急性心梗后心律失常治疗指南

急性心肌梗死后心律失常的治疗，烟台港医院心内科王功军，治疗建议的分类，I类：有效性和有效性被证实的操作和治疗II类：与有效性和有效性被证明的证据相矛盾，或者存在不同观点的操作和治疗IIa类：证据和观点倾向于变得有用/有效的IIb类：证据或观点未充分说明/有效的III类：被认为已经证实或者不一致。 无效，部分病例发生有害操作、治疗、房颤，急性心肌梗死后24内发生率增加10 %-16 % (59岁，4.2% ) 70岁，16% )溶栓治疗后发生率下降，易患因素，大面积心肌梗死前壁心肌梗死合并心力衰竭复杂室性心律失常传播性房室阻滞，受电解质障碍房室结动脉影响的下壁心肌梗死低氧血症心包炎， 心房颤动和体循环栓塞发作性心房颤动者体循环栓塞的发生率高于持续性心房颤动者：1.7%vs.0.6P%的栓塞发生于心肌梗塞后第一天的90%发生于心肌梗塞后的4天，心房颤动的治疗建议(1)，I类：1.对有严重血流动力学障碍和难治性缺血的患者进行电复律。 2 .快速洋地黄化降低心室率，改善心脏功能。 3 .临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室阻滞的患者，静脉应用受体阻滞剂降低心室率。 4 .给予肝素。 心房颤动的治疗建议(二)，a类：如有使用受体阻滞剂的禁忌证或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或噻唑酮。 是电复律、室率快、引起血液动力学障碍时立即进行电复律的指标。 方法：起始能量100J，无效逐渐增加到360J。 冷静的患者需要静脉麻醉。 无受体阻滞剂、心力衰竭及COPD，受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。 Atenolol:2.0-2.5mg/2min，1015min，总量10 mg metoprolol:2.55.0 mg/25 min，1015min，总量15mg停止治疗：达到心室率控制或收缩压100mmHg； 或心室率50bmp。洋地黄化，西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg先给予一半，4 h后馀量有效期为1.5-2小时，慢于-受体阻滞剂，应注意的是，AMI在住院期间复发心房颤动，预后差，应用抗心律失常药物预防心房颤动的发生AMI时心房颤动为一时性，尚需抗凝治疗的一时性心房颤动者不需长期抗心律失常和抗凝治疗，选择上述治疗，恢复窦律后给药时间限于6周，室性心律失常，心室颤动：原发性心室颤动：常见于心肌梗死后4 h内(发生率为3-5% )。 原发性室颤者的长期预后与未发生者相同。 继发性室颤：发生于严重充血性心力衰竭或心源性休克者。 大部分发生于心肌梗死后48 h内，室性心动过速：非持续性：可能需要持续30秒和/或及时处理的血液动力学障碍，以短阵列(5次)单形或多形非持续性室速较多，发生于心肌梗死后48 h内。 室性心律失常的治疗建议，类：1.室颤异步直流复律，起始能量200J可增加到360J2。 持续性多形性室速、异步直流复律、开始能量200J可增加到360J3。 只治疗持续性单形心室速度、心绞痛、肺水肿、低血压(SBP4mmol/LMg2mmol/L，伴有心室性心动力学障碍的持续性心室性心动过速)特征，最有效的方法是电复律治疗血液动力学稳定的持续性心室性心动过速， 可选择治疗难治性持续性多形性室速的药物，与抑制心肌缺血和提高交感神经张力有关，应静脉应用受体阻滞剂、氨碘酮、主动脉囊内反搏和急救血管重建术。 慢性心律失常和阻滞，窦性心动过速： 30-40%AMI患者，特别是下壁心肌梗死者和右冠再灌注时。迷走神经张力上升阻滞： AMI者发生率：6-14%； 住院时死亡率的增加(早期死亡率)对可能与心肌广泛损伤有关的长期死亡率的影响尚不清楚，缓慢使用阿托品治疗建议，阿托品： AMI发生后6 h内窦性心动过速、 有效治疗溶栓治疗窦心动过缓和低血压阿托品：迷走张力有提高心室颤动阈值和防止心肌梗死面积扩大作用的用法：初始剂量：0.5mg，心率增加到60bpm，最大剂量：2.0mg。 心动过缓时应用阿托品治疗方案，类：1.有症状的窦性心动过速(HR50bpm伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常)2.心室停搏3 .房室结节水平有症状的房室传导阻滞(度型或度伴狭窄QRS波群的逸搏心率)； 心动过缓时使用阿托品的治疗建议类：无类：1.房室结节以下房室传导阻滞(前壁心肌梗死合并宽QRS波群的逸搏心率常见)2.无症状性窦性心动过速、暂时起搏的治疗建议、起搏治疗不能降低房室传导阻滞和心室传导阻滞相关死亡率的高危患者起搏治疗可防止低血压、急性心肌缺血、慢性心律失常相关心室性心律失常的临时起搏方案，一、经皮临时起搏：以预备方式用于不稳定患者，预防和临时I类：1.伴窦缓(50bpm )低血压(SBP90mmHg，无血动力学恶化) 2 .新发或与年龄无关的CRBBBIIb类：新发或与年龄无关的I度AVB类：无并发症的AMI和传导功能正常，临时起搏的治疗建议2，经静脉临时起搏： I类：1.心脏起搏2 .有症状的窦缓(窦缓合并低血压，阿托品治疗无效)3.双束阻滞右束块或右束块合并交互性左/左后分支块)4.与新发/年龄无关的双束块I度AVB5.II度II型AVB，临时起搏的治疗建议IIa类：1.右束块和左前后分支块(新发或不确定者) 2 .右束支传导阻滞和I度AVB3.新发或不确定性左束支传导阻滞4 .室速、心房或室过速起搏5 .对阿托品不反应的反复窦性起搏(3秒)、 临时起搏的治疗建议IIb类：1.任何年龄组的双分支阻滞2 .新发或任何年龄组的孤立性右分支阻滞III类：1.I度AVB2.血液力学上正常的II度I型AVB3.加速性室性自律心率4.AMI前存在的分支或分支阻滞、永久起搏的治疗建议， AMI时的暂时起搏指标在永久起搏指标AMI时不是传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关的传导障碍者由于心力衰竭或室性心律失常的死亡风险而增加永久起搏的指标与传导阻滞的程度和类型有关， 不依赖症状或永久起搏的治疗提案的I类：1.AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室传导块和完全房室传导块2 .暂时性高度(II度或III度)房室传导块和束传导块3 .