内异课PPT课件

.,1,子宫内膜异位症Endometriosis,.,2,本课重点,子宫内膜异位症的临床特点子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗,.,3,概述,定义具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症。简称内异症。是常见妇科疾病之一其发病率近年明显增高多见于生育年龄妇女发病年龄：25-45岁占76%生育少，生育晚的妇女发病明显多于生育多,生育早者。大多数异位于盆腔内,.,4,分类,(子宫腺肌病)当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称之子宫内膜异位症子宫内膜侵犯子宫肌层以外的组织,.,5,异位灶的部位,以盆腔为主卵巢最为常见(约占80%)其次子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层另外子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔腹膜、阴道直肠隔等处也较为常见总之异位内膜可侵犯全身任何部位内异症在形态学上呈良性病变，但在临床行为学上具有恶性肿瘤的特点。如种植侵袭及远处转移等。说癌不是癌，说不是癌又像癌。,.,6,.,7,发病机制,原因不明，目前有几种主要学说：异位种植学说体腔上皮化生学说诱导学说遗传因素免疫与炎症因素其他因素,.,8,异位种植学说,月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面和盆腔腹膜其他部位，并在该处继续生长，蔓延形成盆腔内异症，也称经血逆流学说。严重的后倾后屈子宫及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者，易并发本症。医源剖宫取胎手术或会阴侧切产时，可将内膜碎片带至腹壁伤口或会阴伤口上，形成子宫内膜异位症。多次宫内操作也不少见。但盆腔以外内异症无法解释。另外多数育龄妇女存在经血逆流，但仅少数发病（1015%）。,.,9,不少学者在光镜下发现，子宫内膜可通过盆腔淋巴和静脉播散种植，造成远处器官的子宫内膜异位如肺、四肢皮肤，肌肉等的内异结果。但无法说明如何通过静脉和淋巴系统，而盆腔外发病极低。,.,10,体腔上皮化生学说,卵巢表面上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔等由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，某些刺激（如经血及慢性炎症)可将其激活为子宫内膜样组织。但目前仅有动物实验证实。无充分的临床及实验依据支持。,.,11,免疫与炎症因素,越来越多的证据表明免疫调节异常在内异症的发生，发展各环节起重要作用。表现为免疫监视功能，免疫杀伤细胞的细胞毒作用减弱而不能有效清除异位内膜.研究还发现内异症与系统性红斑狼疮，黑色素瘤及某些HLA抗原有关，患者的IgG及子宫内膜抗体明显增加表明其具有自身免疫性疾病的特点。内异症与亚临床腹膜炎有关，表现为腹腔液中巨噬细胞，炎症细胞因子，生长因子，促血管生成物质增加，从而促进异位内膜存活，增殖并导致局部纤维增生，粘连。,.,12,遗传因素本病具有家族聚集性。患者一级亲属发病风险是无家族史的7倍。单卵姐妹双胎发病率高达75%。有研究发现内异症与谷光甘肽转移酶，半乳糖转移酶和雌激素受体的基因多态性有关。提示该病可能通过多基因或多因素遗传。诱导学说未分化腹膜组织在内源性生化因素诱导下可发展为子宫内膜组织。动物实验已证实，而人类尚无证据。,1血管生成因素参与內异症的发生。2近年研究发现异位内膜自身凋亡低于在位内膜，提示子宫内膜对凋亡的敏感性与疾病进程有关。等等,其它因素,.,13,病理,主要病理变化异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血导致周围纤维组织增生和囊肿粘连形成。在病变区出现紫褐色斑点或小泡最终发展为大小不等的紫褐色实质结节或包块。