腹腔镜胆管损伤

袁 周,腹腔镜时代胆管损伤防治,医源性胆管损伤,外科手术或其他有创性诊疗操作等医源性因素造成的胆管损伤是普外科医生永远无法回避的话题,医源性胆道损伤原因,手术因素胆囊切除 腹腔镜胆囊切除胆总管探查、EST、肝脏手术、胃手术等肝移植时供肝修剪过多非手术因素TACEERCP肝脏射频、微波治疗,医源性胆管损伤,最严重的并发症反复手术甚至行肝切除术、肝移植医疗纠纷和赔款,腹腔镜时代胆管损伤防治,危险因素 LC胆管损伤预防胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗,LC胆管损伤的危险因素,病理因素炎症 水肿 致密粘连结石嵌顿 Mirizz syndrom 解剖变异 胆囊管位置变异右侧副肝管及异位右肝管血管变异胆囊管短且胆总管直径细，容易反复出错腹腔镜技术内在缺陷二维空间，无立体感设备更新,胆囊管变异,副肝管变异,损伤变异副右肝管,胆囊管开口,副右肝管,胆囊动脉变异,肝动脉变异,LC胆管损伤的危险因素,技术方面过度牵引误将胆总管当作胆囊管切断出血时盲目钳夹胆管附近滥用电凝、电切，造成肝外胆管的电灼伤 解剖关系不清，分离时损伤胆管 钛夹位置不对，损伤胆总管胆总管周围分离过多，引起胆管缺血,LC胆管损伤的危险因素,过度牵引胆囊，胆总管成角,嵌顿于胆囊颈部的大结石,LC常见胆管损伤,腹腔镜时代胆管损伤防治,危险因素 LC胆管损伤预防胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗,LC胆管损伤的预防,术前仔细读片，明确解剖变异思想上高度重视，尤其是一些非常“顺利”的手术适度牵引胆囊壶腹，避免肝外胆管成角而被误伤 慎用电灼单极电凝、超声刀解剖clot三角,LC胆管损伤的预防,胆囊颈技术 的误区,将胆总管错认成胆囊管是最常见的原因,胆囊颈技术 的误区,LC胆管损伤的术中预防,确认重要解剖标志（导航原则）“critical view of safety” technique中转原则术中造影,Rouvieres 沟及安全三角,Rouvieres 沟及安全三角,LC胆管损伤的预防,导航原则的应用,在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。直到Calot三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝的下端。此时标志着看到了“安全标识”，即已经避开所有的肝门部胆管。,critical view of safety,Strasberg 1995,S.M. Strasberg，JAm Coll Surg, 180 (1995),critical view of safety,及时中转开腹手术,飞行训练中的“停止法则”(Stopping rules) 凡是LC过程中可能出现意外情况者，均需立即中转,胆管走行及变异发现胆道损伤发现遗漏的胆管结石避免进一步加剧胆道损伤确诊BDI的“金标准”,术中胆道造影,术中胆道造影-争议,J Gastrointest Surg (2013) 17:434442,Nationwide Inpatient Sample 111,815Routine IOC Vs SelectiveRoutine IOC does not decrease the rate of BDIIs associated with significant added cost,复杂LC操作,胆囊底穿孔减压胆囊管切开取石胆囊部分切除逆行切除,腹腔镜时代胆管损伤防治,危险因素 LC胆管损伤预防胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型,胆总管或肝总管横断伤肝总管和(或)胆总 管斜口状撕裂伤胆总管被钛夹部分或完全夹闭变异或迷走胆管损伤胆管被电刀灼伤,胆管损伤,Bismuth分型 1982,不足：主要针对胆囊切除所致胆管狭窄，未包括远端胆总管损伤、胆漏,Strasberg分型 1995,胆管损伤分类,Stewart-Way分型,胆管损伤分类,腹腔镜时代胆管损伤防治,LC胆管损伤的危险因素 LC胆管损伤预防胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗,合并右肝动脉损伤(RHAI),Stewart统计261例LC胆管损伤的病例，合并RHAI的比率高达32 合并RHAI的胆管损伤类型较重，位置较高，修复难度大,合并RHAI的胆管损伤并发症显著升高,合并血管损伤的胆管损伤,肝实质缺血、萎缩胆道系统缺血、胆道坏死狭窄、吻合口狭窄临床表现：胆汁瘤、肝脓肿、肝叶萎缩、胆管炎、胆道狭窄、胆道出血等肝切除、肝移植,腹腔镜时代胆管损伤防治,LC胆管损伤的危险因素 LC胆管损伤预防胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗,胆管损伤处理,手术医师的选择 手术时机的把握手术方法的确定,手术医师,胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。（强，级）术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，级）,胆管损伤的诊断和治疗指南（版）,医源性胆管损伤处理,早期合理处理是关键尽量避免胆管狭窄不合理的处理会导致反复多次手术，最后出现胆汁性肝硬化。,术中诊断及处理,诊断依据术中有胆漏、异常管道术中造影见胆管缺损或连续性中断处理 胆管损伤处理最佳时机缝合胆总管端端吻合胆肠吻合,手术修复时机选择,早期修复（术后2周）优点减少全身炎性反应避免远期肝硬化等并发症缩短住院时间不足不适合腹腔严重感染远期狭窄发生率高不适合热损伤,手术修复时机选择,延期修复（3月以上）优点胆管扩张明显，吻合后狭窄发生率低全身情况好缺点肝损时间长，出现胆汁性肝硬化住院时间长还有可能出现吻合口狭窄,胆管损伤的微创处理,PTCD、ERCP引流经内镜扩张,内镜治疗胆漏,PTCD内外引流,胆管损伤的微创处理,Endoscopic balloon dilation,胆管损伤修复手术,精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成功的关键。其核心技术涉及肝门的解剖、近端胆管的显露以及精确的吻合技法。技术难点在于近端胆管的显露，尤其是累及左右肝管汇合部的高位胆管狭窄以及多次修复失败后的复杂病例。直接缝合、对端吻合或与空肠肝管Roux-en-Y吻合。,手术修复要点,近段胆管暴露游离肝门板肝中裂劈开切除肝方叶精细的吻合无损伤缝线粘膜对粘膜准确吻合吻合口无张力吻合口径大,胆管损伤后狭窄的胆肠吻合,左右肝管空肠吻合术,Heep-Couinaud 方法降低肝门板,J. Hepp, C. Couinaud，Presse Med, 64 (1956),947,用于高位胆管狭窄（E3）,通过肝圆韧带暴露段肝管,肝切除术,合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血继发肝萎缩肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管,胆管损伤