胎儿医学进展(2013）南方医科大学南方医院.ppt

1、Ppt宝、胎儿医学进展、南方医科大学南方医院2、一、胎儿医学概况、3、胎儿医学定义、胎儿医学(FetalMedicine，FM )旨在研究胚胎、胎儿疾病的诊断、治疗，为提高胎儿存活率和生存质量、提高出生人口素质和人类健康素质奠定基础。 胎儿医学是指胎儿以患者的面孔出现在医生面前，准母亲通过住院医生治疗残留在子宫内的胎儿。 -胎儿医学之父Pro.JanA，，4，胎儿医学的发展历史，产科，母婴医学，围产医学，11222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222226，胎儿医学：关注胎儿相关疾病，20世纪7 1981年Fletcher提出宫内治疗，18世纪，现代产科启蒙阶段：用锐利的贝壳和锐利的石头“切脐”，5，中华人民共和国卫生部-国家临床重点专门申报书(补充)，6，监测和诊断：胚胎、 胎儿生长发育监测成熟度监测胎儿宫内储备力监测出生缺陷的筛查与诊断、治疗：内科治疗外科治疗：宫内治疗、宫外治疗等，胎儿医学包括产前诊断，但不仅仅是产前诊断，胎儿医学是多学科的整合：生化筛查、临床遗传、超声波影像、产科临床、新生儿科、新生儿外科等、胎儿医学的主要内容，7，2，胎儿医学的诊断现状，8，侵入性，非侵入性，羊膜腔穿刺术，绒毛取样术，脐带血穿刺术，生化学筛查，基因芯片，胎儿疾病的宫内诊断，影像学检查，分子生物学筛查，胎儿皮肤活检，影像学检查， 遗传咨询，9，(1)遗传咨询是胎儿医学的重要环节，是预防胎儿遗传性疾病的有效手段。 解答了医学遗传学专家和有咨询资格的医生提出的家庭遗传性疾病发病原因、遗传方式、诊断、治疗和预后、患者同胞、子女患该病的风险等问题，就咨询人提出的婚姻培养问题参考了建议和具体指导。 原则：了解自主原则10，遗传咨询，目的：确定遗传方式，估计复发风险，减少应采取的预防措施遗传病儿的出生，降低遗传性疾病的发生率，提高人的遗传素质和人口质量，探讨优生效应。 方法婚前产前咨询一般性咨询，11、遗传咨询指标35岁以上高龄孕妇先天性畸形儿产生原因不明流产史、死亡史和新生儿死亡史夫妇先天性智力低下者及其血缘遗传病家族史夫妇有畸形因子接触史的孕妇性器官发育异常男女、 原发性绝经和原因不明的继发性绝经产妇婴儿血型不合格引起新生儿核黄疸死亡的近亲结婚后多年不孕的夫妇，12、遗传咨询卫生部颁布的产前诊断实施方法遗传咨询要求的手续1、询问病史的先证者2、咨询家族史、 制作家谱国际通用方式3 .临床检查4 .实验室检查5 .确定是否为遗传病6 .确定遗传病的类型13 .妊娠初期PAPP-A -hCG妊娠814周检出率63% (假阳性率5% )妊娠中期AFP hCG E3妊娠1520周检出率6575% (假阳性率5% ) (二)唐氏综合征血清生化筛查，skupskidaniel 1996，14，母体血清抗d抗体滴度：Rh阴性血型孕妇抗d抗体滴度增加新生儿溶血病发病率上升。 Rh阴性血型孕妇定期监测Rh抗体效价，结合胎儿超声预测新生儿溶血病的发生和严重程度，积极治疗可以在新生儿痊愈后降低产率。、Schumacher b.moisekjjr.fetaltransionforsredbloodcellellimmunizationinpregnancy.obstetgynecol，1996，88 (1) :37-150 .母婴血型不合影像学检查超声：产科临床应用最多，最基础的检查项目观察胎儿生长发育、宫内运动及胎儿血流动力学变化胎儿结构畸形的主要检查手段。 可检测近50%的结构畸形，明显畸形检测率约为80%的磁共振成像(MRI )主要用于诊断中枢神经系统畸形，超声诊断无法识别的病例16、早孕、中孕、晚孕早期、分娩、孕妇至少3次超声检查、妊娠期超声检查程序(欧洲围产医学会推荐)、 初级、二级、三级、分级、遗传学检查、17孕早期：孕1113 6周测胎儿颈部透明层(nuchalleltranslatucancy，NT )、鼻骨， 血清学筛查结合早期发现胎儿先天异常(早期妊娠期PAPP-A -hCG NT是目前认为最有效的筛查组合，DS阳性检出率为86%，假阳性率为4.2% )宫内妊娠和胚胎是否存活，排除宫外妊娠，确定胚胎数量，估计妊娠周期b超检查：妊娠早期18，妊娠1114周b超检查可检出畸形，神经系统泌尿系统心血管系统，脑、脑膨胀，脊柱裂前脑裂畸形(伴面裂)枕裂露脑畸形脑室扩张肾脏增大肾发育不良巨大膀胱先天性心脏病(伴NT值增加)面裂足畸形，神经系统泌尿系统心血管系统，其他，19， 超声检查妊娠中期、妊娠中期：在妊娠1824周了解胎儿的生长发育，推断妊娠周，观察胎儿解剖结构，几乎是先天性畸形的最佳诊断时间。 