病历质量规范化培训

,病历质量规范化培训,质量控制管理科2013年7月31日,病历是重要的医教研等工作的参考依据！,书写病历就是在书写法律证据！,医疗质量是医院的生命线！,医疗安全是医疗质量的核心！,讲课目的,2.希望大家能熟记各种病历书写制度，知与行相统一。,4,一,Contents,重温国家及军队病历书写相关法规,共同探讨和学习病案质量的问题,入院记录诊断死亡记录诊断的正确填写,二,三,Medical record,2018/2/14,病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据及载体。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”,张孝骞,在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成。称病历书写基本规范（2010版）2010年3月1日起实施,2009年侵权责任法对病历的明确规定,总后勤部2010年9月27日以命令201016号的形式下达，实行军队医院病历书写与管理规则。,单项否决条目,1.无入院记录或入院记录由经治医师未在患者入院后24小时内完成。2.首次病程记录未在患者入院8小时内完成。3.首次上级医师查房记录未在患者入院后48小时完成。4.疑难病例或危重病例一周无科主任或主（副）任医师查房记录。5.无会诊意见或未在发出申请后48小时完成。6.有创操作记录未在操作结束后24小时内完成。7.无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。8.无交、接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间完成。（交接班、转科记录24小时内，阶段小结1个月1次）9.抢救记录、抢救医嘱应未在抢救后6小时完成。,单项否决条目,10.交接班记录雷同，转出与转入记录雷同。11.缺出院（或死亡）记录或未在出院（或死亡）后 24小时内完成。12.缺死亡病例讨论记录。13.手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者或家属签字的知情同意书。14.放弃抢救或自动出院患者无患者近亲属或法定代理人签字知情同意书。15.缺对诊断、治疗有重要价值的辅查报告单。16.有涂改伪造行为。17.医疗记录与护理记录内容不一致。18.未满页打印（医院规定）,18,时间：要及时,主诉：要规范,现病史：要全面,既往史：要提及,阳性体征、必要的阴性体征：要记录,辅助检查结果：要详细,诊断及治疗意见：要具体,医师签名：要全名,住院病历书写要求,7、知情同意书,1、病案首页,6、会诊单,5、出院记录,4、医患谈话记录,3、病程记录,2、入院记录,9、辅助检查报告单,8、相关表格,10、影像检查资料,12、医嘱单,11、病理资料,13、体温单,24小时患者确认签字,患者授权委托书、手术同意书、输血治疗同意书、有创或特殊诊疗知情同意书、冰冻病理同意书、活检病理同意书、毒麻、精神类药品使用同意书、麻醉同意书、医保病人自费药品同意书、拒绝治疗或抢救同意书、自动出院同意书、病重（危）告知书、放化疗知情同意书,住院病历书写内容,首次病程：8小时,首次查房：48小时,手术记录：术后24小时,阶段小结：住院满月当日,死亡记录：死亡后24小时,入院记录：24小时,出院记录：出院24小时内,术后病程：术后即刻,抢救记录：抢救后6小时,死亡讨论：死亡后一周,入院记录的要求及内容,1.一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、出生地、部别、入院日期、病史采取日期、病史陈述者及可靠性等12项）。,入院记录的要求及内容,一般项目书写要点： 1、出生地应详细至区、县，例如：重庆市沙坪坝区。 2、入院时间与首次病程中入院时间需一致。 3、病史采集时间体现医师检诊制度，在病历中记录时间不能早于入院时间或和入院时间相同。（要求为2小时以内，一般情况下不应超过10分钟）。,病史部分,如果现病史是一篇文章，而主诉则是一个题目。尽可能通过综合分析，简明扼要地叙述病人主要症状及时间。,诱因、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、重要意义的鉴别症状或体征、接受检查和诊治经过及结果、一般情况等。,既往疾病，何时确诊，如何治疗，效果如何，目前情况均应详细记录。手术外伤史，药物过敏史阴性者亦应记录。,记录出生地及长期居留地，生活习惯、嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,2.病史部分,如：发现左侧耳垂下方鹌鹑蛋大小包块3年，疼痛不适近1个月。 可改为：左侧耳垂下包块3年，疼痛近1个月。,实例1,实例2,如：右脸疼痛数月。 可改为：右侧面部电击样疼痛6个月。,现病史常见问题：,1、现病史与主诉不符2、未注明诱因3、无重要意义的鉴别症状或体征4、无患病以来的一般情况或描述不全,既往史书写要点： 1、既往疾病应记录该疾病何时何地确诊，如何治疗，治疗效果如何，目前有无症状均应详细记录。 2、手术史应写明因何种疾病（原因）做何种手术，手术日期及手术结果。 3、外伤史应记录外伤日期、部位、程度、诊疗及结果。 