,.,14,大体观：卵巢最易被侵犯（80%病变累一侧，50%累双侧）,.,15,大体观：,.,16,.,17,病理,镜下见1）典型病灶中见子宫内膜上皮腺体内膜间质纤维素及出血等成分2）无色素型早期异位病灶一般可见典型的内膜组织3）镜下內异症肉眼正常的腹膜，镜下发现子宫内膜腺体及间质异位内膜极少发生恶变，发生率低于1%.恶变细胞类型为透明细胞癌和子宫内膜癌.,.,18,临床表现,因人和病变部位不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关。有25%患者无任何症状。症状（1）下腹痛和痛经有27%-40%患者无痛经特点继发性痛经，渐进性加重。部位多位于下腹部，腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部,肛门及大腿。时间月经前1-2日开始，经期第一天最剧，渐减轻消失，持续整个月经期。程度与病灶大小并不一定成正比，粘连严重，卵巢异位囊肿可能无腹痛，而盆腔内小的病灶却可引起难以忍受的疼痛。少数患者腹痛与月经不同步。另有少数患者可长期下腹痛，经期腹痛加重。,.,19,临床表现,（2）月经不调：15%30%患者经量增多经期延长或月经淋漓不尽.可能与卵巢实质病变，无排卵，黄体功能不足或子宫肌瘤和子宫腺肌病有关。少数经前点滴出血（3）不孕：40%原因复杂盆腹腔环境改变影响精卵结合及运送。卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良。免疫功能异常致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能。中重度患者可因卵巢输卵管粘连而影响受精卵运送。（4）性交痛：子宫直肠陷凹有病灶，深部性交或经前性交最明显。（5）特殊症状：盆腔以外种植1）肠道腹痛腹泻便秘便血。2）膀胱内异症在经期可出现尿频，尿痛，血尿。3）手术疤痕内异症疤痕处出现周期性疼痛，在疤痕深处扪及剧痛包块。随时间延长而增大，疼痛加剧。,.,20,体征个体差异大,腹部检查无异常典型盆腔內异妇查子宫后倾固定触痛性结节不活动的囊性包块或看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点,.,21,诊断,症状育龄妇女继发痛经不孕慢性盆腔痛体征主要妇科检查触痛结节或囊性包块辅助检查1）阴超或B超:是诊断卵巢巧囊和膀胱直肠内异症的重要手段。敏感性和特异性均在96%以上。另CTMRI有诊断价值，因费用高，不作为初选的诊断方法。2）CA125值测定：升高,经期升高明显3）腹腔镜检查：最佳方法可活检确诊临床分期4）抗子宫内膜抗体（标志抗体）,.,22,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤（腹水）CA125100IU/ml腹腔镜或剖腹探查盆腔炎性包块子宫腺肌病临床分期:通过腹腔镜或手术确定腹膜，卵巢，输卵管，子宫直肠陷凹。这些部位病灶大小，深浅及粘连范围。进行评分。分期。选择治疗和判断预后。目前我国多采用1985年美国生育学会提出修正子宫内膜异位症分期法1997年再次修正,.,23,【临床分期】,.,24,各个分期病变的表现和评分,.,25,预防,防止经血逆流先天性生殖道畸形后天生殖道粘连避免经期盆腔检查及宫内操作避免手术操作引起剖宫产宫颈.阴道手术宫内操作.选择经后37天人流药物避孕有高发家族史及容易带器妊娠者可选用与抑制排卵促内膜萎缩有关可降低发病风险。,.,26,治疗,目的缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。治疗方法选择根据病人年龄生育要求症状的严重性及病情考虑（个体化）原则有生育要求的年轻患者保守治疗或保守手术年龄较大无生育要求或经药物治疗无效者全子宫及一侧或双侧附件切除,.,27,治疗方法,1期待治疗：病变轻微，无症状或症状轻微者，随访观察。前列腺素合成酶抑制剂（如布洛芬，吲哚美辛，柰普生等）2药物治疗：主要性激素抑制治疗.适用慢性盆腔痛，痛经明显，有生育要求及无卵巢囊肿形成者。采用假孕或假绝经疗法（1）口服避孕药：最早，目的降低垂体促性腺激素水平，直接作用子宫内膜和异位内膜导致内膜萎缩或经量减少。每日1片，连续服用69月。（造成人工闭经）称假孕疗法。