,上一页,回目录,脑中风，是因为脑血管的破裂或堵塞，影响了供血区域的脑组织，使其坏死而丧失功能，从而出现突然软弱无力，失去知觉，或不能讲话，看不清东西，不能行走。大脑是人体耗氧量最大的器官，如果中断血流而缺氧超过5分钟，就可以造成不可逆的损害。我们看到人类可以成功实施心脏、肾脏、肝脏、肢体等器官的移植，但至今依然无法实施大脑的移植，其中一个重要的原因就在于它只能耐受几分钟的缺氧。在人体，大脑是神经系统的总司令部。它负责人体感觉、运动、语言、视觉、听觉、平衡等基本的功能，也负责记忆、思考、决策等高级功能喜怒哀乐等情感及我们的精神世界。它几乎就是人性的全部。由于中风，使脑组织坏死，意味着身体部分甚至所有的功能都丧失了。你可能无法活动、没有感觉，无法行走、难于站立，失明、失听、常伴耳鸣。,下一页,上一页,回目录,不管你有什么样的技能，不管你从事什么样的专业，也不管你在什么样的职位，只要患了中风，技能、专业和职位都变得毫无意义。人的一生是短暂的。不管您曾付出过多少努力，投入了多少时间，花费了多少金钱，才在大脑中建立了无数的神经连接智慧、知识、技能等。它来之不易，弥足珍贵，不可替代，但是脑中风会让你瞬间失去这一切，掉入一个痛苦的深渊。我们稍加回忆，就可能举出身边许多脑中风患者的悲惨故事。悲剧的主人公也许是您的亲人、邻居，或者是同事，但无论是谁，都有一个让病人的家属难以忘怀、刻骨铭心的伤痛。我们曾经在河北省石家庄市做过一项调查。在农村，绝大多数因家庭困难失学的孩子，家中必定躺着一个半身不遂的老人。如果病人患的是心脏病，要么治好，要么突然发病，危及生命；如果病人患的是肿瘤，一般不会拖累家庭很长时间，病人便与世长辞；唯独患有脑中风的病人因为瘫痪而需要家人的长期照顾，久而久之，会把病人拖死，好人拖垮，结果是人财两空，家破人亡。因此，大家都会有这样一个共识：脑中风确实是一个比死亡更可怕的疾病。,下一页,上一页,回目录,二、沙龙中风成植物人，遗憾终生以色列总理沙龙也接受了同样的命运考验。2005年12月18日，沙龙在城外视察时，突然感到不适，进而失去知觉，被迅速送往医院。检查证明沙龙患小中风，发现一个小血块堵住了他的一支脑血管。经过休息和治疗，一切恢复正常。48小时之后，沙龙出院，再次投入到紧张的工作之中。尽管如此，对沙龙的病情的进一步的检查并没有停止。以色列和美国的几位心脏血管病的专家，都应邀前往耶路撒冷会诊。中美脑中风协作组（以下简称协作组）的一位美国专家就参与这次会诊。他是目前世界上做这种心脏封堵手术的权威专家。经过严格的中风筛查，发现沙龙的脑血管并没有太严重的病变，但却发现他的心脏中有一个小洞，医学上称之为卵圆孔未闭。,下一页,上一页,回目录,这个小洞，就是沙龙中风的元凶。对这样一个小洞，用介入的方法进行封堵，就可以预防第二次的中风。但就在这个时候，沙龙及其家属和以色列内阁犹豫了。他们认为，沙龙已经76岁，又担任国家总理，希望先进行内科保守治疗为好。随即，就给沙龙口服了一种抗凝药物。心脏的封堵手术，安排在2006年1月5日。2006年1月4日，就在将要接受心脏手术的前一天晚上，不幸的事情发生了。沙龙突然中风引发脑出血。由于出血量大，2006年1月5日，医生为沙龙开颅止血。手术后发现，他颅内再次出血。4小时后，再次开颅对新的出血点进行紧急手术。但是，手术后，他的脑内的出血依然无法停止。无奈情况下，又先后进行了几次手术止血。尽管，沙龙的命保下来了，现在还活着。但脑子已经死亡，而成为一个植物人。中风，瘫痪了他的脑子，瘫痪了他的身体，也瘫痪了他的家庭。,下一页,上一页,回目录,三、历史深处的忧虑脑中风比死亡还要可怕，而比脑中风更为可怕的是对这种病的疏于防范，控制乏力。请看下面这组数字：（1）据卫生部统计，我国脑血管病近几十年间有明显上升的趋势。全国现有700万脑中风患者，每年新发病200万人，死于脑中风者150万左右（死亡率为116148.8/10万），幸存者中约有3/4留下不同程度的残疾。（2）研究表明，世界心脑血管病流行有三大趋势。上升型、稳定型和下降型。自二战以后，美国心脑血管病死亡率年年上升。但从1968年起开始下降，从1972年以后的20年间，脑中风死亡率下降了59%。日本从1951年起，脑中风死亡率开始占人口死因首位，并节节上升，至1970年20年间增高达40%，但自1971年后逐年下降，至1989年19年间下降44%。加拿大、澳大利亚也是下降型。西欧国家多为稳定型，东欧及我国目前为上升型。据我国居民第三次死因调查结果显示，脑血管病已成为国民第一位的死因，死亡率高于欧美国家4至5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。我国每年用于治疗脑血管病的费用大约120多亿元，加上各种间接经济损失，每年因此病的总支出高达200亿元。