4、输血史应记录输血次数、输血原因、输血日期、输血机构、输血类型、输血量、有无输血反应。 5、过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。个人史书写要点： 1、烟、酒、药物等嗜好应详细记录持续时间、每日量等情况。 2、关于职业与工作条件，需仔细询问职业史并详细记录。 3、考虑为性传播疾病患者应重点询问及记录其从事的职业、配偶基本情况、有无婚外性行为。,婚育史、月经史书写要点： 1、婚姻史应详细记录结婚年龄或结婚时间，配偶的健康状况，夫妻关系。例如：27岁结婚，配偶身体健康，夫妻关系和睦。 2、生育史需详细写明育有几子几女，子女的健康情况应在此记录。 3、妇科疾病与月经、婚育的关系密切，更应详细询问并记录病人的初孕年龄、妊娠和分娩情况，有无早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及绝育情况。家族史书写要点： 1、如已死亡，应记录死亡时间及死亡原因。 2、如此次需诊治的疾病与家族遗传病史有密切联系，应详细记录。,个人史、婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求(我院医师需特别注意)个人史中的职业史要具体，退休人员则写明退休前职业。婚育史中遇到再婚者，写明第一次结婚年限、再婚年限及孩子、丈夫的健康情况。月经史中遇到绝经者，除记录初潮年龄、持续时间、周期和绝经年龄外，还要记录绝经后是否有阴道不规则流血的情况。家族史中有已故者，要注明死因，死因不详时也需注明。,体格检查,内容全面,专科查体,固定模板,查体真实,如何将它们融合？,使用医学术语，描述准确到位。例如：“鼻旁窦无压痛”应描述为“鼻旁窦区无压痛”；“全身淋巴结无肿大”应描述为“全身浅表淋巴结未扪及明显肿大”。,体格检查必须记录一切发现的阳性体征和与现病史有关的阴性体征，以及主要脏器的检查结果。阳性体征必须详细描述（如脑出血、高血压病人未记录心血管体征，腹水病人未记录腹围，妇科肿瘤病人未记录肛指检查，这些都是遗漏重要内容），重要有鉴别诊断意义的阴性特征也不能遗漏。 临床专科对查体都有不同要求，临床医师应按专科要求办，不能强调共性而不按专科要求做。,首先记录阳性发现和与现病史有关的阴性体征，以及主要脏器的检查结果。阳性体征必须详细描述，重要有鉴别诊断意义的阴性体征也不能遗漏。其次，要养成认真地有顺序地查体习惯和作风。所谓有顺序地查体是指按查体要求十二项，其中每大项中还有若干小项逐次进行，不能颠倒也不能遗漏。第三，查体记录书写时要体现出每个病人，每种疾病的特点，即查体不但要体现出共性，更重要地要体现出个性。切忌记录千篇一律，让人看起来套在谁身上都适用。这种记录会影响病人的诊断和治疗。,辅助检查书写要点：1、辅助检查中记录的主要检查及其结果应与本次疾病相关，不要把入院前所有的检查全记录在入院记录中。2、记录入院前辅助检查时一定要写明医院名称，不能写“当地医院”，以便于鉴定和评估检查及治疗水平的可靠性。3、书写入院记录时，应记录入院后的辅助检查结果。,初步诊断书写要点：书写顺序是主病在前，并发病在后；本科疾病在前，他科疾病在后，入院后3天之内需下达最后诊断。,常见问题： 1、诊断格式不规范，主诊断与子诊断并列书写。 2、诊断不全。如只诊断为“高血压”、“糖尿病”，无具体分型或危险因素分级。,范例：,病程记录的要求及内容,交接班记录、阶段小结,对首次病程的要求应当在患者入院8小时内完成。病例特点：可按病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，切记书写成三大块与入院记录重复。病例特点要注意：1、病人年龄和性别；2、发病的缓急，病程长短；3、抓住有诊断意义的阳性材料和对鉴别诊断意义的阴性症状；4、查体要突出对诊断有意义的阳性体征和对鉴别诊断意义的阴性体征；5、和疾病有关的检查结果不论阳性所见还是阴性所见都需记录。,拟诊讨论 主要讨论诊断和鉴别诊断，只要言之有理、持之有据都可记录。这里要把诊断和鉴别诊断依据讨论充分展开。要把要点讲深讲透。可以引经据典。对诊断确已明确的疾病，也可以不再讨论诊断和鉴别诊断，但要讨论病因、治疗、预后或并发症等，无论病因、治疗、预后或并发症都不能只讨论一种可能或一种方案，要提出2-3种以上方案，进行讨论，比较利弊，并且要提出有倾向性意见。拟诊讨论不能在上级医师查房后再进行拟诊讨论，以防不动脑筋地重复上级医师意见。 摘至病案书写和质量检查概要,拟诊讨论书写要点：1、一个病人有多种疾病，拟诊讨论只要求讨论主要诊断及并发症，不要求对所有疾病都进行拟诊讨论，并不是意味诊疗过程中不注意其他诊断。 2、对诊断尚未明确的疾病，又可大致分为两种情况： 不太复杂的疾病，应将最可能的一种疾病做为初步诊断，列出详细的诊断依据，再写2到3个疾病进行鉴别诊断； 对于复杂的疾病，应将最可能的一种疾病做为初步诊断，列出详细的诊断依据，再写3到5个疾病鉴别诊断。 诊断依据可以引经据典，也可以引证中外参考文献，进行深层次探讨可能的诊断。,3、在作拟诊讨论时不可以出现“超声诊断明确，无需讨论”等语句，也不可以出现“诊断不明，待上级医师查房后确定”“上级医师指示诊断某疾病”等语句。住院医师必须明确拟诊讨论要自己提出独立的见解，不能依赖或等待上级医师提出诊断再作处理。