县医院单病种临床路径考核办法(试行)

县级医院单病种临床路径考核办法(试行)根据安徽省卫生计生委关于做好县级公立医院临床路径管理推广工作的通知、安徽省县级公立医院临床路径管理推进工作实施方案、关于开展安徽省县级公立医院2016年第一季度临床路径管理工作督导检查的通知的要求，结合县新农合住院按病种付费实施方案（2016版）和我院2015年按病种付费质量监控及奖惩考核制度，为有效做好我院单病种临床路径管理工作，到2016年底实现不少于50种病种的临床路径管理，30%的出院患者实行临床路径管理，25%的出院患者实行病种付费管理医疗改革的目标是制定这种评估方法。一、综合目标评估我院目前开展的50种疾病的临床路径管理涉及16个临床科室。截至2016年底，相关科室实施临床路径管理的出院患者总数不低于本科室符合临床路径进入条件的出院患者总数的30%。到2016年底，全医院实施临床路径管理的出院患者人数不低于出院患者总数的30%，全医院实施DRGs管理的出院患者人数不低于出院患者总数的25%。二、质量控制和评估方法(1)我院选择的50种临床路径疾病中，有44种被确定为我县新型农村合作医疗2016年按病种付费疾病，其中骨科疾病2种，脑外疾病1种，产科疾病3种，共6种疾病不属于按病种付费。(2)根据县新农合住院按病种付费实施方案（2016版），现在规定DRGs的绩效评估必须与临床路径相关联。只有按照临床路径管理的DRGs才能享受DRGs绩效奖励政策。(3)临床路径评估小组负责对单病种临床路径管理下上月出院的出院病例进行分析和评估。(四)临床路径管理案例评估方法：1、临床路径管理案例激励(1)医院将根据确定成功实施临床路径管理的每个病例，奖励治疗组70元，科室实施组10元，科室路径案例经理5元，护理单元20元。(2)如为手术病例，若分析手术室及麻醉流程符合路径标准，则麻醉科每例奖励30元，手术室护理单元每例奖励10元。2、临床路径管理案例处罚措施根据“符合进入临床路径标准的患者按不低于50%的比例入组，入组完成率不低于70%”的考核指标，以治疗组为核算单位进行考核，特制定以下处罚措施：(1)各相关临床科室按月进行评估，总体要求为：登记率(实际登记患者数占合格患者总数的比例)不低于50%，完成率(登记后成功实施的患者数占登记患者总数的比例)不低于70%。现规定，如果上述两项指标(50/70)中有一项或两项不符合标准，本部门医护人员临床路径的实际奖励只享受50%；当上述两项指标(50/70)达到标准时，治疗组不再进行评估。(2)当科室整体入院率和住院完成率中的一项或两项不符合标准时，治疗组的考核方法：以治疗组为核算单位，每月统计治疗组临床路径中疾病的整体入院率和住院完成率，住院率低于50%的，治疗组每下降一个百分点扣50元，直至当月奖金全部扣完；如果录取率达到标准，但录取率低于70%，治疗组每下降一个百分点，扣除30元，直至扣除当月奖金。入场费和费用的罚款2.根据县农业合作局2016年确定的疾病支付定额标准，考虑到疾病支付定额标准与我院出院病人实际平均费用的差异，结合各部门的实际情况，为实现2016年25%的出院病人疾病支付管理， 医院以我院近三年同病种平均费用为执行标准(以下简称执行标准)，下达了县农业合作局规定的44种病种定额标准(以下简称定额标准)。 手术系列根据过去三年病房和手术室的平均费用比例进行评估。3、成功实施以疾病为基础的支付案例评估方法(1)成功实施病种付费管理的病例，按每例80元奖励给治疗组(以下简称成功进入奖)。(2)成功实施病种付费病例，患者的实际住院费用低于定额标准的治疗组或(和)双方享受差额60%的奖励政策(以下简称成功完成奖)。按照“高不低”的原则授予成功进入奖和成功完成奖。(3)成功实施病种付费的病例，实际住院费用高于限额标准但低于实施标准的患者只享受成功住院奖，高于限额标准的部分医院不予处罚。(4)成功实施病种付费的病例，患者的实际住院费用高于实施标准的不享受成功住院奖励，同时，医院对高于实施标准的部分治疗组或(和)当事人进行处罚。(超出部分的60%，治疗组或及相关方将按比例给予扣款处罚)。三、由于单病种临床路径考核导致零奖金科室由医学教育科负责面试医生和科室主任，连续两个月零奖金由分管院长负责面试，连续三个月零奖金由院长负责面试。情节严重的，经研究决定，可以中止医生的处方权，进行后等待治疗。四、实施单病种临床路径管理是国家医疗改革的一项重要举措，旨在规范医疗机构的诊疗行为和收费行为，控制医疗费用的不合理增长，有效减轻参保患者的医疗费用负担。在临床路径实施过程中，当患者及其家属提出使用非农业报销范围内的药品或高值耗材时，不在医院层面考虑，需要以新农合相关政策为依据(附件3:全县2016年新型农村合作医疗按病种住院实施方案)。