,下一页,上一页,回目录,3）前世界卫生组织一名官员曾经说过，采取预防措施，能减少患有心脑血管病人群的一半死亡。从1968年起，美国开始大范围开展治疗脑中风的颈动脉内膜剥脱术（简称CEA）。随着手术例数增加，脑中风的死亡率不断下降。1976年，美国实施CEA手术3.5万例，脑中风死亡率下降21%；1983年美国实施CEA手术9.5万例，脑中风死亡率下降41%；2004年，美国实施CEA手术20万例，脑中风的发生率和死亡率均在继续下降。而在中国，目前仅有极少数医院能开展此类手术。据不完全统计，每年的CEA手术例数也仅几百例。,下一页,上一页,回目录,四、预防中风是在捍卫家庭最大的财富除了一些本能的反射之外，大脑的大部分功能都是经过我们不断学习和积累而获得的。一个人从呱呱坠地、什么都不会的婴儿，要慢慢地学会爬，学会坐，学会站立，学会走路，学会发音，学会说话，学会读书，学会写字，学会各种技能，这才有了各行各业的精英。成长中的每一步都是一种收获，一个惊喜。所有的智慧都存进了脑子里，它是人类最大的财富.大脑是人体耗氧量最大的一个器官，它无时无刻不在工作着，氧气就是它的食物。一旦有一天大脑突然缺血，氧气供应不上，中风就会发作。在3小时内不能恢复血供的话，脑组织便会彻底坏死，功能也会随之消失。脑子里几十年所积攒起来的东西在瞬间就会丧失掉。中风就像一个疯狂的掠夺者，他夺走了我们的健康，抢走了我们的欢乐，留下的只是伤痕累累的躯壳。即便是经治疗后康复的病人，又要重新去学习发音，学习说话，学习坐，学习站，学习走路因而找出中风的病因，提前加以预防，就是在捍卫人类以及家庭最大的财富。,下一页,上一页,回目录,第二章因大多数脑中风都能找到病因,一、与脑中风有关的三个关键器官二、病在颅内，祸在颈部三、大多数脑中风患者都可以找到病因四、房颤导致心源性中风一对患难姐妹的故事五、心脏里的卵圆孔未闭（PFO）可造成隐源性中风六、中风危险因素不容忽视七、脑中风发作早知道,下一页,上一页,回目录,一、与脑中风有关的三个关键器官人就像是一部复杂的机器，由各种不同的部件组成，这些部件就是通常所说的器官。器官各司其职，才构成了人这个生命体。各种器官正常工作，人的身体才会健康，并充满活力，否则人就会生病。,下一页,上一页,回目录,与脑中风有关的三个器官是：,（1）心脏。心脏的主要功能是将血液泵出，再通过血管输送到各个组织，然后将代谢过的血液再回流到心脏。（2）血管。人体血管系统是由动脉和静脉连接而成的一个循环系统。据有关资料显示，全身血管单根排列的自然全长为15万公里，可以绕赤道4圈。全身血液24小时循环里程约为26.4万公里，比长江、黄河的长度之和还要长20多倍。血管系统的主要功能是向全身组织器官运送糖、脂肪、蛋白质和氧气等营养物质。当某些物质如胆固醇过剩时就会在血管的内膜下沉积，使得动脉发生粥样硬化改变。随着沉积的增加，会阻塞动脉管腔，导致脑、心、肺、肾等器官发生梗死。另外，还可以因动脉壁变薄造成脑动脉瘤、颈动脉瘤、锁骨下动脉瘤、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤等扩张性病变。阻塞病变的危害还在于引起远端相应脏器的严重缺血，从而导致一系列致残或致死性惨重后果。扩张性病变则会导致动脉破裂出血，严重者可突然死亡。19世纪法国名医卡萨尼斯有一句名言：“人与动脉同寿”，意思是说，人的动脉在不断硬化阻塞，最后当重要脏器（心、脑）动脉梗塞坏死之日，也就到了人的寿终正寝之时。,下一页,上一页,回目录,（3）大脑：大脑的耗氧量占到全身耗氧量的1/4，是人体耗氧最大的器官。从心脏流出的血液中，15%都要到达大脑，才能保证其正常的工作。而颈动脉和椎动脉则是为大脑供血的两根主要动脉，分别供应大脑的前循环和后循环。当任何原因导致大脑的血液中断，便是中风发作（图2-1）。图2-1血液是通过复杂的动静脉网络到达大脑的。当其中一支动脉出现堵塞或破裂时就会发生脑中风,下一页,上一页,回目录,因受损的大脑区域不同，所表现出来的症状也有所不同。脑中风可以使患者突然软弱无力，失去知觉，或者不能讲话，看不清东西。根据发病原因不同，脑中风可以分为三大类：缺血性脑中风、大脑内出血以及蛛网膜下腔出血。,下一页,上一页,回目录,1）缺血性中风：是由于通向大脑的动脉内出现血凝块或其它堵塞物所导致的，占到所有脑中风的大约88%。如果动脉堵塞，脑细胞便不能产生足够的能量，最终将会停止工作。动脉受阻超过几分钟，脑细胞便会死亡。2）脑内出血：是指脑内的病变血管突然破裂，使得血液渗入并压迫脑组织。最常见的原因为高血压，血压突然增高会使得脑血管破裂。3）蛛网膜下腔出血：是脑外的血管发生破裂所致。此时大脑周围的颅腔（蛛网膜下腔）会迅速充满血液。其通常是由于脑底部的血管异常，即大脑动脉瘤导致的。动脉瘤是指动脉的某一部分扭曲或异常膨胀，膨胀后的动脉壁会变得很薄，很容易破裂。