更不能离开临床思维，跟着辅诊科室的结果转，事实上临床医生可以做出的自己诊断，而不作诊断，为了与重要辅助诊断报告结果符合而作出错误诊断，进行错误处理也是屡见不鲜的，这样的例子这里就不一一赘述了。,误区：1、“占位”病例鉴别其良恶性，遇初诊的恶性肿瘤病例，仍需对细胞分型进行鉴别；2、遇患者症状为几个系统疾病的共性症状时，仍需提出2-3个系统疾病进行鉴别。如表现“头晕”、“头痛”等症状时，应将高血压与脑血管疾病进行鉴别，不能因为患者明显血压高，诊断“高血压”，就书写为“诊断明确，无需鉴别”；3、患者诊断多个疾病时，每种疾病应分开书写对应的诊断依据，不能把患者的全部症状和辅助检查混写一块；4、当主要诊断不明确时，应对提出的多个可能的诊断进行相应的讨论分析； ,初步诊断：经过拟诊讨论自然而然就会得出初步诊断。初步诊断的书写顺序是主病在前，次病在后，本科病在前，他科病在后。诊疗计划：根据拟诊讨论和初步诊断，制订今后检查和治疗计划。诊疗计划分两大部分及检查计划和治疗计划。检查计划分检查内容及计划完成日期。治疗计划要根据病人诊断及当前情况予以安排，原则上都要有治疗原则和代表性措施。此外病人的护理、饮食、病危病重等治疗计划亦应列出。,对诊疗计划的要求提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划常记录“完善常规检查”，应记录具体检查项目名称，进行特殊检查项目时，可适当描述其原因。,三级检诊和三级医师查房是既有联系又有区别的两种制度。对新入院伤病员住院医师应及时进行检诊；主治医师应在入院48小时内检诊，提出诊断和治疗意见，并由住院医师记录于病程记录中；副主任医师和科室副主任、科主任和主任医师应尽早检诊病人指导诊断和治疗，对危重、疑难、特殊病人要求做到“五个必须”。,上级医师查房记录,“五个必须”,对急危、重症病人，上级医师必须做到随叫随到，叫谁谁到，不得找别人代替。,2,新入院病人必须在24小时完成入院记录，主治医师必须48小时内检诊病人，提出诊治意见。,1,有疑难病人，科内必需及时会诊，请上级医师（主治医师和主任医师），提出诊断处理意见。,3,科内不能解决的疑难病例必须及时组织院内外专家会诊，不能影响诊断和治疗。,4,凡手术病人必须有术前讨论，主治医师和主任医师要切实把好术前、术中、术后三关。经术前讨论确定的手术方案要请求上级医师批准后才能改动。,5,上级医师查房记录书写要点：1、首次上级医师查房记录：完成时间根据患者病情不同分别做以下规定：普通患者，上级医师首次查房记录应在入院后48小时内完成；病重患者，应在入院后24小时内完成。首次上级医师查房记录必须要有上级医师的分析讨论意见，切勿将首程中的病例特点以及入院后的辅助检查结果未分析、提炼，大量复制、拷贝到首次上级医师查房记录中，仅少量篇幅有上级医师的意见，不能体现上级医师查房的重要指导价值。2、病程记录不能连续三次均为上级查房意见，中间要有经治医师自己观察病情、分析病情变化的记录。3、疑难危重患者必须有科室科主任或主（副）任医师查房记录。4、上级医师查房记录中应有上级医师的职称，注意：“教授”、“副教授”、“讲师”不是专业技术职务，而应是“主任医师”、“副主任医师”、“主治医师”。,2010-7-15 10:11 首次上级医师查房记录 XXX主治医师查房记录 XXX主治医师首次查房记录：患者儿童女性，慢性病程，主要临床表现为出生后肌张力低，喂养困难，幼年起病的食欲亢进，肥胖，身体体型均匀肥胖，脸圆，杏仁眼，鼻梁较塌，嘴较小，手足小，上述临床特点符合较为典型的Prader-Willi 综合症。鉴别诊断方面，患者无脸变圆红，皮肤紫纹等典型皮质醇增多症的临床表现，不符合库欣综合症的诊断，可查皮质醇节律及过夜小剂量地塞米松抑制试验以除外。患者表情丰富，大便不干，查体甲状腺不大，目前无明显甲状腺功能减退的临床表现，可查甲功以明确。患者无睡眠倒错、体温调节困难等下丘脑综合症的表现，亦不支持下丘脑综合症所致肥胖。面单纯性肥胖因在除外其他原因所致肥胖后才能诊断，患者此次入院的重要原因是明确的代谢综合症，应对其糖脂代谢和胰岛素抵抗进行全面评价，请营养科会诊指导饮食。另外，向患者家属解释病情，在征得家属同意的情况下可行分子遗传学检查明确病因。 上级医师：XXX 2010-7-15 13:10 手签： 经治医师：XX 手签：,范例：,对上级医师查房记录的要求1.分析患者现存病情(症状和体征)，可能存在哪些原因，形成因果关系；2.目前诊断,要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查； 3.上级医师要分析患者已作的检查结果,并要讲解原因；4.下一阶段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5.患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6.上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么,不应该干什么。,总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看,在工作中会放心你。,日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 病人在住院过程中所叙述的病史如有补充，体征有什么变化，诊断有变更，治疗原则和计划有改变都要及时在病程记录中进行认真的记录和分析，分析要有依据，要言之成理，持之有据，不能漫无目的，又无重点的分析讨论，说明不了问题。