五、对符合病种付费标准的由医疗保险办公室提前计算评估数据，然后到医学教育部门审查临床路径管理是否成功实施，按上述标准进行奖惩。六、本办法由医疗教育、医疗保险办公室负责解释。附件：1.临床路径表、病种付费名称、县域新型农村合作医疗定额标准及我院确定的实施标准(外科系列)2.临床路径表、病种付费名称、县域新型农村合作医疗定额标准及我院确定的实施标准(内科系列)3.2016年新型农村合作医疗住院病种付费实施方案附件3新型农村合作医疗住院病种付费实施方案(2016年版)根据国务院关于深化医药卫生体制改革的精神要求和安徽省卫生厅关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见 (W2、在指定的定点医疗机构进行治疗。3、诊断和临床路径符合规定。(二)下列医疗费用，不列入按病种付费范围，按既定报销计划执行。1、患者不在指定的定点医院住院治疗所发生的疾病费用。2、诊疗方法不符合试点疾病范围和临床路径。3、在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院、改变治疗方式且未走过临床路径的病例或总费用低于固定费用一半的病例，按正常住院报告处理。4.对于未完成临床路径且实际住院天数少于疾病平均住院天数一半的病例，NCMS基金将按原报销政策支付。(3)特殊情况1、患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，当医疗费用未达到定额标准的50%时，退出DRGs管理，按普通住院治疗，执行原补偿方案。2.如果患者本次住院医疗费用超出限额2倍以上(限额标准2)，NCMS基金将按50%对医疗机构进行补充，但需补充的“特殊病例”应控制在当年医疗机构收治病例总数的5%以内。3、患者在一个住院过程中同时实施并完成2种以上疾病的诊断和治疗，按照最高病种定额标准，实行新型农村合作医疗基金定额支付。首诊(主诊)符合实施关键诊疗技术的，纳入病种付费管理。(四)疾病定额收费依据和基金支付比例。1、根据省、市级定点医疗机构、县级同类医疗机构和县级定点医疗机构近三年的平均疾病费用，参照平均医疗费用，结合物价上涨情况。2、新型农村合作医疗基金按病种定额支付，患者按实际费用的固定比例支付。也就是说，对于按病种付费的每一位患者，新型农村合作医疗基金应按批准的金额支付给医疗机构，患者按确定的住院总费用比例与医院结算。三。住院和补偿费用的结算(1)患者携带身份证(或户口簿)到指定医疗机构住院时，相关临床科室应首先核实患者的参与情况。对于诊断为疾病支付范围内的患者，应履行告知义务，告知患者或其家属疾病支付限额、NCMS基金支付标准和患者自付比例，并签署关于新增2015年度省级医院新农合按病种付费病种的通知。应对不符合DRGs范围的患者进行政策解释。(2)患者与试点医疗机构之间的结算。患者在办理入院手续时，住院费用按限额标准的自付费用比例预付。当实际住院费用超过限额时，按相同比例继续预付。出院时按比例结算，多退少补。(3)被治疗医疗机构按照即时结算和上报的管理流程，定期与NCMS政府结算支付给患者的NCMS补偿。(四)按病种付费，不再按县新农合按病种付费知情同意书和诊疗项目范围计算其“可报销费用”。(五)医疗机构实行按病种付费的政策，不得以任何理由向患病住院患者收取对症治疗费用，通过门诊或门诊检查等形式分解收费。(6)当患者需要使用进口材料或体内装置时，必须办理签字手续。NCMS基金将不支付进口材料或体内装置，费用由患者承担。四.监督和管理医疗机构应与相关部门签订责任状有下列情形之一的，参保人员发生的所有住院费用由定点医疗机构承担，NCMS基金和患者不予支付。情节严重的，取消相关疾病NCMS认可，直至取消医疗机构NCMS认可；1、以年龄、健康状况、并发症、并发症等为由。对符合“按病种付费”的患者不实行“按病种付费”。2.调换一级诊断和二级诊断的顺序，退出“按病种付费”的道路，损害患者利益。3.限额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外包处方、明细名称等方式排除在限额范围之外，变相增加患者自费费用。4、拒绝、搪塞或分解危重患者住院治疗，损害患者利益或增加新型农村合作医疗基金支出。5、对换诊断，一般医院对换病种付费。五、工作评价新型农村合作医疗制度按照安徽省卫生厅新农合药品目录号文件(卫2013790号)和关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见号文件进行评价。六.其他的1、每年增加的中医康复治疗患者人数不得超过5%，超过