,下一页,上一页,回目录,二、病在颅内，祸在颈部脑中风是一个发生在颅内的疾病，但大部分情况下是由于头颅外的疾病所导致，在很多情况下，是由于颈.动脉的疾病所引起的。由于颈动脉相对于颅内的血管，其直径较粗，加上颈部每天都要不断的活动，容易受到各种挤压和损伤，致斑块破裂。而且当颈动脉斑块生长超过内径70%时，斑块也极易破裂，斑块内的脂肪会因为破裂释放出来，要么在局部形成血栓堵塞全部血管，要么随血流造成远端栓塞（图2-2）。由于双侧颈内动脉负责大脑前2/3部分的供血，所以一旦闭死，病人往往会发生致死或致残性的中风。,下一页,上一页,回目录,图2-2颈动脉内的粥样硬化斑块可以在局部形成血栓堵塞血管，或者随血流移行造成远端栓塞，引发短暂性脑缺血发作（TIA）或中风发作,下一页,上一页,回目录,但是，在过去的医学教科书中，关于脑中风的病因，并没有提及颈动脉狭窄是其中的一个重要原因。所以，大多数医生并不知道颈动脉狭窄会导致远端脑梗死。甚至有的神经内科医生在一生中已经医治过许多脑中风病人，但对此也半信半疑，对于开展颈动脉外科手术（CEA）治疗脑中风更表示怀疑，以致自己突发脑中风，一侧肢体全部瘫痪，经查是一侧颈动脉闭死，这才有所醒悟。解剖学告诉我们，颈动脉是供应大脑的两根非常重要的动脉，它几乎要供应大脑80%的血液。一旦狭窄或闭塞（图2-3），大脑的血流也会受到明显的影响。我们经常可以看到武警战士在和歹徒搏斗时，双手紧掐其颈部的两侧从而阻断其颈动脉，使其大脑没有血液供应，丧失抵抗力。在颈动脉的分叉处，有管理血压和呼吸的感受器。当此处的压力发生改变的时候，病人的血压会发生波动。,下一页,上一页,回目录,图2-3脑动脉供血示意图,下一页,上一页,回目录,动脉粥样硬化多发生在血管的分叉处，颈动脉的分叉是最多发生斑块的部位（图2-4）。当斑块增大占到管腔的50%以上时，表面会坏死脱落，掉下一些颗粒，堵塞远端大脑的动脉（图2-5），而出现一些神经系统的症状。如：有些人在吃饭时，突然筷子不明原因的掉了。或者正在写字的时候，笔突然掉了；有些人正在说话中，语言突然中断了；有些人正在站立中，突然站不稳了；有些人睡起来以后，一侧肢体感觉麻木；还有些人，一侧眼睛突然发黑、看不清楚。,下一页,上一页,回目录,图2-4箭头所示处为一侧颈内动脉狭窄,下一页,上一页,回目录,图2-5颈动脉斑块超过50%以后所出现的三种斑块脱落的模型,下一页,上一页,回目录,以上这些症状，一般只持续较短的时间，通常不会超过24小时，临床上称之为一过性脑缺血发作，简称TIA（transientischemicattack）。大多数情况下，会自动消失，不会留下任何残疾。由于这些症状和心绞痛不一样，并不疼痛，加上中国人，尤其是老年人。比较“皮实”，有一点小毛病不愿意找医生，所以极不容易被发现进而延误治疗。其实，这些症状都是身体给我们赶快去做中风筛查的一个信号。它告诉我们，你已患有脑血管病变，需要赶紧诊治。但在现实生活当中，多数病人都没有引起注意。颈动脉的闭死对任何人来说都是一个极大的损失（图2-6）。在以往的心脑血管防控工作中，我们按惯性对高血压的筛查和控制比较重视，但对引发缺血性脑卒中重要原因之一的颈动脉斑块造成的狭窄注意不够，甚至在常规的干部体检中也没有颈动脉检查项目。因此大量卒中前期的患者没有被及时发现并给予有效的干预。在我们从事颈动脉外科手术治疗脑中风的多年实践中，遇到过大量因颈动脉闭死而中风的晚期患者，他们都是在不知道原因的情况下得了脑中风。,下一页,上一页,回目录,图2-6颈动脉分叉处的狭窄或闭塞会直接影响大脑的血液,下一页,上一页,回目录,三、大多数脑中风患者都可以找到病因在美国，每100个脑中风病人中：15%由出血造成，其中一部分是因为动脉粥样硬化造成的，而另外一部分是因为动脉瘤破裂出血造成的；20%由颅内动脉狭窄，闭塞和局部血栓形成所引起；22%因为颈动脉狭窄，闭塞和局部血栓形成所引起；33%来自心脏，多因为房颤和卵圆孔未闭引起。10%原因不清。在我国，尚无法找到有关脑血管病因学的权威资料。但是我们的临床实践证明，其结果和美国类似（图2-7）。以上病因在大部分情况下是可以通过询问病史、查体、和超声检查而发现的。,下一页,上一页,回目录,图2-7美国脑中风病因分布,下一页,上一页,回目录,四、房颤导致心源性中风一对患难姐妹的故事有这样一对姐妹，都患有心脏病伴房颤。一位接受了手术治疗，现在依然健康地活着；另一位拒绝手术，没多久因脑干梗死，继而瘫痪、最终去世。2003年的一个冬天，我从西安回北京，协作中心一位医生委托我在火车上照顾一下她的母亲。她的母亲是生理学方面的一位知名教授，已经退休，去北京看望丈夫，顺便想去阜外医院看看心脏病。她从二十多岁起就患有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，一直采取内科治疗，到现在已经40多年了。