冠状动脉造影安全

冠状动脉造影安全性与质量,阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心尤士杰,安全性的要求,适应症选择（患者和介入的条件评估）如何造影过程顺利（人员和设备以及抢救经验）怎样减少患者的并发症（各种可能或潜在的风险）提高处理的任何意外的能力（临床，介入，手术）制造出图象清晰结果有效的结果（器械与影象的选择）,介入人员的具体标准,应有操作常规指南、良好的操作技术、认真细致的操作过程、及时准确处理各种危险的能力具有使用X线和其他各种诊断和抢救医疗仪器的技能具有丰富的常规操作导管经历和良好的放射线防护安全意识具有其他检证冠状动脉病变，和处理意外事件发生的能力应有掌握临床、操作、放射和各种有关理论的多种风范有出色的识别和处理并发症的能力具备良好的身体素质和吃苦耐劳精神，不怕困难，能战、能胜和克服各种困难，连续作战的工作作风。,导管室常规准备的仪器,- 抢救设备除颤仪麻醉机心肺复苏装置呼吸机IABP心电图机临时起搏器心包穿刺包带膜支架,介入导管室常规准备的药物,常规药品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮抢救药品升压药：多巴胺、肾上腺素等阿托品镇痛药：吗啡抗过敏药：地塞米松、非那根等扩冠药：硝酸甘油、心痛定、合贝爽、腺苷等IIb/IIIa 受体拮抗剂渔精蛋白,冠脉检查的适应征,ACS，需紧急PCI或CABG者，或需溶栓疗效评估稳定AP，需择期PCI术或CABG术者OMI，需择期PCI术或CABG术者PCI或CABG术后复查45岁，需行瓣膜置换术先心病，疑有冠心病或冠状动脉畸形者HCM，需心肌消融术或拟外科手术者精神高度紧张，需要稳定心理情绪者,常见并发症的分类,1.穿刺部位:严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后出血 2.外周血管: 血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞 3.与冠状动脉相关:冠状动脉急性闭塞、冠状动脉 穿孔、急性心肌梗塞4.其他:脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞 造影剂不良反应.,增加死亡的危险因素,1.冠状动脉急性闭塞2.严重的左心功能不全3.其它：高龄 女性 糖尿病 肾功能受损 既往心肌梗死病史 多支病变 左主干病变或相当左主干病变 提供大面积心肌侧支循环的血管狭窄 病变进行介入治疗,肾病与介入检查,定义：是由造影剂所致的急性肾损害。发生率：肾功能正常者14.5。慢性肾功能不全者32-42%。介入对肾脏最大的风险是造影剂引起肾损害造影剂肾病（CIN）CIN已成为医源性肾损害的第三位。发病率约为3.3%14.5%。危险因素越多发生率越高，无危险因素者为1.21.6。 4项危险因素者为100有慢性肾病者，CIN发生率高，达31.6%42.0%CIN死亡率高达35%，2年生存率仅18%,影响肾功能的相关因素,年龄 70 岁糖尿病高血压痛风心力衰竭肾病或近期肾脏手术近期大手术或冠状动脉搭桥术 长期服用肾毒性药物 近期接受过X线造影剂（7天内）,CIN 的危险因素,重要危险因素： 原有肾功能减退 糖尿病 充血性心力衰竭 大剂量使用造影剂其他危险因素： 有效血容量降低 多发性骨髓瘤 近期用ACEI， 非激素类抗炎药等肾毒性药物 严重感染 肝硬化及腹水,我们常见的造影导管,Judkins 左和右No Torque Right3D 右冠Amplatz 左和右Champ多功能冠脉旁路左和右 Sones桡动脉,经下肢导管进入左冠导管,Judkins L,Amplatz L1,经下肢导管进入右冠导管,Judkins R,Amplatz L1,各种导管弯曲和进入冠脉情况,Kiesz Left,allRight,Q-Curve,CLS,Voda Left,Kimny,Muta Right,Muta Left,Radial,Mann IM,IMC,经桡动脉,股动脉,桡动脉,常用的导管形状,上肢径路,下肢径路,诊断导管LCA LesionsRCA LesionsJL4 JL3.5 JL JR4AL1 AL2 AL1RBMPBarbeauRBBarbeau导引导管XB3.5JR4XBLAD3.5AL1 AL2JL4MPRBRBAL2 XBRCAJFL JFR Barbeau,诊断导管LCA LesionsRCA LesionsJL3.5JR5AL2AL1RBSonosMPBarbeauRBBarbeau导引导管JFLJFRXB3.5 XB3.75JR4AL1 AL2 AL1 AL2JL3.5 JL4MPRBRBBarbeau,Transradial Approach,JFL,JFR,导管外径尺寸大小的换算表,便于我们评估血管内径的大小和病变的长短,左冠状动脉造影导管的选择与应用技巧,在常规造影中正常选择JudkinsL F4是可以完成的,使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部、开口部位、开口方向;如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换JudkinsL F4.5- F6或再塑性导管;也可用Amplatz L2-3导管.如果升主动脉和主动脉窦过窄可选择JudkinsL F3.5对于开口异常应用JudkinsL导管不能完成也更换选择AmplatzL-I或L-II, 极少用到L-III,使用AmplatzL应注意导管的尖端位置自主动脉根部逐渐向上,不断地沿主动脉壁旋转(顺时针)导管,并推少量造影剂观察冠状动脉开口位置和导管位置.撤导管AmplatzL时应注意事项和技法:先送后转(逆时针),脱离冠状动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.,右冠状动脉造影导管的选择与应用技巧,在常规造影中正常选择JudkinsR F4是可以完成的,使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部、右冠脉开口部位、开口方向;如果升主动脉和主动脉窦宽度正常而开口位置过高可选择AmplatzL-I或小一号的JudkinsR3.5,而开口位置过底可选择大一号的JudkinsR4.5-5.0导管或3DRC型导管;如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换AmplatzL-I或L-II;注意此时的冠状动脉开口可能在主动脉壁的前方,位置改变.