轻（2）孕激素：单用(人工合成)高效孕激素如甲羟孕酮30mg/d6月，抑制垂体促性腺激素分泌，造成高孕激素闭经，形成假孕。恶心，轻度抑郁，水肿，体重增加，点滴出血（3）孕激素受体水平拮抗剂：米非司酮510毫克。（25100）较强抗孕激素作用，造成闭经使病灶萎缩。副反应轻，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险。长期疗效有待证实。,.,28,治疗方法,（4）孕三烯酮：19-去甲睾酮甾体类药物。每周两次每次1片25mg6月。假绝经疗法抗孕激素中度抗雌激素和抗性腺效应，抑制FSH-LH峰值并减少LH均值，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩吸收。50100%出现闭经，症状缓解率95%以上。与达那唑比，疗效相近，副反应轻，对肝功影响小且可逆，很少中途停药，且用量小方便。孕妇忌服。（5）达那唑：为合成的17a-乙炔睾酮衍生物。200毫克每日23次。6月。假绝经。轻中。抑制FSHLH峰,抑制卵巢甾体激素生成并增加雌孕激素代谢，抑制内膜细胞增生导致内膜萎缩，闭经。（6）促性腺激素释放激素激动剂（GNRH-）：人工合成十肽类化合物。促进垂体FSH和LH释放,其活性较天然GNRH高百倍。抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时闭经。称药物性卵巢切除。我国目前常用亮丙瑞林375mg,戈舍瑞林36mg。月经弟1日皮下注射，隔28日注射1次。36次。一般用药第2个月开始闭经。使痛经缓解。副反应主要有潮热，阴道干涩，性欲减退，骨质丢失等绝经症状。骨质丢失需1年才能渐恢复。用3-6月可反向添加雌激素如妊马雌酮0625mg加甲羟孕酮2mg，每日1次或替勃龙125mg/d,。,.,29,治疗方法,3尽量切净或灼除保留生育功能手术内膜异位灶（保留子宫一侧或双侧卵巢40%复发）保留卵巢功能手术45岁以下无生育要求（切除內异灶及子宫保留一侧或部分卵巢5%复发）根治性手术45岁以上子宫双附件及內异灶全清除,手术治疗,.,30,药物与手术联合治疗4术前药物治疗36个月，使异位灶缩小软化有利于手术及操作。对手术不彻底或术后疼痛不能缓解者给予6个月药物治疗推迟复发。,.,31,腹腔镜手术治疗,5是近年国内外较普遍采用的治疗方法目前认为：腹腔镜确诊手术+药物为内异症的金标准治疗电凝烧灼及电切激光切除对于不孕症，腹腔镜术后可提高妊娠率。术后不易药物巩固治疗易促排卵治疗。（争取两年内妊娠）,.,32,子宫腺肌病adenomyosis,定义子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称之。发病年龄30岁经产妇.15%患者合并子宫内异症尸检或手术子宫标本发现10-47%的子宫肌层有子宫内膜组织，但其中35%无临床症状,.,33,病因,多次妊娠分娩，人流，慢性内膜炎等造成子宫内膜基底层埙伤高水平雌孕激素的刺激也可促进内膜向肌层生长,.,34,病理,子宫均匀增大肌层明显增厚肌层中可见到微囊腔,.,35,子宫腺肌瘤adenomyoma,子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称之。如何与子宫肌瘤鉴别？,.,36,临床表现,继发性痛经，经量增多，经期延长渐进性加重子宫均匀增大或有局限性隆起，质硬且压痛，经期更甚。,.,37,治疗,保守治疗：达那唑，孕三稀酮等治疗可缓解症状病灶挖除：年轻有生育要求全子宫切除术：无生育要求或药物治疗无效腹腔镜：痛经明显，骶前或骶骨神经切除术。80%痛经消失或缓解,.,38,女，32岁，已婚未孕，有痛经病史，检查发现右附件区鸭卵大包块，后穹隆可触及结节，触痛。问题：如何诊断处理？,病例,.,39,盆腔包快（1.卵巢巧囊？2.盆腔內异症？）腹腔镜探查附件包块剥除+內异结节电凝临床分期治疗（促排卵治疗),.,40,选择题,关于子宫内膜异位症的治疗，下列哪项是错误的？A性激素治疗B期待治疗C放疗D根治性手术,.,41,子宫脱垂uterineprolape,新乡市第一人民医院妇科刘燕,.,42,概述子宫位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直肠，下方接阴道。骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方有韧带与盆壁相连，使之在站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴间呈90-100交角。所以，即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫也不致沿阴道方向下垂。,.,43,概述,当盆底肌肉和筋膜，子宫韧带因损伤而发生撕裂，或其他原因致张力降低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱、直肠均可发生移位，临床上分别称为子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。,.,44,.,45,子宫脱垂定义子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂，子宫脱垂常伴发阴道前壁和阴道后壁脱垂。,.,46,子宫脱垂示意图,.,47,.,48,.,49,病因,.,50,1、分娩损伤：为主要病因。分娩（尤其是多次分娩）盆底肌、筋膜及韧带均过度伸展，张力降低，甚至撕裂+产后尚未恢复时，过早参加重体力劳动腹压上升，将子宫沿阴道轴向阴道子宫脱垂,.,51,2、长时间腹压增加：如长期慢性咳嗽、直肠狭窄致排便困难、超重负荷（肩挑、举重、长期站立等），以及盆腔内巨大肿瘤或大量腹水腹内压力增加直接作用于子宫使子宫沿阴道向下移位子宫脱垂。,.,52,3、盆底组织发育不良或退行性变：子宫脱垂偶见于未产妇甚至处女，此类病人的主要原因为先天性盆底组织发育不良导致。老年妇女盆底组织萎缩退化子宫脱垂或脱垂程度加重。,.,53,临床分度：,以患者平卧用力屏气时子宫下降最低点分为三度度：度轻-宫颈外口距处女膜缘4cm，但未达处女膜缘。度重-宫颈外口巳达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口内可见到宫颈。度：度轻-宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内。度重-宫颈及部分宫体巳脱出于阴道口外。度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。,.,54,.,55,临床表现,.,56,度患者多无自觉症状。、度患者常有程度不等的腰骶部疼或下坠感。1度者阴道有肿物脱出：度者在行走、排便、劳动、下蹲等活动使腹压增加时，自觉有肿物从阴道脱出，但经平卧休息后肿物可缩小或消失。度者即使休息后，肿物也不能自行回缩，常需用手推送才能将其还纳至阴道内，若脱出的子宫阴道粘膜高度水肿时，还纳也困难，子宫则长期脱出在外，致行动不便。,.,57,2、溃疡继发感染：脱出的宫颈，阴道壁长期摩擦溃疡，甚至出血。溃疡如不予处理，则易继发感染，有脓血分泌物。3、尿潴留及张力性尿失禁：度者多伴有重度阴道前壁脱垂，而容易出现尿潴留，严重者可发生张力性尿失禁。,.,58,子宫脱垂一般不引起月经失调，若子宫能还纳，常不影响受孕，且受孕后随妊娠子宫逐渐上升至腹腔，子宫不再脱垂，故多能经阴道分娩。检查见宫颈阴道粘膜明显增厚，肥大，不少病例宫颈延长。,.,59,诊断,.,60,检查时需判断子宫脱垂的程度（分度）有无阴道前后壁脱垂及会阴部陈旧性撕裂程度。度者需判断有无张力性尿失禁。检查张力性尿失禁的方法：嘱患者不解小便，取仰卧截石位，再嘱患者咳嗽，若咳嗽时有尿不自主溢出时，检查者用中、食两指分别轻压在尿道两侧，再咳嗽时却无尿液溢出，提示患者有张力性尿失禁。,.,61,.,62,鉴别诊断,.,63,应与下列疾病相鉴别1、阴道前壁脱垂：患者常将阴道前壁脱垂误认为子宫脱垂，检查易辨。2、阴道壁囊肿：壁薄，囊性，界限清楚，位置不移动。3、子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤：为鲜红色球状块物，质硬，表面不见宫颈，但在一侧或周边可触到薄的宫颈边缘，有蒂连于宫腔内。4、宫颈延长；宫颈延长者宫体位置多无明显下移,.,64,.,65,预防,.,66,1、提倡晚婚晚育