康复护理学基础脑卒中

第一节 脑 卒 中,1,2,掌握脑卒中Brunnstrom6阶段评估法掌握脑卒中运动功能障碍的分期护理熟悉脑卒中其他功能障碍及评定了解神经系统可塑性了解脑卒中的定义及危险因素,教学目标,概述,又称脑血管意外，主要是指脑动脉系统病变引脑卒中又称脑血管意外，主要是指各种原因引起急性脑血管循环障碍导致的持续脑功能缺损。,高龄 性别 种族 气候 卒中家族史,高血压(hypertention) 心脏病 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 其他: 体力活动减少 高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染 眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音等,可干预的危险因素,不可干预,脑卒中的危险因素,脑卒中的诱因,气候变化-寒冷刺激,情绪剧烈波动,突然体位改变,饮食不节,便秘,看电视过久,过度疲劳,流行现状,高死亡率,高致残率,高发病率,高复发率,死亡率占所有疾病的10%全世界每年有570万人的宝贵生命终结于卒中每年死于脑卒中的患者中有4/5发生在低收入或中等收入的发展中国家存活者中3/4留有不同程度后遗症我国是卒中的第一大国：每年新发200万，死亡165万在我国每12秒有1人发生卒中，21秒有1人死于卒中,脑卒中：日趋严重的流行病,脑卒中的康复现状,1.国外急性脑血管病三级康复体系 卒中病房(临床治疗、早期康复、防止继发合并症) 康复科（提高肢体运动功能和ADL能力） 家庭、社区康复（80%）或 CVD专科康复中心（20%） 康复效果：第1年末60%生活自理，20%需一定帮助，15%需较多帮助，5%需全部帮助,脑卒中的康复现状,2.我国脑血管病康复现状对脑卒中康复重要性认识不足脑卒中康复整体水平低,脑卒中的康复现状,3.我国卒中治疗的发展趋势建立卒中单元卒中单元（stroke unit, SU）：是指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。 SU核心工作人员：临床医生、专业护士、PT、OT、ST、心理社会工作者等。,脑卒中的康复现状,SU的特点：1、针对住院的卒中患者（住院管理）；2、SU不是一种疗法，而是一种病房管理系统；3、是一种多元医疗模式，即多学科密切合作；4、是一种整合医疗或组织化医疗（患者接受药 物治疗、康复治疗、健康教育等）；5、SU体现对患者的人文关怀，体现以人为本。,主要功能障碍,运动障碍,言语障碍,感觉障碍,心理障碍,认知障碍,主要功能障碍-运动障碍,异常的肌张力联合反应共同运动：肢体随意运动多关节同时不能单关节,异常肌张力,定义：以被动运动机体的某部分时所感到阻力。 过低软瘫表现： 过高-痉挛：协调活动差,肌张力过低,是指被动运动机体的某一部分时，感到阻力过小或无阻力常在脑卒中最初1-2周软瘫期。,肌张力过高被动活动时感到阻力痉挛表现为肌群的肌张力，协调异常的特定模式，并不是某块肌肉的张力增高所致分为：轻度、中度、重度痉挛,联合反应,定义：是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩分类1对称性联合反应： 上肢/下肢/下肢相反反应性2同侧性联合反应,联合反应害处,1）痉挛偏瘫姿态强化挛缩，妨碍运动恢复2）固定模式使功能活动更加困难（穿衣、洗手、穿鞋等）3）不能保持平衡,联合运动与联合反应区别,联合运动是正常联合反应是定型，肢体没有主动活动时出现的，病人不能随意放松肢体，是异常的紧张性反射,康复护理评估,运动功能评估,运动模式改变的评定 ： Brunnstrom 6阶段评估法 简化Fugl-Meyer评定法,21,Brunnstrom 6阶段评估法,22,简化Fugl-Meyer评定法,23,言语障碍,构音障碍：由于脑损害引起构音器官的肌力减退、协调不良或肌张力改变所致，表现为发音不清、音量小等。 