次日一早，我去软卧车厢看望她。当推开门时，眼前的情景把我吓一大跳。整个车厢里关着窗帘，光线昏暗。其他三人已经中途下车，只剩下她一个人。只见她端坐在下铺上，脸色苍白，眼里流露出痛苦的神情，旁边放着一个氧立得制氧机。她手扶着鼻氧管，艰难地大口喘着气。当时恰好带着听诊器，经听诊发现她的心脏病患二尖瓣狭窄已非常严重，并伴有房颤。我问她，“这么严重的心脏病，为什么不早点手术治疗？”她喘着气，吃力地说；“我都已经六十多岁了，不想折腾了。再说，也活不了几年了，凑合几年算了。”我说，“首先心脏的换瓣手术已很安全，非常适合你。做完手术以后，你可以健康的活着。其次，六十多岁在当代医学里，是一个很年轻的概念。再者，房颤如果不治是非常危险的，它可以导致脑中风。”,下一页,上一页,回目录,到北京后，我们去了阜外医院。吴清玉教授也认为她应该接受手术治疗。回到西安以后，我们为她做了手术。术中从心脏中取出很多血栓。术后恢复得很好，她再也没有像以前那样严重心慌气短了，从此幸福地享受着生活。这位老教授有一个表妹是一位皮肤科教授。和她一样，也患有二尖瓣狭窄伴房颤。姐姐做完手术后，她却一直不愿接受治疗，不幸几个月后，因心脏的血栓脱落，导致脑干梗死而成为植物人，最终去世。启示一，房颤可以在心脏内形成血栓。如果脱落，随血流可以堵塞脑血管，进而形成脑中风。启示二，房颤的治疗有手术治疗，介入治疗，药物治疗等。,下一页,上一页,回目录,五、心脏里的卵圆孔未闭（PFO）可造成隐源性中风在胚胎期，人类心房内间的卵圆孔是开放的，是生命的一个重要通道（图2-8）。胚胎残留的卵圆孔生后2岁多已闭合，(5-7月内闭合占绝大多数)，在心房间隔中部形成，称卵圆窝。终生开放的卵圆孔，在房间隔的中部形成一个潜在的裂隙-谓卵圆孔未闭（patentforamenovale，简称PFO）。未闭的卵圆孔可能导致一系列的病理生理变化，局部可以形成血栓（如图2-9），也可以使静脉系统的血栓经过此通道进入左房，形成中风等动脉系统的栓塞。大量的科学研究已经证明，卵圆孔未闭与不明原因的脑中风（CryptogenicStroke），一过性脑缺血（TIA）等有着密切的关系。健康人群中约有1/4的人存在PFO。其一般情况下不表现出症状，只有因为某种原因在做导管检查、超声波检查或手术时才被发现。有PFO的人只有当其患了脑中风(Stroke)、偏头痛或TIA等时，才具有临床意义。当前普遍认为在缺血性脑中风中约有30%-40%原因不明，其很有可能是由于PFO或肺动静脉瘘的存在使静脉系统的栓子栓塞于颅内引起了脑中风。,下一页,上一页,回目录,图2-8胚胎期血液循环图,下一页,上一页,回目录,图2-9卵圆孔局部有血栓形成,下一页,上一页,回目录,六、中风危险因素不容忽视随着城市化、工业化，经济全球化以及人口老龄化的发展趋势，健康问题也越来越突出了。快节奏的工作和生活，日趋加重的生存压力以及不健康的饮食习惯，使人们的健康状况越来越受到挑战。据心血管病年报2002年的调查显示，我国现有高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病患者2千多万,超重2亿人，肥胖6000万人，吸烟3.5亿人。具有这些不健康的行为和亚健康状态的患者加起来高达几个亿。几乎1/31/2中国人都受到心脑血管病的威胁。与心血管疾病有关的8个主要危险因素包括：高血压；烟草的使用；酒精的消耗；缺乏体力活动；水果和蔬菜摄入不足；肥胖、高胆固醇和糖尿病。这些看似平常的疾病，无形中却可以使我们的血管发生某些可怕的变化。比如高血压，血压增高会使得血管的张力增高，血管处于“紧绷”状态。时间长了，血管壁的弹力纤维就会断裂，引起血管壁损伤。这样血液中的脂肪物质就会很容易沉积到血管壁的内膜下面。长此以往，就会形成粥样硬化，血管变硬，变脆，管腔变狭窄。严重的时候管腔堵塞，或者粥样斑块脱落堵塞大脑血管，导致脑中风发作。,下一页,上一页,回目录,高血压患者的理想血压应控制在130/85mmHg以下。其收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg,脑中风发生危险就增加1倍。图2-10是中国心血管病年报2005的统计数字：图2-10中国现有的脑中风人群及高危人群,下一页,上一页,回目录,协作组曾经与高血压联盟合作，在山西大同对矿区职工做过一次调查。结果发现：1/3的矿工都患有高血压，并且还有1/3的人属于高血压前期。这是一个很大的人群，可以想象，这部分人每天都处于紧张的劳动之中，如果不加以控制和治疗的话，那么很有可能就是一个潜在的中风患者群。同样，糖尿病患者的脑中风危险会增加2.6倍。当以上这些危险因素合并存在时，影响则会更大。建议：1.脑中风是一个慢性病变，建议有以上危险因素的患者应积极地进行治疗控制，减缓或避免中风的发生。