在治疗过程中出现的院内感染和手术并发症要根据标准进行诊断，在病程记录中要详细记录。,2008-05-12 11：00 病程记录,患者神志清楚，精神差，肛门已排气，诉呼吸费力，无心慌、胸闷、胸痛等不适。24小时入量2776 ml，出量3330 ml，其中尿量3180 ml，胃液150 ml；心率95-113次/分，血压95-128/53-93mmHg（肾上腺素维持）。今晨查体：体温T38.0 P96次/分 R20次/分 BP124/86mmHg（肾上腺素0。4ug/kg/min持续静脉泵入），氧饱合度：100%。神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音，未闻及病理性杂音。心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍弱（3-4次/分）。今晨查血常规：WBC18.97109/L，RBC3.281012/L，B100g%L，PLT67109/L，N92.3%；肾功UN17,Na+ 146mmol/L,K+ 3.96mmol/L,CI-118.7mmoI/L ，C1u7.83mmoI/L;心肌酶谱：CK-118.7 mmol/L,a-HBDH，410IU/L,LDH643IU/L,血气分析（FiO2:40%）:PH7.542,PCO2 23:9mmHg,PO2 137mmHg,HCO3 20.5mmo1/L，BE-2mmo1/L,SO2 99%。患者仍间断发热，全天体温最高39.，血常规提示血象高，胸片提示肺部感染，患者使用广谱抗生素时间已较长，对G+菌及G-菌基本覆盖，但患者仍高热。今日治疗上调整抗生素为停用氟康唑改为科赛期加强抗真菌治疗。患者复查血气分析氧合指数300，但仍诉呼吸费力，继续予无创呼吸机辅助呼吸。 经治医生：XXX 手签,范例：,交接班记录书写要点：1、交班记录应简明扼要地介绍患者病情演变、重要检查结果、目前主要病情及诊疗中的注意事项。同时也应写明上级医师或自已未完成的诊疗计划。2、接班记录在参考交班记录、复习全部病历及治疗情况，并进行全面体格检查，在此基础上简要地记录前阶段情况，阐明自已对病情演变的见解并制定接班诊疗计划。3接班记录是接班医师书写，重点是详细记录全面体格检查和今后检查治疗计划。二者内容上虽然有共同处，但是仍有各自的特别之处，不能照搬或雷同。4一般情况下，在本科内转病区，但不变更经治医师，可以不写接班记录。,2008-11-23 10：05 交班记录姓名：XX 性别：XX 年龄：XX岁 ID号：XXXXXXXX 住院号：XXXXXX 费别：城区医保入院日期：X年X月X日入院诊断：头面颈部皮肤软组织撕脱伤诊治经过：患者家属述于2008年09月20日 19：00在工作时不慎因发卷入传送带转轴致头面颈部皮肤组织撕脱，伤后伤处疼痛剧烈，并有大量出血，无跌倒等其它外伤，无昏迷。家人及同事即予头皮加压止血，并于伤后约1小时紧急送往XX县人民医院。入院后头部加压包扎，建立静脉通道补液（具体欠详）等治疗。院方及家人考虑患者伤情较重，建议送往我院治疗。约于伤后10小时送来我院，急诊以“头皮撕脱伤”收入烧伤科。入院查体：见撕脱伤创面位于头面颈部。双侧眉弓经鼻根至枕部发际线以下5cm范围内，所有皮肤软组织撕脱；右耳撕脱、缺失，左耳背侧皮肤完全撕脱；创面可见散在活动性出血。同时见额、顶、枕、颞部约20cm24cm颅骨暴露。其余面部术前相关检查与准备，于2008年09年21日急诊在全麻下行头面颈部清创植皮术+裸露颅骨钻孔术。手术顺利，术,后经预防感染、创面换药、营养支持等治疗。术后移植皮片成活良好；骨外露钻孔处肉芽组织生长情况较理想。遂于同年10月31日行头部肉芽创面移植皮片成活良好，创面封闭；新钻孔处长出新鲜肉芽组织。遂于11月20日行头疗残余创面清创植皮术，术程顺利，术后予抗感染、营养支持等治疗。术后第1天换药见术区干洁，皮片原位固定，色泽红润，无溶解坏死，无脓性分泌物，继续予包扎固定。 交班诊断：头面颈部皮肤软组织撕脱伤。 交班时情况：现为第三次手术后第3天，患者未述特殊不适，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。术区包扎好，敷料外观干净，无明显渗透渗血。 建议下一步方案：1.积极换药，促进皮片成活创面愈合； 2.加强营养支持治疗。 上级医师：XXX X年X月X日 手签： 经治医生：XXX 手签：,2008-11-23 10：40 接班记录 患者XXX，女性，58岁，因“传送带转轴致头面颈部大部分皮肤软组织撕脱，并大量出血。伤后即由家人及同事送至XXX县人民医院，予头部加压包扎，建立静脉通道补液（具体欠详）等抢救后，于伤后10小时紧急转入我院治疗，急诊以“头皮撕脱伤”收入烧伤科。入院查体：双侧眉弓经鼻根至枕部发际线以下5cm范围内所有皮肤软组织撕脱；创面可见活动性出血；右耳撕脱、缺失，左耳背侧皮肤完全撕脱；同时见头顶部约20cm24cm颅骨暴露。面部还可见多处皮肤软组织擦伤。入院后经抢救，并积极完善术前相关检查与准备后，于2008年09年21日急诊在全麻下行头面颈部清创植皮术加裸露颅骨钻孔术。术后移植皮片成活良好；骨外露钻孔处肉芽组织生长好。