急性肾损伤(最新)

急性肾损伤的研究进展，急性肾损伤(AKI )是一种复杂的重症，AKI的原因和危险因素不同的临床表现是由于轻度血清肌酐升高，急性肾功能衰竭AKI影响重症的预后，死亡率AKI的增加有发展成慢性肾病的风险，RocciZ，etal.kidneint2008， 73:38，AKI临床研究中存在的问题：诊断标准是，尽管AKI发病机制的研究有很多进展，但AKI的临床研究存在很多争议和混乱，已报道的发生率(0.1%40% )和死亡率(7%83% ) 的变异大不相同的原因与AKI诊断标准不一致和AKI严重程度分级研究不足有关，BrownCVR，etal.JAmCollSurg，2008； 206:426，AKI临床研究存在的问题：预后判断，许多研究都关注AKI对重症患者死亡率、住院天数、重复住院率的影响，提供了AKI患者肾脏预后的资料，表明一些AKI患者可能发展为慢性肾脏病甚至慢性肾衰竭。 AKI临床研究存在的问题：预后判断研究不同危重人群AKI发生的危险因素，需要不同危重人群进行更大样本的长期随访，研究AKI对慢性肾脏病的发生率和危险因素，是AKI在慢性肾脏病风险高度发展的早期诊断(生物分子) 进一步研究与干预急性肾损伤的定义和流行病学特征急性肾损伤的分类急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则，Acutekidneyinjury，AKI是临床常见的原发性或继发性急性肾功能障碍的疾病急性肾衰竭(acuterenalinsufficiency，Acutekidneyinjury ) Kidneyinjurycontinuum，PathophysiologyofAKI，cellularmechanismsofAKI，VaidyaVS，FergusonMA， bonventrejv.annualreviewofpharmaacologyandtooxicology.2008 48336363-93 .国际肾脏病和急诊医学界将ARF转化为AKI的目的：其基本出发点是不等待肾衰竭就能确认该综合征的临床诊断肾脏有损伤(组织学、生物标志物的变化)，GFR仍在正常阶段识别并早期干预。 AKI定义急性肾损伤不超过3个月的肾功能和结构异常。 血、尿、组织检查和影像学肾损伤标志物异常，AKI识别过程，命名，急性肾损伤网络(acutekidneyinjurynewwork，AKIN )定义为“急性肾损伤”(acutekidneyinjury，AKI ) ARF ) farleysj.aclinkpractnephro 1，2007，3 (8) :405 . Renal源于拉丁语，比起源于二手英语的kidney更难理解，后者更容易接受的injury比failure更好地反映了病理生理学的本质，并且有些损伤不一定会导致肾功能衰竭。 与临床需要解决的问题相比，这个语言学细节似乎微不足道。 但是FarleySJ指出，正确命名是正确定义的第一步。 AKI的诊断没有统一的标准： 30多种其中最广泛接受的是PICARD研究的定义：当基线血肌酐1.5mg/dl时，肌酐升高0.5 mg/dl，代表新发AKI/ARF的基线血dl 5.0mg/dl时，肌酸酐升高1.0mg/dl表示基于慢性肾脏病的aki/ARF (aki/arfontchronicediisease，AonC )。 急性肾损伤的概念和标准，adqi (acutedialysisqualityinitiative )于2002年首次在美国纽约召开讨论会，2002年在意大利维琴察召开第二次讨论会，制定了急性肾衰竭的共识。 AKIN(acutekidneyinjurynewwork，akin )于2005年首次在荷兰阿姆斯特丹召开讨论会，制定了对急性肾损害的共识。“争议焦点：以往急性肾损伤定义为“肾功能突然下降，持续”，但“突然”、“持续”和“肾功能下降程度”过去没有统一的标准。 ADQI，2002年，ADQI第二次会议将提出AKI/ARF rifle等级诊断标准的aki/ARF分为危险(Risk )、损伤(Injury )、衰竭(Failure )、预后两个层次：肾功能丧失(Loss )、终末期肾病(Endstagerenaldisease ) RIFLE标准是目前诊断AKI/ARF最常见的标准之一。 具体分级诊断标准见表1。 ADQI、ADQl提出的RIFLE标准，2004年由ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会(ESICM )专家在意大利Ieenza召开会议，建立了急性肾损伤网络(AKIN )。 2005年9月AKIN首次在阿姆斯特丹召开会议，会议根据RIFLE修订了AKI的诊断和等级标准。 AKI、AKI的定义(诊断标准)是指引起肾脏结构和功能变化的损伤引起的肾功能突然下降(48小时以内)，血肌酐的绝对值增加了0.3mg/dl(26.4umol/l )，或者增加了50% (基线值的1.5倍)，尿量 26.4umol/L(0.3mg/dl )是AKI1期的诊断AKI诊断-KDIGO(2012 )、48h内血清肌酸酐值增加0.3mg/dl(26.5mol/l )、或发病前7天血清肌酸酐值为基线的1.5倍、或尿量0.5ml/kg/h、持续6小时、kidney 急性肾损伤的诊断标准AKI分期-KDIGO(2012 )、KidneyInt、2012、2:19、AKI诊断：还有待进一步探讨的问题、肌酐标准和尿量标准有哪些差异？ 尿量受利尿剂的影响，没有输尿管的患者的尿量记录不正确的尿量标准有可能根据过敏的AKI阶段而不同吗？ AKI应该在不同的阶段进行不同的干预吗？ AKI临床研究存在问题：亚组人群诊断标准、人口老龄化、共同危险因素增加、慢性肾脏病发病率增加(我国11%-13% )特定人群(老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者等)慢性肾脏病急性肾损伤(ACKI ) 的发生率增加AKI和ACKI对预后的影响是目前AdamsKF、etal.amheartj2005、149:209、Outline、急性肾损伤的定义和流行病学特征急性肾损伤病因急性肾损伤的生物标志急性肾损伤的处理原则， AKI人的发病率(x/100，000 )、clinjjamnephrol2008、844-861 epidemiologyofAKIintheelderly、中国AKI的发生率和死亡率，2008年至2012年在中国大陆地区的SCI收录杂志中有关aki ICU进行AKI病因分析，23个地区54名ICU29269人发生AKI1738的UC nos.et al.JAMA 2943360813-818，2005，Outline，急性肾损伤的定义和流行病学特征导致急性肾损伤的生物标志物急性肾损伤的处理原则，新的诊断标志物，新的诊断标志物但血肌酐并不是敏感指标，从血肌酐代谢和分布的生理学角度出发，血肌酐不仅受GFR的影响，还受其分布和分泌等综合作用的影响。 尿量容易受容量状态、药物等非肾性因素的影响。AKI早期诊断标志物的要求(1)，1 .无创伤，在床旁及临床实验室操作方便，样本易于获取2 .可快速准确测量3 .具有高敏感性、广线性范围、适当划分危险度阈值4 .对AKI具有高特异性，可识别AKI的亚型和病因， aki早期诊断标志物的要求(2)，1 .区分aki的类型(肾前性、肾性或肾后性)2.区分aki的病因(缺血、中毒、败血症或某些因素的共同作用)3.区分aki和其他急性肾脏疾病(间质性肾炎)4.预测aki的严重性(预后和指导治疗的危险层次) 5 目前，有关AKI早期诊断标志物的研究很多。 主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，对于目前的基础研究和少量临床研究，这些指标可能有更好的敏感性，有可能区分AKI的病因。 但所有这些标志物仍属研究阶段，距临床应用还有一定的距离，血肌酐和尿量是目前最可靠的诊断指标。VaidyaVS、FergusonMA、bonventrejv.annualreviewofpharmaacologyandtoxicology.2008、4833636393 . 中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(neutrohilgelatin-associatedlipoealin，NGAL )通常在人体组织(包括肾脏、肺、胃和大肠)中低表达的微阵列技术分析表明，NGL是肾脏缺血和肾毒性损伤动物模型的早期AKI发生初期在血尿中检测的横断面研究表明，败血症、缺血或肾毒性继发急性肾功能衰竭的ICU患者血液和尿液中的NGL分别比正常对照高10倍和100倍，且血液和尿液中的NGL与血肌酐水平有很高的相关性。cardiac surgery : knontimingofaki，NGAL:Childrenledtheway！Mishraetal、Lancet、2005、SCrrise48-72hrs、Wageneretal、Anesthesiology、2006、Adults、Notquiteasgood、Cardiacsurgery、 2005，SCrrise48-72hrs，Wageneretal， anesthesiology 140 patientsurinesamplesavailablemeanage 6.3 years (1years to 21 years ) meanicudayofadmission=3.5 daypriflenoki :24.3 % r :33.7 % I :22.1017.9 % increcseingaltopredictaki : AUC=0.78， increcseingaltopredictpersaki : AUC=0. 80，0，200，300，400，MeanandPeakuIL18(pg/ml )，conseingaltopredictpersaki 、MeanuIL18、PeakuIL18、AllPatientsNon-septic、P100g蛋白质0.6g/Kg.d1.01.2g/Kg.(高分解代谢型)脂肪给予热量的重要物质，(3)营养疗法， 1 .将水钠的量控制在“量出入”原则上每天的液量(ml)=显性失水不显性失水(约500ml)T1增加100ml，纠正体重血压钠(高、低钠血症)、(4)水-电解质-酸碱平衡，2 .高钾血症的防治限制钾食物和药物清除血肿，抑制感染治疗代酸不使用库存血(4)纠正水-电解质-酸碱平衡，2 .预防高钾血症钾重度EKG-QRS变化时的应急措施10%葡萄糖酸钙1020mlgsiv5%sb100200mlivdrip 50%GS50ml RI10Uiv11.2%乳酸钠40200mliv透析疗法疗效肯定(4)纠正水-电解质-酸碱平衡，3 .代谢性酸中毒处理轻度TCO215HCO315mmol/L为SB中度TCO215-8HCO315mmol/无处置或口服l滴注5%SB100ml，根据病情重度或顽固性滴注SB，透析(注意低钙)，(4)纠正水-电解质-酸碱平衡l大体上为急性心力衰竭，但洋地黄和利尿剂效果差的l扩管：硝酸甘油、 减轻硝普钠l透析等前负荷是最重要的早期死亡的重要原因，提倡早期预防透析，(5)心力衰竭的治疗、制酸、质子泵抑制剂补充凝血因子(如冷沉淀)者输血透析对尿毒症出血有效，(6) 消化道出血治疗各系统感染死亡率均高的l对肾无毒或毒性小的抗生素l应根据药物敏感性按肾功能调节剂量l透析，补充一些药物透析去除后，l应主张预防性地不使用抗生素，(7)预防感染，(8)血液净化，何时开始AKI预后透析方式的选择可以从早期开始改善个性化医师的经验透析量(？ AKI的血液净化要求，目前没有足够的数据确定AKI进行RRT的适当时期透析特征：1.难以纠正的严重酸中毒2 .高钾血症3 .容量负荷过高4 .出现多器官衰竭5 .许多其他出现并发症的学者主张早期或预防透析早期RRT可以改善某些患者的预后，但也可以增加某些患者的风险。 透析时机、间断血液透析(IHD )腹膜透析(CAPD )连续性肾脏替代治疗(CRRT )的新“混合”模式(长时间低效透析)、透析方式的选择、间断模式和持续