学习辅导(五)：第9、10、11章学习要点

学习辅导（五）：第9、10、11章学习要点各种学员，大家好！在前四次的辅导中，我们主要给大家介绍了第一章第八章的学习要点，另外对第一次作业中的病例分析题做了答题指导。如果同学们在前一段的学习中还有这样或那样的问题没有解决，请登陆中央电大在线学习网，进入外科护理学课程端，在日常答疑区进行提问或进行讨论。本次文本辅导主要介绍第九章、第十章和第十一章的学习要点，帮助大家学习、理解和把握这部分的重点内容。第九章 甲状腺疾病病人的护理学习和考核重点：甲状腺功能亢进的临床表现；甲状腺手术病人术前准备（药物准备、体位准备）；术后并发症的预防及处理（呼吸困难与窒息、神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象）。一、概念：1甲状腺功能亢进：是指由多种原因导致甲状腺功能增强，甲状腺素分泌过多所致的以全身代谢亢进为特征的综合征。2Horner综合症：因交感神经节或交感神经链受压所致，临床表现为同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，头面部无汗。3甲状腺危象：又称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的综合症。感染、手术准备不充分等常为其诱因。临床表现为原有甲亢症状加重，高热、心率不少于140次/分，伴房颤或心房扑动、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现休克、昏迷，或合并心衰、肺水肿等。二、甲状腺功能亢进（一）临床表现 以多器官累及和高代谢状态为特点，脉压增大和脉率增快可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。1甲状腺肿。2以突眼为重要而较特异的体征之一的眼征。3怕热多汗、烦燥、易怒、双手震颤等神经、精神表现。4心悸、胸闷、气短、脉压增大和脉率增快等心血管系统表现。5食欲亢进、食量增大，排便次数增多，病人体重减轻等消化系统表现。6其他（二）有关检查1血清甲状腺素测定 T3对甲亢诊断更为敏感。2甲状腺摄131I率 摄碘量增加，且吸碘高峰提前出现。3基础代谢率测定：基础代谢率在10%为正常；增高至+20%30%为轻度甲亢；+30%60%为中度甲亢；+60%以上为重度甲亢。（三）处理原则 甲亢的治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种。手术适应证：中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢或高功能腺瘤；腺体较大有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药或131碘治疗后复发；妊娠早中期（5个月）者。手术方式：甲状腺大部切除。（四）护理措施1术前护理（1）心理护理：（2）营养支持（3）活动（4）完善术前检查（5）药物准备药物准备可降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻甲状腺肿大及充血，是术前准备的重要环节。常用方法有三种：适用于重度甲亢病人，先服用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后（情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉率90次/分、基础代谢率+20%）停服，改服碘剂2周后即可手术。适用于中度甲亢病人，开始即用碘剂23周，症状基本控制后即可手术。若症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待症状基本控制后继续单用碘剂12周，即可行手术。对上述方法不能耐受或效果不明显者，或为了缩短术前准备时间，可单用普萘洛尔和碘剂做准备，一般用药47天后脉率即正常，可以手术。药物准备中的注意事项：硫脲类药物必须加服碘剂。碘剂不能单独治疗甲亢，仅用于术前准备。普萘洛尔最后一次服药应在术前12小时。