遂于同年10月31日行肉芽创面清创植皮术加颅骨钻孔术。术后移植皮片成活良好，创面封闭；新钻孔处长出新鲜肉芽组织。于11月20日行头部残余创面清创植皮术，术后予抗感染、营养支持、术区换药等治疗。接班诊断：头面颈部皮肤软组织撕脱伤,接班时情况：查体见患者生命征平稳，精神好。T：36.9 P：84次/分 R：21次/分 BP：121/76mmHg。现为第三次手术后第3天，患者未述特殊不适，饮食、睡眠尚可，大小便正常，无特殊不适，但患者消瘦明显。化验检查示血红蛋白108g/L,WBC 8.6109/L,中性粒细胞74.3%；血生化无异常，血糖6.4 mmol/L；肝功检查示白蛋白29g/L。今日行术后第二次换药，见术区干洁，皮片原位固定，色泽红润，无明显溶解坏死。无脓性分泌物，创周无明显红肿。清洁消毒后继续予包扎固定。 下一步诊治方案：1、根据病情加强换药，以促进皮片成活与生长，促进创面尽早愈合； 2、加强营养支持治疗。 3、维持机体水电解质等内环境稳定。 4、维护心肺肝肾等重要脏器功能及对症治疗。上级医师：XXX X年X月X日 手签：经治医生：XXX 手签：,阶段小结：病人住院病程达到一个月要有阶段小结。具体内容：.一般项目；.入院后病情变化和诊疗经过；.诊断变更的理由及依据和目前诊断；.目前存在问题；.今后诊疗计划和注意事项。总之，阶段小结也就是要总结经验教训，提出存在问题，解决今后诊疗问题。阶段小结书写要点：阶段小结要有实质性内容，重点是入院后至本阶段小结前的一段时间内患者的病情演变、诊治经过、治疗结果、目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案。,手术麻醉记录,1,2,3,4,6,术前小结、术前讨论,麻醉前、后访视记录记录,麻醉记录,术后当日记录和术后三日记录,手术安全核查记录,5,手术记录,1、所有的手术者必须有术前小结。重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况及相应对策等。2、术前小结完成时间：若为择期手术必须在术前24小时内完成；如属急症手术，则应于术前及时完成；若为急诊手术（由急诊科直接进入手术室），可以免写术前小结，但是要在首次病程记录中有所反映。,术前小结书写要点：,3、主刀医师必须术前查看病人，特别是对病变部位必须在这里有所记录，避免出现手术部位错误的情况，其次主刀医师还应对病人的内科疾病有充分的注意，并记录术中、术后预防措施，术中、术后出现相关情况应对措施，往往有些不是禁忌症的内科疾病会导致意外。4、术前小结书写完毕后应由上级医师审核、修改并亲自签字。,术前讨论：是术前准备的重点。要记录讨论时间、地点、参加人员姓名、职称或职务。参加人必须包括第一术者。发言顺序应是实习医生、住院医生、主治医师，最后是主任医师。第一术者必须要有发言记录。要具体记录每个人的发言内容，不能只记录综合意见。 术前讨论一般情况下，重大、疑难、新开展手术必须有术前讨论，急诊手术可以根据情况由上级医师决定是否行术前讨论。,术前讨论记录书写要点： 1、讨论的重点应为在目前医疗水平的限制下，对各种治疗方案（或手术方案）的优缺点及难点分析，最后选择一种比较适合的手术方案的理由。 2、术前讨论需记录病人和（或）家属交代的内容，及向病人和（或）家属的态度。 3、术前准备应包括术前的身体状况、各项辅助检查结果、各种影响手术的不利因素的控制情况。 4、手术方案应明确具体，并由科主任或最高职称者确定。 5、最后要提出术后注意事项及护理要求。,术前讨论时间：2008-03-19 16：30地点：XX科学习室参加者：XXX主任医师、XXX副主任医师、XX副主任医师、XXX医师、XX医师、XXX医师等。主 持：XXX主任医师XXX医师：（汇报患者病史以及入院后检查结果）。患者病史特点如下：（1）患者老年男性，起病缓，病程长；（2）以“间歇性双下肢疼痛、跛行6年，加重1年余；头昏痛10余年”为主要临床表现，既往有高血压病史；（3）查体：体瘟36.2 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压120/80mmHg。胸廓无畸形，叩呈清音，双肺呼吸音减低，双肺未闻及明显干湿罗音。心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脊柱四肢无畸形，活动自如，棘突无压痛及叩击痛，双下肢无水肿，双侧股动脉未能扪及，双侧足背动脉搏动细弱，双足皮温较低。（4）于2008年03年04日在心内科导管室行右股动脉造影术 ，手术结论为：右股动脉慢性闭塞。术后血管CTA 检查示双侧髂内、髂外及双侧股动脉硬化，双侧股动脉上段管腔狭窄，右侧,股深动脉及左侧股动脉壁不规则。于2008年03月11日在心内科导管室经桡动脉行大血管造影检查示腹主动脉于肾动脉慢性闭塞、头臂干开口轻中度狭窄。2008年平3月16日MRI：提示腹主动脉于肾动脉水平以下变窄，无明确充盈等改变。双侧髂内、外动脉断续显示，侧支丰富。左侧股动脉壁稍不规则。双侧胫前动脉显示稍差。余下肢血管未见明确异常。已向家属详细交待患者病情及术中、术后可能出现的风险、意外、并发症等，患者及家属要求手术并签字。使用全麻，拟行主动脉-双股动脉搭桥术。术后加强抗炎、对症、抗凝治疗，密切观察右足背动脉，监测凝血功能变化。拟讨论问题有如下：1.