对于开口异常应用JudkinsR导管不能完成也更换选择AmplatzL-I或L-II.撤导管Amplatz导管应注意事项和技法:先送后转,脱离冠状动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.,经桡动脉导管进入左冠到位技术,经桡动脉导引导管右冠到位技术,血运重建后的桥血管造影技巧,首先了解手术搭桥记录和搭桥情况:连接为动脉经静脉桥到病变血管或/和内乳动脉桥到病变血管.大隐静脉造影:寻找开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示,吻合口通常在升主动脉壁的前方,所选择JR4、AL1或Champ导管实施造影,方法与投射角度与常规冠状动脉造影相同.内乳动脉造影:开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近,通常选择JR4或5F-JR导管,也可以选择Bypass专用导管.进入左锁骨下动脉是成功的关键之一,方法:1. 所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,撤回引导钢丝到导管中,顺时针旋转导管,开口指向锁骨下动脉开口,再送入引导钢丝,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝,到达内乳动脉开口附近“冒烟”观察开口位置,可加旋转调整导管开口,以便能进入内乳动脉.,冠脉旁路血管开口,移植血管吻合于主动脉前壁,投射体位的选择,Abbreviations DefinitionVessels LCA Left coronary artery LMCA Left main coronary arteryLAD Left anterior descending arteryLCX Left circumflex artery RCA Right coronary arteryIMA Internal mammary artery SVG Saphenous vein bypass graftPLA Posterior lateral artery PDA Posterior descending arteryAngiographic projections LAO Left anterior obliqueRAO Right anterior obliqueAP AnteroposteriorCaudalCranial,CAMS PUMC,select positions projections,左冠状动脉脉系统： 左冠脉常需要投射4-6个体位，依次为：1）左前斜头位（左肩位LAO450+Cranial250）观察左主干、左前降支和左回旋支中远段；2）后前位头位（正位头位 AP+Cranial250-350）观察前降支中远段、对角支和间隔支的开口和近段；3）右前斜头位（右肩位RAO300+Cranial250-350）观察左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO300+Caudal200-250）观察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位（正足位AP+Caudal250-350）观察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位 “spider”位 LAO400-450+Caudal300）观察左主干及三分叉部位。右冠状动脉系统： 右冠脉投射常选择2-3个体位，1）左前斜位（左前斜 LAO450）观察右冠脉近、中、远段，只是分叉以远重叠；2）后前位头位（左前头 LAO80-200+Cranial250）观察右冠脉中段、远段、后侧支和后降支开口及中远段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜RAO300）观察右冠脉近段、中段和分支。,左冠脉造影常用体位,LAO3045+Cranial 2030 观察LM，LAD中段/D， LCX远段AP+Cranial 30 观察LM，LAD中段/D，LCX远段RAO2540+Cranial 30 观察LM，LAD中远段，LCX远段RAO2540+Caudial 2540观察LM，LAD近段，LCX中远段AP/RAO515+Caudial 25 40 观察LM，LAD近段，LCXLAO3045+Caudial 2540 观察LM，LAD近段/D LCX近段/中段 /OM侧位 观察LAD远段，LIMA吻合口,右冠脉造影常用体位,LAO40 45 观察全程LAO15 30+Cranial 2030观察近段，远段分叉及分支AP+Cranial 30 观察远段分叉及分支RAO2545 观察中段，PDA侧位 观察中段,左心室造影,RAO30 猪尾导管于左心室腔中部，连续测压至升主动脉, 左室壁节段运动状态LAO45 观察肥厚梗阻型心肌病左室流出道梗阻 二尖瓣开放与返流LAO60 观察室间隔穿孔、侧壁运动和主动脉窦,右前斜300足位250,后前位头位250,右前斜300头位250,左前斜450头位250,LAD,LAD,LAD,LAD,D1,D1,D1,LCA,D1,LCA,LCA,LCA,OM1,OM1,OM1,LM,LM,LM,s,s,s,s,左前斜450足位300,左前斜位450,左前斜位130头位250,右前斜300,LAD,RCA,RCA,LCA,RCA,D1,OM1,PL,PD,PL,PD,左前斜450足位300,后前头位250,后前足位250,左前斜450头位250,D1,D3,D2,OM1,OM2,S1,Ramus,LAC,PL,S2,LCX,LAD,右前斜300,右前斜位300,左前斜位450,左前斜100头位250,segments of coronary arteries,冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外，仔细区分可选用15段分法来描述。 右冠状动脉分四段：第1段为右