2.采取健康的生活方式，低盐、低脂饮食，多锻炼等。有条件者还应定期到医院接受相关的筛查。,下一页,上一页,回目录,七、脑中风发作早知道脑中风在发作之前往往会出现一些征兆：突然麻木，软弱无力，面部、上肢或者下肢麻痹，尤其是症状出现在身体的一侧；突然意识模糊，不能讲话或听不懂讲话；突然出现一侧或双侧视觉障碍；突然行走困难，失去平衡或协调能力；突然出现不明原因的严重头痛（通常被病人描述为是其一生中最严重的头痛）；一旦出现以上任何一种表现，则意味着有可能发作中风。出现中风征兆后，应该时刻谨记“fast”。f-face(面部),a-arm（胳膊）,s-speech（语言）,t-time（时间）。在第一时间先自我检查一下或者在别人的帮助下检查这几方面的功能。观察面部有没有抽搐，对称不对称（face）;再看看胳膊能不能活动（arm）；重复一句话，看能不能说清楚，看看语言功能好不好（speech）；如果都有这些症状，那么下一步就必须抓紧时间了（time）。尽快拨打120急救电话，到医院接受评估治疗,下一页,上一页,回目录,第三章法创造生命奇迹的手术CEA一、常规的脑中风防治手段二、致命的3小时三、治疗脑中风常用药物四、抗血栓百年经典药物阿司匹林五、他汀类帮你管好血脂六、震撼人心的坐标七、50年磨一剑八、CEA在中国落地生根,下一页,上一页,回目录,一、常规的脑中风防治手段脑中风是一种慢性病变，急性发作，恶性后果。因此应该尽早发现，早期加以控制。关于脑中风的治疗方法在世界上已有成功的经验，经过长时间考验和循证医学的证明是安全、经济、可靠、方便的。其中包括：脑中风的病因学和教育体系；脑中风及有相关高危因素病人的筛查和控制；供脑动脉狭窄70%以下的药物医疗；供脑动脉狭窄大于70%的手术治疗（CEA）；供脑动脉的介入治疗；有效时间窗内的急性溶栓；房颤的内科、介入和手术治疗；卵圆孔未闭的保守和外科治疗。,下一页,上一页,回目录,二、致命的3小时,脑中风分为缺血性中风和出血性中风。尽管发病机理不同，但二者都是来势汹汹，病情在短时间内就会急剧变化，所以抢救必须争分夺秒。比如拿缺血性中风来说，最常见的原因就是大脑的动脉内形成血栓，或者被来自身体其它部位的栓子所堵塞，导致相应部位的大脑缺血。大脑主要是靠它的供血动脉从心脏和肺运送新鲜血液，血液将氧气和营养物质带给大脑，同时带走二氧化碳和细胞代谢废物。,下一页,上一页,回目录,图3-1当栓子堵塞某一支供脑动脉以后，图中灰色区域为很快坏死的核心区域脑细胞，周边为一圈粉红色区域，处于相对缺血状态，称“缺血半暗带”。,下一页,上一页,回目录,一旦动脉发生堵塞，脑细胞便不能产生足够的能量，核心区域的脑细胞一般在几分钟内就会停止工作。在其周边有一个区域，我们称“缺血半暗带”。这个区域的脑细胞在缺血发生以后暂时处于过渡期，我们所抢救的重点也就是要挽回这部分脑细胞，使其向好的方面转化，不至于变性坏死（图3-1）。促使这部分脑细胞转化的最有效的方法就是早期溶栓治疗。即用药物溶解血栓，“拆除路障”，使动脉重新开放，血流可以顺利通过，这也是我们治疗的目的所在。但是，溶栓的时机有限，有效时间极短，它有一个严格的“时间窗”，即发现急性脑梗的最初3小时内，大部分患者的溶栓治疗是有效的。3至6小时内部分患者可能有效，可使堵塞的血管再通，脑组织功能不会严重受损，后遗症很少。如超过6小时再进行溶栓则意义不大，此时脑细胞已经发生不可逆性坏死,即使溶解开了，还会引起远端脑组织的出血。因此，对于脑中风，治疗的早晚是决定愈后状况的关键。时间就是大脑，时间就是生命。抓住了这3小时，可以有效地挽救一条生命，抓不住，则可以致命。预防就是通过采取措施去除“中风”这颗不定时炸弹。然而目前中国的现状是，99%的患者在3小时内都不能得到有效的溶栓治疗，以至于愈后效果很差，大多数患者都留有严重的后遗症。,下一页,上一页,回目录,三、治疗脑中风常用药物,目前常用的药物主要有溶栓药、抗血小板药、抗凝药。（1）溶栓药的机理是将已经形成的血凝块溶解掉，所以用药越早越快，患者愈后效果也会越好。这类药物包括有r-TPA.（2）当血管某处出现损伤时，血小板便会在此处聚集，形成血凝块堵塞血管。抗血小板药物的主要机理是通过抑制血小板聚集来阻止血凝块的形成，从而降低TIA或中风复发的危险性。该类药物最常用到的就是阿司匹林。用于TIA/中风预防的常用剂量为30-325mg/天，要遵照医嘱进行服用，未经医生允许，不要自行增加或减少剂量。（3）抗凝药通过避免血液形成血凝块，常被称为“血液稀释剂”。经常用到的主要有肝素和华法令。前者只能静脉或皮下注射，后者可以口服。一些房颤患者需要服用华法令，可以降低脑中风的危险性，服药期间一定要监测PT（凝血酶原时间）和INR（国际标准化比值）。