患者诊断及鉴别诊断；2、目前检查已基本完善，是否需要进一步其余检查；3、患者拟行手术方式；4、术后处理；5、医患沟通应注意那些方面。XXX医师：病史以及检查结果如前所述，患者既往有高血压病史，因而目前诊断明确，且有手术指征，术前检查未见明显异常，现术前准备已就绪。麻醉选全麻，取平卧位，手术方式可否选用介入扩张术，因超声提示有右侧股总动脉、腘动脉内中膜增厚，扩张时可以进一步去除血栓，远期效果也不明确，搭桥术不能解决血栓问题，支架亦存在再栓塞，术后抗凝是否常规治疗。,XX副主任医师：患者目前诊断为：1、腹主动脉样硬化性闭塞；2、高血压病3级高危；3、腰椎间盘突出症。需要与血栓性脉管炎鉴别，血栓性脉管炎主要以吸烟的年轻人多见，表现以下肢中末支较多，辅查免疫学指标异常，无高血压病史。而本病以中老年多见，合并糖尿病有20%。患者手术适证：1、患者有静息痛和间歇性跛行症状；2、查体患侧下肢苍白，足背动脉未扪及，有缺血性改变。手术方式：采用传统治疗，有介入治疗，即球囊扩张成形术，放置支架，但介入治疗亦有局限性，若栓塞段小于3.0cm再闭塞发生率小，如大于3.0cm，放支架再栓塞几率大，本病例栓塞段为腹主动脉及双髂动脉约有12.0cm，因而手术方式选择腹主动脉-双股动脉旁路术较合适，材料可以用人造血管或自体静脉。术后监测：转ICU监护治疗：1、远端足背动脉搏动；2、选用抗凝药，监测凝血指标。医患沟通应向患者及家属重点交待：1、术后再栓塞形成闭塞，远期再狭窄5年几率大于60%；2、常规手术风险；3、术后因再灌注损伤引起多器官功能障碍等各种情况应详细向家属讲明。术中注意操作轻柔，彻底止血，避免副损伤，术后注意抗炎、抗凝、营养支持及对症处理，严密监测凝血变化情况，并根据凝血功能变化情况相应作出处理，勤换药。,XX副主任医师：1、根据患者病史，体征和辅查，目前诊断明确，有手术指征，可以行主动脉-双股动脉搭桥术；2、患者无下肢完全缺血性改变，说明其侧支循环较好，无完全闭塞营养表现，手术效果应该较理想；3、术中应明确定位，以决定所取静脉或人造血管长度；4、术后除常规处理外，应强调下肢短期制动，控制、监测血压，下肢皮温和足背动脉搏动；5、术中吻合完毕开放双股动脉后血压可能会骤然下降，影响全身重要器官的灌注，要与麻醉医生密切配合控制循环，监测单位时间尿量，术后转ICU治疗。 XXX主任医师：手术过程同意XX副主任意见，我提几点注意：1.手术可能大出血，应准备血液，2.下肢用降温毯及局部冰敷降温，3.术中要小心，注意针距，4.吻合顺序可先吻合主动脉端然后分别吻合股动脉端，开放血管时注意防止空气栓塞，5.开放瞬间用碳酸氢钠以纠正酸中毒，6.肾脏缺血时间不能过长。同时注意与患者及家属沟通，强调侧支循环问题，术中血管首选自体对侧大隐静脉，人造血管应备用，并向患者家属交待，按人造血管准备经费，做到有备无患。 经治医师签名： XXX 手签： 记录时间：X年X月X日,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血情况进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确诊并签字。,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、术中发现，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身及局部的情况等。记录要求尽可能详细。手术记录内容包括：一般情况和手术经过。 一般情况包括：手术日期、时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师、麻醉方式、麻醉药品及用量、施麻醉者等基本项目。,手术经过书写要点：（1）术时患者体位，皮肤消毒方法、消毒巾的铺盖、切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方法。（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴节肿大等情况。如与临床诊断不符时，更应详细记录。（3）手术方式及步骤应包括离断、切除病变部位或脏器的名称及范围；修补、重建组织与器官的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；植入体内材料的名称、来源和放置位置；吸引物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。手术步骤是手术记录的重点！（4）术毕敷料器械的清点情况。（5）送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。（6）术中患者耐受情况、失血量、输血量、特殊处理和抢救情况。（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。,术后首次病程记录（包括急诊手术及择期手术）应由参加手术的医师在术后即时完成。内容应包括手术时间、麻醉方式、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。术后返回病房的情况、病情（特别是生命体征）的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。