失语症：正常获得语言能力后，由于大脑半球言语区损伤所致，表现为听、说、读、写能力障碍,康复护理评估,言语功能评估,失语症评定 ：波士顿失语检查法 西方失语症套表 汉语失语检查法 构音障碍 Frenchay构音障碍评定 中国康复研究中心汉语检查法,25,感觉障碍,1疼痛：肩关节2偏盲3关节位置觉和本体觉丧失,心理障碍,两次： 第一次为直接因脑损伤引起的情绪变化，为器质性； 第二次为反映性或者精神创伤表现：抑郁/焦躁/情感障碍,心理障碍,否认：早期对疾病不理解、否认。愤怒：为什么让我瘫痪、拒绝合作、拒绝饮食，需要心理支持。过望：早期恢复快，患者急于迅速甚至完全恢复。抑郁：焦虑、悲观，或过望与失望交替反复出现，它是常见的心理治疗。接受：接受偏瘫这个现实。,认知障碍,意识障碍 智力障碍 记忆力障碍 失认症 失用症,康复护理评估,认知功能评估,意识障碍 ： Glasgow昏迷评价表 智力障碍：Wechsler成人智力评定表、MMSE记忆力障碍：韦氏记忆量表 WMS知觉障碍：失认症、失用症,30,其他,ADL 吞咽功能障碍大小便和自主神经功能障碍面神经功能障碍球麻痹废用综合症误用综合症,训练原则,抑制异常的，原始的反射活动，重建正常的运动模式加强较弱肌肉力量训练,治疗分期,软瘫期痉挛期恢复期,偏瘫康复-软瘫期的康复护理,1. 软瘫期概念：起病1-3周内（脑出血2-3周、梗死 1周左右），患者意识清楚或轻度 意识障碍，生命体征平稳，但患肢 肌力、肌张力、腱反射均低 2.康复护理目的：预防并发症及继发性损害， 为下一步功能训练做准备 3.康复护理的介入时机：从入院开始 只要生命体征平稳、病情不再进展，应于发病后尽早开始肢体康复训练（一般脑梗塞在起病48h后，脑出血在10-14天后）,偏瘫康复-软瘫期的康复护理,1.软瘫期良肢位摆放施，同时还能预防压疮患侧卧位健侧卧位仰卧位半坐卧位,良肢位摆放,良肢位摆放,偏瘫康复-软瘫期的康复护理,2.软瘫期的被动活动： 病情稳定，病后3-4天进行患肢所有关节全范围被动活动，2-3次/日，防止关节挛缩，促进血液循环和增加感觉输入的作用 活动顺序：从大关节到小关节，循序渐进， 直至主动运动恢复,1.上肢被动活动：肩关节屈曲及伸展,1.上肢被动活动：肩关节内收及外展,1.上肢被动活动：肩关节外旋及内旋,1.上肢被动活动：肘关节屈曲及伸展,1.上肢被动活动：前臂旋前旋后,1.上肢被动活动：腕关节尺偏和桡偏,1.上肢被动活动：腕关节屈曲及伸展,1.上肢被动活动：手指关节屈曲及伸展,2.下肢被动活动：髋关节屈曲及伸展,2.下肢被动活动：髋关节内收及伸展,2.下肢被动活动：髋关节内旋及外旋转,2.下肢被动活动：膝关节屈曲及伸展,2.下肢被动活动：足踝关节内外旋转,2.下肢被动活动：足踝关节屈曲及伸展,偏瘫康复-软瘫期的康复护理,3.体位变换： 健侧:训练患侧屈肌优势 患侧：强化伸肌优势,体位变换,康复护理措施,54,软瘫期的康复护理,偏瘫康复-软瘫期的康复护理,4.