,下一页,上一页,回目录,四、抗血栓百年经典药物阿司匹林,阿司匹林是历史悠久的解热镇痛药，它诞生于1899年3月6日，是目前最廉价、研究最多、应用最广泛的抗血小板聚集药物。早在1853年，夏尔弗雷德里克热拉尔(Gerhardt)就用水杨酸与醋酐合成了乙酰水杨酸，但没能引起人们的重视。1898年德国化学家菲霍夫曼又进行了合成，并为他父亲治疗风湿关节炎，疗效极好。1899年由德莱塞介绍到临床并取名为阿司匹林(Aspirin)。到目前为止，阿司匹林已应用百年，成为医药史上三大经典药物之一，至今它仍是世界上应用最广泛的解热、镇痛和抗炎药。阿司匹林在体内具有抗血栓的作用，它能抑制血小板的释放反应，抑制血小板的聚集，阻止血栓形成。临床上用于预防心脑血管疾病的发作，比如预防短暂性脑缺血发作（TIA）、心肌梗塞、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。,下一页,上一页,回目录,美国心脏协会（AHA）在2002年颁布了心血管疾病和卒中一级预防指南，对于阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的应用推荐为：对于10年冠心病风险等于10%的患者，小剂量阿司匹林的获益远远大于风险；长期使用阿司匹林75-160mg/d，可预防心脑血管事件。另外，美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）在急性缺血性卒中指南中的推荐为：（1）缺血性卒中发病后应尽早使用阿司匹林。（2）溶栓24小时后尽早使用阿司匹林：目前无证据显示缺血性卒中溶栓24小时内使用阿司匹林可以增加出血并发症。而在心内科溶栓时并不需要停用阿司匹林。（3）阿司匹林是目前在卒中急性期唯一有循证医学证据的抗血小板药物。欧美指南均未推荐卒中急性期使用其他抗血小板药物。,下一页,上一页,回目录,五、他汀类帮你管好血脂,高血脂症包括甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白（LDL-C，俗称“坏”胆固醇）水平增高和高密度脂蛋白（HDL-C，俗称“好”胆固醇）降低。血脂增高会使脑梗死的风险明显增加，调整血脂能有效降低中风的风险。他汀类是目前全世界应用最广泛的降胆固醇药物，其安全性已经在400多个已完成和正在进行的临床研究中得到了证实。他汀类通过阻断肝脏生产胆固醇的酶而起作用。当生产的胆固醇减少时，肝脏就会从血中摄取更多的胆固醇，使血液循环中的胆固醇降低。因此，服用他汀类后，尽管你没有感觉到什么不同，他汀类却会在你的体内努力地工作。他汀类最重要的工作是降低“坏”胆固醇LDL-C，使动脉壁“饺子”里的“油汤”尽量减少，同时还可以稳定斑块，使“饺子皮”变结实。他汀类还可以升高“好”胆固醇HDL-C，降低甘油三酯。在饮食控制和运动的基础上，每日10-80mg他汀类可以使：“坏”胆固醇LDL-C降低39%-60%“好”胆固醇HDL-C升高5%-9%总胆固醇降低29%-45%甘油三酯降低19%-37%,下一页,上一页,回目录,他汀类可在一天中的任何时候服用，且每天只需服用一次，进餐不会影响药物的疗效。通常服用两周就可以发挥作用。服用一段时间后，胆固醇会降到正常水平，但千万不要随便停药或换药，把“坏”的胆固醇长期控制在目标水平以下，才能有效预防动脉壁上“定时炸弹”的爆炸。一旦停药或换药，“坏”胆固醇就会上升，钻进动脉壁。所以应该在医生的指导下长期坚持服用他汀类，并定期监测胆固醇。但是应注意以下人群不能服用他汀类：有活动性肝病或可能有肝脏疾病的患者；妊娠或准备怀孕的妇女，哺乳期妇女；对他汀类的任何成份过敏的患者。除了药物治疗脑中风之外，这里向读者朋友们特别推荐一种最新的医治脑中风的外科手术CEA。CEA，即颈动脉内膜剥脱术，是由外科医生将其中一支颈动脉内的脂肪沉积物去除的外科手术。CEA，可以有效去除脑中风隐患；CEA，改变了脑中风防治的历史；CEA，使死神却步，屡创生命奇迹；CEA，开创了脑中风治疗的新时代；CEA，使脑中风患者获得康复的希望；CEA，让脑中风患者家属看到光明；CEA，为脑中风患者家庭找回失去的亲情和幸福。为了给大家解密CEA，让我们一起打开历史的长卷，从头说起。,下一页,上一页,回目录,六、震撼人心的坐标,1998年，我在美国明尼苏达大学读书。有一天，一位从大陆来美国做医生的朋友告诉我，美国的医院每年做很多CEA用于预防中风。这句话立即引起了我的兴趣，因为在此之前我一直认为脑中风是一个治不好的疾病。当听到脑梗死很多情况下是由于颈部的血管狭窄所造成时，我感到非常惊讶。无论是在我所接触过的医学院的本科的教材中，或在日常的书籍和临床实践中，都不曾知道颈部的疾病会导致中风，而且通过在颈部做手术，完全可以预防中风。为此，我去大学的图书馆查阅了相关资料。