观察重点包括头、颜面、脊柱、心脏、腹部(胃肠、肾、膀胱)、肢体等。 20、美国产科妊娠期常规超声检查内容21、卫生部1824周超声检查应诊断致死性畸形、无脑性重度脑膨出的开放性脊柱裂重症胸、腹壁缺损、内脏外翻单腔心致死性软骨发育不全、 22头颈部：单纯腭裂先天性甲状腺发育不良或先天性耳畸形心脏：房间隔缺损腹部：先天性巨结肠胎儿尿道下裂肢体：趾、指畸形，某关节异常，某骨发育不良畸形，某结构畸形，产前超声检查困难，脊柱： -隐性脊柱裂椎体缺失-半椎畸形，23，性器官两性畸形子宫先天性畸形胎儿皮肤病，皮肤血管瘤皮肤微异胎儿周围神经系统，肌面的胎儿某病毒或细菌等感染问题胎儿基因异常：单基因和多基因异常胎儿功能异常：胎儿智能、视力、听力异常胎儿血液系统疾病，部分结构畸形，产前超声难以检测，胎儿代谢异常： -糖尿病-G6PD不足-先天性甲低-胎儿行为异常，24、 染色体异常软指标颈项软组织增厚肠道强回声心室强回声点肱骨股骨稍微肾盂扩张或脑室扩张，小指中段发育不全鼻骨缺损或发育不全髂骨角增大脉络膜囊肿，25，超声检查妊娠末期，妊娠3236周监测胎儿生长发育， 进一步排除妊娠中期未发现的胎儿畸形，测量羊水深度和羊水指数，观察胎盘位置，判断有无胎盘异常等2009，acogpracticebulletin.101: ultrasonographypyinpregnancy，26， 多普勒监测高危妊娠监测FGR和有助于判断子痫前期胎儿是否异常的随机对照实验和荟萃分析，多普勒监测脐动脉血流可有效降低围产期死亡率(级证据) 无证据显示低危妊娠中常规多普勒能否改善妊娠结局，建议在处理高危妊娠合并FGR及子痫前期时使用脐带动脉多普勒。 但需要与其他监测方法结合考虑其他临床因素(妊娠周、胎儿和母体情况、产科情况)，maurikdetal.2010， 27，(4)侵入性产前诊断采访技术，28，细胞遗传学： g显带、c显带、n显带分子生物学方法，(5)产前诊断技术RDB-PCR谱核型分析技术(SKY)FISH技术：PGD (国内首创) arrayCGH技术PCR技术： RT-PCR、QF-PCRMLPADNA序列基因芯片，29 2009年，美国Signature遗传实验室在采用全基因组微阵列芯片(目标阵列微阵列芯片(targetedmicroarray ) )测定孕妇样品时，发现了具有临床意义的染色体异常。 临床诊断为染色体异常、基因突变疾病、基因芯片、matsu om.duhenneandbeckhermuscularistrohy:fromgenediagnosistomoleculartherapy j .iubm b life，2009，53 (3):147-1 可应用于胎儿全基因组检测的斯坦福大学研究人员通过DNA鸟枪法序列决定(shotgun )对母本血浆中亲本单倍型分子进行计数，发现仅用母血就可以得到不用父亲DNA的胎儿全基因组序列。 这项研究的显着优势是，如果胎儿的父亲或父亲不确定不愿意提供检测样本，就要进行胎儿基因检测。 该技术将胎儿基因组检测项目列入常规临床，进一步接近。 2012年7月19日Nature、h.christinafannon-invasiveprenatlmeasurementofthefetalgenome.Nature、胎儿全基因组无创性检测最终可能有助于诊断所有遗传疾病， 31定义：随着辅助生殖技术和分子生物学的快速发展，有遗传缺陷的患者确定胚胎正常后进行移植检查的时机：胚胎发育的集团、卵泡和胚胎阶段检查方法：荧光原位杂交技术(FISH ) :用荧光物质标记特异性DNA探针，与中期细胞染色体或间接细胞核杂交，发生缺陷其他DNA诊断技术(PCR等)、蛋白酶代谢测定、胚胎移植前诊断(PGD )、32、OMIM数据库统计7061、6、30、(6)已发现的单基因遗传病种类，33 )共有7061种孟德尔遗传病，其中揭示病原基因的有3327种理论上，表型和病原基因的遗传病可以找到家系的病原部位，进行产前诊断。 