此外，术前不用阿托品，防止心动过速。服药期间应监测病人心率，若低于60次应及时提醒医师停药。（6）体位准备指导病人进行头颈过伸体位训练，以适应术中操作。（7）其它告诉病人咳嗽是手术伤口出血的诱因之一，要求病人戒烟2周。注意保暖，防止上呼吸道感染。准备麻醉床时，床旁备气管切开器械及紧急拆线缝合包，以备术后急需。2术后护理（1）一般护理体位、饮食护理，减轻疼痛，继续服用碘剂等。（2）并发症观察和护理1）呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。主要原因：切口内出血；喉头水肿；痰液阻塞；气管塌陷；双侧喉返神经损伤。表现：病人的颈部可迅速肿大，出现烦躁、进行性呼吸困难、发绀甚至窒息。如因切口出血引起，可见伤口渗血或敷料血染。术后应帮助病人做深呼吸和咳嗽咳痰。处理：立即查看伤口，辨明原因对因对症处理。如清除痰液，对喉头水肿者给予大剂量激素等。必要时敞开伤口清除血肿，结扎血管，若情况仍不能改善，可进行环甲膜穿刺或气管切开。2）喉返神经损伤：一侧神经损伤者可有声音嘶哑，双侧损伤者可有失音或呼吸困难。处理：病人清醒后立即诱导其大声说话，以判断有无神经损伤。暂时性损伤者经神经营养药物、针灸、理疗等治疗，36个月后可好转。一侧损伤可由对侧代偿，双侧损伤需做气管切开。3）喉上神经损伤：喉上神经外支损伤时，病人环甲肌瘫痪，声带松弛，声调降低；内支损伤时，由于喉部粘膜感觉丧失，会厌反射消失，可出现饮水呛咳和误咽。处理：一般经理疗后可恢复。必要时协助病人坐起进食，或进半固体饮食。4）手足抽搐：一般术后13天可出现手足抽搐。病情轻者可有面部口唇或手足针刺样麻木感和强直感，也可有畏光、焦虑、烦躁不安等，23周即可消失。术中保留甲状腺背面部分的完整，防止甲状旁腺受损是预防的关键。5）甲状腺危象：病人多在术后1236小时内出现高热（39）、寒战、脉快（120次/分）而弱、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴呕吐和水泻。若抢救不及时可致死亡。预防的关键在于作好充分的术前准备，待基础代谢率降至正常范围再手术。处理：一旦发生危象，嘱病人绝对卧床休息，立即给予处理：吸氧；建立静脉通路，输入大量葡萄糖溶液；降温；给予碘剂；给予肾上腺皮质激素；给予镇静剂，对躁动病人还应使用床栏保护；给予肾上腺素能阻滞剂；给予毛地黄制剂，发生心力衰竭者可加用强心药。3健康教育（1）指导甲亢病人加强自我控制，防止情绪过分激动。（2）术后需要继续服用碘剂或普萘洛尔者，应告知服药的作用和方法，以减少甲亢症状再次发生甚至加重的可能性，促进病人康复。（3）告诉病人若再次出现心悸、食欲增大、消瘦、急躁易怒、注意力不集中、失眠或手颤等甲亢症状，应及时就诊。三、甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，甲状腺癌是最常见的恶性肿瘤。两者肿瘤特点不同。 甲状腺腺瘤颈部结节多为单发，圆形或椭圆形，质软，表面光滑，边界清楚，无压痛，可随吞咽上下活动。腺瘤生长缓慢，数年或更长时间仍保持单发，大部分病人无任何症状，常在无意间发现颈部肿块。 甲状腺癌颈部结节多单发，质硬，表面高低不平，边界不清，随吞咽不能上下移动。晚期肿块若压迫气管、食管、喉返神经或颈交感神经节/链等，可产生相应症状。局部转移常转移至颈部淋巴结；远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨和胸骨等）和肺。甲状腺肿瘤原则上应手术治疗。在护理方面要指导甲状腺腺瘤者观察颈部肿块变化，定期复查或手术切除；指导甲状腺癌者在术后正确服用甲状腺素制剂，定期复查。第十章 乳腺疾病病人的护理学习和考核重点：急性乳腺炎病因及预防；乳腺癌临床表现（无痛性乳房肿块）、处理原则、乳腺癌术后并发症预防与处理（皮瓣积液、患肢水肿） 一、 急性乳腺炎病人的护理急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性疾病，多发生在产后哺乳期，尤以初产妇多见。一般发生在产后34周。