术后首次病程记录中关于某些需要具体描述和（或）估计数值的情况，要求医师在书写前要与主刀医师取得一致意见后才能记录，如果有分歧，还应由手术组医师共同讨论得到最后统一看法后再记录。,术后三天病程记录：术后前三天，每天至少记录一次病程记录。要反映病人手术后病情恢复变化情况。包括：生命体征有否变化；病情变化；切口情况；引流管通畅否等；以及拔管、拆线、更换敷料等情况及时间。,术后病程记录书写要点：1、术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。2、与术后康复有关疾病的诊治情况（如糖尿病、冠心病、尿毒症等）。术后并发症（早斯、晚期）的发现、诊治过程及转归。3、术后常规处理事项（引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等）。,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。病人出院后24小时内完成。由住院医师书写，上级医师审核后签名。要认真、具体，以供病人复诊或随访时使用。,出院记录书写要点：1、诊治经过包括：入院简要病史，简要的诊断经过，主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，尤其是要注明使用的疗程、总剂量及具体用法，病情变化时的质量调整。2、在记录“出院时情况”中应有出院时主要症状和体征变化程度。3、出院医嘱中应记录患者出院后健康教育内容，有出院带药的病人，还要注明主要用药用法及注意事项。4、手术病人出院记录应有手术病人的术后伤口情况、有无引流物、拆线与否以及需要向病人家属交待的内容记录等。,全面细致地询问病史是防止误诊的关键，询问病史是每一位临床医生的基本功，也是了解病情、发现诊断线索的第一步。面对任何患者，每一个医生首先要做的就是向患者或其家属询问病史的原则一一用上，就可以获得病人的疾病全部发生过程的资料。然而，许多医生在工作中往往忽视这一简单、然而非常重要的医疗环节，结果严重影响了对疾病及时正确的诊断。如下得两个例子可能会说明一些问题：,全面细致询问病史是防止误诊的关键,病例1： 患者，男，31岁。主诉反复发热9个月入院。患者体温始终在37.8-39 波动，无受凉史，无咳嗽、咳痰、咽痛、胸痛、腹痛、腹泻、尿急、尿痛、尿频等症状，无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。在长达9个月的住院过程中，先后有12位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致病微生物的感染以及自身免疫系统疾病，先后多次进行过针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、疟疾、风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮等的实验性检查，结果均为阴性。按肌纤维质炎治疗，不能完全控制体温。 某教授是第13位经治医生，接班后，仔细回顾了病人的全部病历，重新询问了病史，了解到病人在发病前曾回内蒙古老家接触过刚刚生下来的羊羔。同时，笔者在阅读文献中发现有作者认为给病人静脉输用高浓度的葡萄糖可以提高布氏杆菌病的检出率。果然，再次进行实验室检查，明确了布氏杆菌病的诊断。经过有针对性的治疗，病人体温很快恢复正常，治疗好转出院。,病例2： 患者，女，20岁。主诉右髋关节疼痛半年入院。患者无外伤史、无发热、无其他关节疼痛及活动受限。查体除病变关节活动略受限外，无其他明确阳性体征。实验室检查，包括髋关节X光片，均无阳性结果。临床考虑类风湿性关节炎的可能性大，给予激素治疗，疗效不满意。当某教授接治该病人后，重新详细地询问了病史，在家庭史中了解到病人的父亲及弟弟均患有肺结核，并有咯血病史。考虑病人关节结核的可能，同时全面细致地进行了查体，在其右臀部发现一个很小的包块，经过穿刺直入髋关节，抽出干酪样坏死物质近1000ml。活检证实为干酪样物质，从而证明了诊断。经过抗结核治疗，病人治疗好转出院。,通过以上具有典型意义的病例，可以看出详细、全面地询问病史是多么的重要，这么简单的工作可以给临床医生提供非常重要的诊断线索。所以一定要将诊断学教科书中学到的询问病史的要求、原则切实落实到每一个病人的医疗工作中，特别要注意病人过去史、手术史、药物过敏史等。在询问个人史时，要详细询问病人是否在疫区接触史，要一个一个地方问。在询问家族史时，也要把长期生活接触的家族成员一个一个详细问到，不要怕麻烦，有时询问病史简单了，以后的医疗工作可能会有更大的麻烦。,外科医生都知道，无论手术大小，都要抓好术前、术中、术后“三关”。这“三关”，无一不重；手术成败均在于此。 术前指术前诊断和术前准备，诊断又包括定位诊断和定性诊断。目前根据病人的临床表现，结合CT、MRI和DSA等影像学检查，颅内和椎管内病变的定位已基本解决。但定性诊断要复杂得多，即使最高水平的医生，也无绝对的把握，而定性诊断的失误又可能造成术中意想不到的困难。大家可能听说过误将动脉瘤当作鞍区肿瘤，一刀下去，鲜血直喷，病人惨死在台上的传闻。如某院某教授收住了一位年轻女病人，临床表现为眶后胀痛和轻度的动眼神经麻痹，CT检查发现鞍旁有一略高密度影，注射对比剂后显著强化，MRI呈等T1等T2信号，同样可被均匀强化，术前拟诊为鞍旁脑膜瘤累及海绵窦。