国内能够诊断的种类约有7080种(估计值)。任重道远，34，染色体数目和常见染色体结构异常单基因遗传病(10馀种):(7)目前可产前诊断的疾病，地中海贫血脆性x综合征血友病DMD，SMA遗传性耳聋遗传非综合性聋糖原累积症型，软骨发育不全白化症半乳糖血症的典型马凡综合征， 染色体微缺损综合征： 22q11微缺损综合征、y染色体AZF微缺损、35 q 11微缺损综合征是由22号染色体长臂近着丝粒端片段22q11.21q11.23缺损引起的综合征，多发生人类最常见的染色体微缺损综合征， 仅10%15%有家族史的普通人群发病率为1/4000，临床特征定义为DiGeorge综合征(DGS )、velocardiofacial综合征、conotruncalanomalyface综合征(CAFS )和部分单纯型先天性心脏病，如锥干型心脏畸形(CAFS ) 等，36，22 q 11微缺陷综合征临床表现(1)临床表型差异较大，目前缺陷片段大小与临床症状严重程度相关的DGSCTD，免疫缺陷和低血钙VCFS腭裂，面部畸形，CTD和学习障碍CAFSCTD和特殊面部，37， 22q11微缺损综合征的临床表现(2)，心脏畸形：主要为CTD法4、主动脉弓离断、永久动脉干、心室缺损等颅面畸形：主要为腭帆发育不全、鼻翼小、鼻道狭窄、鼻尖突起折叠灯泡型、小耳、耳朵、方耳廓、小眼、目前的斜、睑裂小、眼距宽、鱼尖样口、唇薄、长脸、 中长等免疫异常内分泌异常：低血钙，其馀部分表现为生长迟缓(部分生长激素不足)认知和精神异常38，22 q 11微缺损综合征产前诊断指标， 有22q11微缺损综合征妊娠史的夫妇自身在22q11微缺损患者的夫妇宫内观测到胎儿有心脏锥干畸形(超声检查显示胎儿有心脏缺损，同时也显示有腭裂、羊水过多、肾脏畸形或甲状腺缺损等与22q11微缺损综合征相关的畸形。 应怀疑22q11微缺失，可通过FISH、arrayCGH技术或基因芯片进行产前诊断)，39，y染色体AZF微缺失的历史，1976年，发现核型正常的原发性无精子症患者6例y染色体长臂远端Yq11缺失，Yq11存在无精症因子的地区AZF于Yq11.2211.231996年将AZF分为3个区域： AZFa、AZFb、AZFc1999年在AZFb和AZFc中存在AZFdY染色体AZFa、AZFb、AZFc3的区域至少发现了15个与精子发生相关的基因， AZFd地区尚未发现相关基因，40 y染色体AZF微缺损检测的临床意义大多为“y染色体微缺损”的男性除精子发生异常外无任何表型，其他方面健康的y染色体在不育患者微缺损率上可能存在人种差异， 约2%22%的少精症患者可以利用自己的精子进行细胞内体外受精(ICSI )，但是一些患者的y染色体遗传物质有微小缺损的后代将来可能不孕：即使是原因不明或原因明确的男性不孕患者，也必须在进行y染色体微小缺损检查，特别是ICSI治疗之前。41、3、胎儿医学治疗现状、42、胎儿宫内治疗、胎儿宫内治疗是目前产科发展的前沿，涉及儿童外科、产科、放射科、新生儿科、麻醉科和护理的许多学科。 与成人类似，胎儿宫内治疗包括内科治疗和外科治疗，在外科治疗中发展最快。 同时，如果发现致死性畸形，立即终止妊娠也是胎儿的治疗方法之一。43、已开展的胎儿疾病宫内治疗：方法：药物治疗、换血治疗、胎镜、超声介入疾病：双胎输血综合征、胎儿心律失常和心力衰竭的治疗、胎儿溶血病、 多胎流产等2011年6月佛山发生妊娠28周的胎儿经“直视下子宫内胎儿肺泡腺瘤样畸形切除术”孕33周亚洲首例成功治疗的“开放胎儿宫内手术”在子宫外产时的处理：先天性膈疝、腹壁裂、先天性心脏病等疾病、宫内治疗的发展现状、 44宫内内科治疗的疾病：胎儿心率异常胎儿内分泌疾病：先天性肾上腺皮质增殖胎儿甲状腺功能减退羊膜腔穿刺：羊膜腔灌注/释放羊膜腔注射胎儿生长受限母体感染症： HIV、梅毒、淋菌、微小病毒B19、宫内治疗-内科治疗，45、 胎儿心率异常治疗特点：异位早搏窦性心动过速( 180次/分)、窦性心动过速(