主动活动：利用躯干肌的活动及各种方法，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复Bobath握手：桥式运动：双桥、单桥、动态桥 先辅助双桥、再协助单桥，然后指导和训练动态桥， 以训练患肢内收外展能力,偏瘫康复-软瘫期的康复护理,Bobath握手：刺激躯干活动、改善对称性运动和负重、保护偏瘫手和肩、避免手的僵硬收缩桥式运动：训练腰背肌、臀肌、股四头肌，训练患腿负重,抬高和放下臀部,为病人下床行走做准备，防止不良步态,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,桥式运动(选择性伸髋),偏瘫康复-早期康复体位摆放原则,急性期特殊体位定时翻身，保持肢体功能位（多个大小不同的软枕支持）患侧卧位最重要仰卧位为过渡性体位，时间不宜过长避免半坐卧位避免被褥过重或过紧，脱离不舒适体位病情允许时鼓励患者尽早坐起来坐位时保持躯干直立，背部以及肘部垫软枕坐位时间不宜过长，防止下滑为半卧位,偏瘫康复,重视患侧刺激-防止患侧忽略床头柜放在患侧电视机放在患侧从患侧接近病人，谈话时握住患侧手患侧戴手表或发亮手镯以引起病人注意患侧脚系醒目鞋带所有护理工作均在患侧进行（避免患侧输液）,偏瘫康复-痉挛期的康复护理,1.痉挛期：2-3周后，肢体开始出现痉挛并逐渐加重，一般持续3个月左右2.康复护理目的： 通过抗痉挛姿势与体位以达到预防痉挛模式和控制异常运动模式，促进分离运动的出现3.抗痉挛训练：Bobath握手、桥式运动、 被动活动肩关节与肩胛带 下肢控制能力训练 （如髋、膝屈曲，踝背屈，动态桥等）,下肢被动运动,偏瘫康复-痉挛期的康复护理,4.坐位及坐位平衡训练 坐位耐力训练：半坐位（30度）开始，坚持30分钟后无明显体位性低血压，逐渐加大角度（45度、60度、90度）、延长时间和增加次数，如果能在90度坐位坚持30分钟，则可行床旁坐起训练卧位到床旁坐起训练：先移至床旁，健腿置于患腿下，健腿将患腿移至床边外，患膝自然屈曲，然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，将自己推至坐位，同时摆动健腿下床,偏瘫康复-恢复期康复护理,1.恢复期概念：起病3-6个月2.平衡训练 坐位平衡训练：左右平衡、前后平衡训练 静态、动态、他动动态平衡坐位到站起平衡训练站立平衡训练3.步行训练4.上下楼梯训练,坐位训练,正确坐姿,不良坐姿,调整椅子,轮椅板的使用,在轮椅板上前臂保持中立位,正确的坐姿,床上坐姿（左偏瘫）,椅上坐姿,轮椅坐姿（右偏瘫）,床向轮椅转移训练,上下梯级训练,步行训练,站立训练,步行的训练,步行的训练,上、下台阶训练,上、下台阶训练,步行训练用多面扶梯,上下梯级训练,偏瘫康复-恢复期康复护理,5.上肢控制能力训练：臂、肘、腕、手训练6.改善手功能训练 作业性手功能训练：编织、绘画等 手的精细动作训练：打字、搭积木等 日常生活活动训练：穿脱衣裤鞋袜、个人卫 生、床椅转移等,手部运动训练,磨砂板,手撑板,木钉板,偏瘫手及防治,偏瘫患者日常生活活动能力训练,1.翻身训练、起坐训练 2.进食训练3.洗漱训练4.穿脱衣服训练5.转移训练6.步行训练7.家务活动,穿脱衣物,穿脱衣服穿脱裤子穿脱袜子和鞋,穿脱衣服,（先穿患侧，后脱患侧）开衫衣：套头衫：,患手伸入袖内,将衣领拉到肩上,穿入健侧上肢,系好扣子,患手穿好袖子,健手侧的袖子,套头,穿患侧时把衣领拉到肩关节以上,图2-6-1 穿套头衫,穿脱裤子,患腿放在健腿上,套上裤腿,放下患腿,穿健侧,站起整理,穿脱长裤,A B,C D,穿脱袜子和鞋,患侧腿置于健侧腿上,健手为患足穿袜子或鞋,健侧下肢放在患侧下肢上方,穿好健侧,穿袜,方法一 方法二,穿鞋,个人卫生训练,刷牙洗脸洗手洗澡入厕,刷牙,利用患手持牙刷，健手挤牙膏，刷牙。可用健手单独完成。,洗手,健侧手洗患侧手臂清洗健侧手臂时，在洗脸巾上面擦洗,洗澡,出入浴盆 使用轮椅下入浴盆 淋浴,使用轮椅下入浴盆,入厕,使用轮椅入厕动作 在卧室内入厕,轮椅与坐侧成3