,下一页,上一页,回目录,图171968-1983年间美国颈动脉内膜剥脱术实施例数及脑中风死亡率变化趋势,下一页,上一页,回目录,在一本描写CEA的血管外科学著作中，看到了一个曲线，使我震撼不已。也由于这张图，改变了我今后一生的轨迹。这张图记录了CEA手术和美国中风死亡率下降的关系（图17）。1968年，美国开始大范围开展CEA手术，随着手术例数的增加，脑中风的死亡率不断下降。至1976年时，全美全年可以实施CEA35.000例时，脑中风的死亡率下降了21%，1983年时，全美可完成95.000例，同期的死亡率则下降了41%。在这个阶段，美国几十万的老人已因为CEA而免于得脑中风。而五倍于美国人口的中国，却没有开展这样的手术，成千上万的脑中风患者因此而瘫痪和死亡。也就是说，我国大量的老人依然挣扎在脑中风的威胁之下。于是2002年回国后，便开始了CEA防治脑中风的尝试。,下一页,上一页,回目录,七、50年磨一剑,1856年，一个叫Savory的人，他在对一位因脑中风死亡的病人进行尸体解剖时发现。这位左侧肢体偏瘫的病人，其右侧的颈动脉是闭死的。他因此联想到脑中风和颈内动脉的阻塞可能有关。这一推测公布后，后来又得到大量的尸体解剖证明，脑中风和颈内动脉的确相关。虽然有这样的重大发现，但人们还是无法看到颅内血管的病变。1927年，世界上有了脑血管的造影技术。也就是说，在X光下面，通过注射血管造影剂，可以使脑血管显影。颅内造影发现，许多脑中风患者的颅内血管都是正常的，而主要的病变在颈内动脉。即所谓的“病在颅内，祸在颈部”。尽管找到了疾病的原因，但却不能对其采取手术治疗。以后，随着手术器械和缝线的改进，人们开始尝试手术疗法。,下一页,上一页,回目录,1953年，心脏外科医生DeBakey和他的同事共同完成了世界首例颈动脉内膜剥离术（CEA)。但关于这一例病人手术后的情况未做报道。1954年，Eastcott为一例反复发生一过性脑中风（TIAs）病人检查。发现病人一侧颈内动脉发生了闭死，Eastcott为病人实施了CEA手术，人的症状得到了显著的缓解。后来更多CEA成功的报道，引起了全世界的关注。但由于手术要求的条件非常高，风险性也大，当时对于手术适应症的控制也很难把握，所以并未得到广泛推广。直到1968年以后，美国开始大范围实施CEA手术。随着手术量的逐渐增加，与此对应的是，美国脑中风病人的死亡率逐渐降低。1990年到1998年，手术量持续大量增加，有研究认为，一些不必要的人接受了这项有一定风险的手术。为此，从1990年到1998年，美国在成千上万人身上做了震惊世界的3组有关颈动脉内膜剥脱术防治颈动脉狭窄导致中风的有效性的试验。即NASCET、ACAS和ACST试验。结果证实了CEA手术加上良好的药物治疗可以有效减少一过性脑中风及致死性、非致死性脑中风的发生。,下一页,上一页,回目录,1998年以后，美国开始对手术条件、手术指征、医生技术等标准进行了严格规范，从而降低了手术的风险，避免了不必要手术的实施。现在，CEA是美国仅次于阑尾炎和胆囊切除的三大常见手术。每年的CEA手术例数在20万例左右。而我国，每年新发脑中风200万，CEA手术一年却只有200例左右。为了获取更科学、更确切的证据，北美进行了症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)：美国和加拿大的50个中心参加了这项研究（所有中心选择标准为CEA术后致残率与死亡率70%)另一组试验叫无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）。以上试验都证明了CEA对狭窄率超过70%的病人，可以明显降低脑中风的发生率，因此，美国心脏协会（AHA）推出了CEA手术的指南和标准。由于有了科学的规范和严格的标准，从九十年代开始，CEA手术再次被医学界权威认可并快速的发展起来。,下一页,上一页,回目录,八、CEA在中国落地生根,2000年，从美国明尼苏达大学毕业后，我便从师于世界著名心血管外科医生Donald.B.Doty学习有关CEA等脑中风外科技术。期间与王乃栋教授、孙新民医生一起研究在中国推广CEA防治脑中风的计划。2001年，我们向国家卫生部汇报了在中国开展CEA的设想，得到王陇德副部长的全力支持。之后联合王冬青、屈根学、李文辉等在国内进行考察选择项目基地。2002年在西安交通大学第一附属医院创立了西安交大脑血管病防治中心，当年成功实施CEA手术50例，并在西安交通大学第一附属医院召开了第一届缺血性脑梗塞规范治疗国际会议。2003年9月，再次同美方交流研究了CEA的手术风险、麻醉、监护等安全性问题。11月，我们同卫生部相关负责人共赴美国考察了华盛顿大学、ICH，并与其达协议，共同成立了“中美脑中风协作组”。