（一） 病因1乳汁淤积 乳头发育不良妨碍哺乳、乳汁过多或婴儿吸乳少使乳房不能完全排空、乳管不通等原因使乳汁淤积，乳汁是细菌的良好培养基，利于入侵的细菌生长。2细菌入侵 可直接侵入，也沿淋巴管入侵。致病菌主要为金葡菌，来自婴儿口腔、母亲乳头或周围皮肤。（二）临床表现1局部表现 初期乳房胀痛，有压痛的肿块，局部皮肤可有红肿、发热。同侧腋窝淋巴结肿大疼痛。疾病发展，症状可加重，并可有脓肿形成，脓肿可以是单房或多房，表浅脓肿可向外破溃，深部脓肿可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿，压之有波动，并感疼痛。2全身表现 病人可有寒战高热，脉搏加快，食欲不振，全身不适，白细胞上升。严重感染可并发脓毒症。（三）处理原则1一般处理 患侧停止哺乳，用吸入器吸尽乳汁，局部热敷或用25MgSO4湿敷，或采用中药外敷。2抗菌药治疗3脓肿切开引流4停止泌乳（四）护理措施1.一般护理（1）休息、营养：应注意休息。给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食，保证足够的水分摄入。（2）消除乳汁淤积。（3）减轻疼痛。（4）密切观察病情：注意体温变化，观察患乳红肿部位有无波动感，及时了解白细胞计数及分类变化；必要时做血培养及药敏试验。（5）满足婴儿的营养需要2发热的护理 高热时及时给予物理或药物降温。必要时给予解热镇痛药物。3用药护理 遵医嘱使用抗菌药。若使用药物回乳时，应观察断乳的反应,记录断乳时间。4脓肿切开引流的护理 保持引流通畅，注意观察引流脓液的量、色泽及气味的变化，敷料浸湿应及时更换。5.预防 关键是防止乳头破裂和乳汁瘀积。（1）保持乳头清洁：哺乳前后用温开水清洗两侧乳头，防止细菌侵入。（2）纠正乳头内陷：妊娠期和哺乳期应纠正乳头内陷。每日挤捏、提拉乳头或用吸乳器吸引，使乳头突出。哺乳时有利于婴儿吸吮，防止乳汁淤积。（3）防止乳头破损：预防乳头皲裂，可用自身乳汁涂抹。出现皲裂者，应暂停哺乳，每日用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿。（4）养成良好的哺乳习惯：要定时哺乳，每次哺乳时让婴儿将乳汁吸空，或通过按摩或用吸乳器排空乳汁；不让婴儿含乳头睡觉；注意婴儿口腔卫生，及时治疗口腔炎症。二、乳腺癌病人的护理（一）发病概况乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，发病率约为23/10万23/10万，仅次于子宫颈癌，且有逐年上升趋势。部分大城市乳腺癌居女性恶性肿瘤之首。是女性常见的恶性肿瘤。发病年龄以4060岁居多，有年轻化趋势（二）病因目前尚不清楚，其危险因素包括：1内分泌因素：初潮早；绝经晚；未孕、未哺乳；初产年龄大。2饮食因素：高脂饮食3遗传因素 ：母亲或姐妹中有乳腺癌病史者 。4乳腺良性疾病 ：乳管内乳头状瘤、纤维腺瘤、乳腺增生等。5其它。（三）病理病理分型1非浸润性癌2早期浸润性癌3浸润性特殊癌4浸润性非特殊癌5其它罕见癌转移途径 可直接浸润皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织；或沿乳房淋巴液的四个输出途径扩散，最常见的转移至腋窝淋巴结；或经淋巴转移进入血液循环，亦可直接侵入血液循环。最常见远处转移部位依次为肺、骨、肝。（四）临床表现1乳房肿块 多见于乳房的外上象限，其次是乳头、乳晕和内上象限。早期常无自觉症状，表现为无痛、单发、质硬、不光滑、与周围组织分界不清、不易推动。2皮肤改变 当癌肿块侵入乳房悬韧带使之收缩而失去弹性形成皮肤凹陷，又称酒窝征；癌细胞阻塞于皮下、皮内淋巴管可引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，毛囊处出现凹陷，出现“橘皮征”；晚期癌细胞浸润皮肤，皮肤表面出现多个坚硬小结；有时皮肤破溃形成溃疡呈菜花状。3乳头改变 癌肿块侵入乳管使之收缩将乳头牵向患侧；乳头深部癌肿侵入乳管使乳头凹陷、两乳头不对称。4区域淋巴结肿大5全身症状 早期一般无全身症状；晚期发生血液转移，出现相应症状。如肺转移可出现胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛、病理性骨折，肝转移可出现肝肿大、黄疸等。