因为肿瘤不大，所以虽也意识到手术并不简单，但估计全切没问题。可谁知术中肿瘤显露后，只是,术前、术中、术后无一不重,用注射针头作了一下穿刺，就见鲜血不停地从针眼中涌出，没办法，只能用明胶海绵压迫控制。这时才意识到很可能是海绵状血管瘤，因未作其它准备，只能终止手术就此收场。由此教训后，以后凡是拟诊为脑膜瘤而又不能排除海绵状血管瘤的病人，该院一律采用血管造影，根据有无肿瘤早期染色来确定诊断。如果是脑膜瘤，争取术前栓塞；若是海绵状血管瘤，则做好术中栓塞的准备。无论术前还是术中栓塞，都是为了减少出血，有利于肿瘤全切。 “三关”中，术中这一关无疑最重要的。一个颅脑手术，大致可分为开颅、病变显露和切除及关颅三步。一般人会对病变显露和切除特别重视，这并不错。但若对开颅、关颅不给予足够重视，有是就可能吃亏。由于颅脑手术的特殊性，容不得任意改变延长切口，或在颅内随意探查，所以手术体位和切口的设计非常重要。某知名教授在手术旁已度过32个春秋，仍坚持自己摆体位、划切口。并非不信任助手，但也确实不完全相信还很年轻的医生，因为体位不当，切口不合适，手术就会很别扭，甚至无法进行下去。同样，不少术者肿瘤切除便下台，任由助手处理，但该教授不把颅骨瓣,盖上绝不下台。因为，他知道，肿瘤切除固然重要很关键，但大功尚未告成，止血不彻底还是不能过关，轻则延缓病人恢复，重则须再开颅，甚至因此丧命。 术后处理的重要性似乎人人都懂，但因为术后处理不当酿成悲剧也不乏其人。尤其是神经外科，近十年收治的疑难病例越来越多，开展的手术越来越大，病人术后的变化也越来越复杂。虽然成立有重症监护室，但仅靠先进的仪器和护士的观察是不够的，医生必须亲自观察病情，处理出现的各种情况。如一名女病人因岩骨一斜坡区巨大脑膜瘤住院，医生花了11小时为她做了手术，将肿瘤完全切除。术后医生认为不会有太大问题。但第二日上班，值班护士告知病人小便减少。一看病人血压才70/40mmHg，再查看前面的记录，低血压已整整9小时。也就是说病人处于休克状态9小时，竟然不作处理！最终该病人应多器官功能衰竭死亡。该医生懊悔不已，但与事无补。,临床诊断的种类和内容,（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引致的疾病名称的诊断。（二）病理形态诊断 病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范围、性质及组织结构的改变。（三）病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起脏器的功能改变。（四）疾病的分期与分型 不少疾病有不同的型别及病期，其治疗和意义各不相同，诊断中应予以明确。,临床诊断的种类和内容,（五）并发症的诊断 并发症是指原发疾病的发展，导致机体、脏器进一步的损害，虽与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。（六）伴发疾病诊断 伴发疾病是指同时存在的、与主要疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可产生影响。,For example,医疗文书在诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后是病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病排列在最后。,病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病,病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全,病理生理诊断（功能诊断）：心功能III级 （心衰II级）,并发症： 房颤,伴发疾病： 2型糖尿病,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理。如发热待查（待诊），黄疸待查（待诊）等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。,如：发热待查：,伤寒,恶性组织细胞增多症待排除,每个具体诊断不一定都具备四个基本要素,病因+解剖部位+病理+临床表现（状态） 病因+解剖部位+临床表现=诊断的依据 病理是定性定量的根据,临床疾病诊断名称的书写原则,本科疾病放在前；其他科疾病放在后。主要疾病放在前；其他疾病放在后。原发疾病放在前；并发疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。恶性疾病放在前；良性疾病放在后。传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。,临床疾病诊断名称的书写原则,8. 损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后。9. 后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。医疗精力、费用多，住院时间长的放在前；少的、短的放在后。还有主次矛盾转化：康复诊断、整形诊断、美容诊断、内置医疗器材诊断、肿瘤放化疗诊断、烧烫冻伤诊断、植入体内器材异常诊断、健康体检诊断。,临床疾病诊断名称的书写原则,出院病案