2004年，在郑州市二院及北京航空中心医院建立中美邦合卒中中心，至年底成功完成CEA手术150例，无一例死亡，达到美国心脏协会制定的标准。10月，协作组在全国范围内开展了中风行活动，相继在郑州、西安、满洲里进行了学术交流及现场手术。CCTV-10走进科学栏目对“脑中风急性治疗”进行了专题采访报道。2005年，国内一大批心血管外科、神经病学、超声、心脏内科、神经介入、心脏介入等领域的专家学者加盟协作组。相继在包头一机医院、咸阳纺织二院、北京海淀医院建立中美邦合卒中中心基地。9月，与国际交流合作中心共同组织，在北京召开了“第三届国际缺血性脑卒中诊断治疗新进展研讨会”。同年协作组同年协作组中心共同组织，在北京召开了“第三届国际缺血性脑卒中诊断治疗新进展研讨会”。同年协作组官方网站（）建立（图3-3）。,下一页,上一页,回目录,图3-3中美脑中风协作组官方网站,下一页,上一页,回目录,2006年年初卫生部副部长王陇德召集协作组相关成员召开脑中风防控工作会议，又一批卒中中心基地建立。包括襄樊市康达医院、石家庄市中心医院等。2月，协作组几位专家应邀参加了美国脑中风年会，并在大会上发言。8月，协作组相关成员的美国行活动（图3-4），受到美国LDS医院和IHC总裁的欢迎，表示愿意加盟，并对协作组今后工作给予大力支持。同年，中风网（）建立。2007年，我们与首都医科大学心血管疾病研究所所长，北京大学人民医院心脏研究所所长、心脏内科主任，北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任胡大一教授，凌峰教授一起倡导组织成立了中国老年学学会心脑血管病专业委员会，建立了北京健宫医院和北京三博复兴脑科医院卒中中心基地。2008年10月，由卫生部国际交流与合作中心、中华医学会老年医学分会、中华神经科学会北京分会、中华联合卒中中心及中美脑中风协作组主办，北京航空医院承办的第四届中美心脑论坛成功举行。论坛邀请国家前卫生部副部长、中华预防医学会会长、中国老年保健医学研究会会长王陇德担任论坛主席，邀请中美两国神经内科、心血管内科、心血管外科、神经放射科领域及航空医疗系统的专家和知名学者出席。参加论坛的中美专家学者就如何建立国际标准化的卒中治疗体系、脑中风筛查、心脑血管疾病治疗新进展、房颤、PFO等主题进行了专题发言，阐述观点，并开展了面对面的对话式交流讨论，同时就心脑合作、多学科联合起来共同防治心脑血管疾病达成了广泛共识。,下一页,上一页,回目录,协作组自成立以来，一直致力于引进美国在防治脑中风方面的成功经验和最新科技成果，至今7年的时间里，我们的足迹踏遍全国10多个省市和自治区；建立了15家脑中风合作医疗中心和活动基地（图3-5）；救治了数千名脑中风患者；成功实施CEA手术700多例，无1例死亡；培训了数百名医务工作者；为数万名群众宣讲脑中风防治知识；开通国内中风网，为数千名患者建立筛查体系。中美脑中风协作组的目标就是要逐步建立一套完善的符合中国国情的防治脑中风体系及标准，建立一支精诚团结、医术过硬的医生团队，建立一个具有国际先进水平的脑中风治疗网络，建立一所治疗脑中风的航母型医院和全国性网络机构。这一目标正在一步一步地实现。2009年，在新中国成立60周年之际，脑中风防治工作也迎来了一个新的春天：由中国老年保健医学研究会发起了全国脑中风防控工程，并于6月21日在北京隆重举行了“脑中风筛查与防控工程启动仪式”。该项工程得到了国家卫生部的大力支持，全面战胜脑中风的战役已在中国大地上轰轰烈烈地展开。2010年初，中美脑中风协作组与北京安贞医院合作，成立了脑卒中筛查及干预工程安贞基地。脑中风防治工作正式落户安贞医院。,下一页,上一页,回目录,图3-4在美国与协作组美方组长DouglasWirthlin医生同台手术,下一页,上一页,回目录,图3-5在佳木斯现场为脑中风患者进行筛查,下一页,上一页,回目录,第四章道预防比治疗更重要一、控制脑中风的危险因素二、筛查是防治脑中风的关键三、筛查包括哪些主要检查项目？四、脑中风筛查的适应人群五、不能忽视预防再次中风六、会员制服务链接病人、医生、医院的中风网七、防治脑中风的常见误区,下一页,上一页,回目录,道，原意指道路，坦途，以后逐渐发展为道理，用以表达事物的规律性。我们这里讲的道，是脑中风的预防之道。黄帝内经指出，“上医治未病”。所谓“治未病”就是在没发病的时候去防病，是对多重危险因素在源头的综合控制。下面就按照“治未病”的道理，谈一谈脑中风的预防。,下一页,上一页,回目录,一、控制脑中风的危险因素,脑中风的预防有一级预防和二级预防，一级预防主要是从降低危险因素着手，锁定高危人群，及时矫正，使其避免发作中风；二级预防则是针对已经发作过中风的患者，减少其中风复发的几率。（1）控制高血压。高血压一般很少表现出症状，所以要及时发现，应该经常性地进行检查，尤其是中年以后。专家提议一般人应该至少每两年测量一次血压（