5特殊乳癌表现（1）炎性乳癌：（2）乳头湿疹样癌（又称Paget病）：少见，恶性程度低，发展慢。（五）有关检查X线检查 常用方法是钼靶X线摄片，正确诊断率可达90以上。B超 属无创检查，可反复使用，主要可用来区别囊性或实性病灶。近红外线扫描 利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。此外，红外线可显示肿块周围的血管情况。该检查有一定的假阴性和假阳性，可用于普查。4活组织病理检查 是确定肿块性质最可靠的方法。（六）处理原则以手术为主，辅以化学药物、放射、免疫等综合治疗。1手术治疗 主要手术方式有乳癌根治术、乳癌改良根治术、乳癌扩大根治术、乳房单纯切除术、保留乳房手术等。2化学药物治疗多疗程联合化疗，常用CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）。3放射治疗 可在术前、术后采用。术后23周，锁骨上、胸骨旁、腋窝照射。4内分泌治疗三苯氧胺。（四）护理措施1术前护理（1）心理护理（2）停止妊娠或哺乳（3）做好术前常规检查和准备。2术后护理（1）体位：麻醉清醒、血压平稳后可改为半卧位，以利于呼吸和引流。（2）饮食：术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应时可给予正常饮食，注意保证足够营养的补充。（3）伤口护理：术后手术部位用胸带或绷带加压包扎，使皮瓣能够紧贴创面，促进皮瓣愈合。术后应定时检查绷带或胸带的松紧度，注意观察患侧肢体远端的血运状况，若出现皮肤青紫、脉搏不能扪及，提示包扎过紧、腋部血管受压，及时调整绷带或胸带的松紧度。术后3天左右拆除绷带或胸带，注意皮瓣或植皮区皮肤血供情况。（4）引流管护理：固定、通畅、观察、记录。（5）患侧上肢护理：抬高患侧上肢，见下图。 注意保护患侧上肢，不在患肢进行测血压、静脉穿刺等护理操作。上肢的功能锻炼： 开始功能锻炼的时间术后24小时开始腕部活动35天后开始肘部活动术后7天患肢可上举术后10天患肢可外展术后1012天作上臂的全范围关节活动，直至患侧手指高举过头、自行梳理头发 锻炼方法示意图3健康教育（1）保护患侧上肢。（2）避孕：术后5年内避免妊娠，防止乳房癌的复发。（3）遵医嘱坚持放疗、化疗，定期去医院复查。（4）坚持乳房自我检查。乳房自我检查方法如下：1）站在镜前观察乳房2）平卧或侧卧触摸乳房3）检查乳头及腋下第十一章 腹外疝病人的护理学习和考核重点：基本概念、腹外疝病因、腹股沟直疝与斜疝的鉴别、术后并发症的预防与处理。一、 概念疝：体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或间隙进入另一部位，即称为疝。腹外疝：是由腹腔内的脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而形成。腹外疝根据不同的部位可分为腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、切口疝、脐疝等。腹股沟疝：发生在腹股沟区的腹外疝称为腹股沟疝。腹股沟疝根据疝囊颈与腹壁下动脉的解剖关系，可分为腹股沟斜疝及腹股沟直疝两种。前者自腹壁下动脉外侧的腹股沟内环，向内向下向前经过腹股沟管，穿过腹股沟外环，进入阴囊，称为腹股沟斜疝。后者自腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出、不经过内环、不落入阴囊，称为腹股沟直疝。难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称为难复性疝。嵌顿性疝： 疝门较小而腹内压突然增高时，较多的疝内容物强行扩张疝环挤入疝囊，随后由于疝囊颈的弹性回缩，使疝内容物不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝。若嵌顿不能解除，嵌顿的疝内容物持续受压，导致血液回流受阻，动脉血流减少，甚至完全阻断，动脉搏动消失，肠管丧失蠕动能力，肠壁逐渐变黑坏死，则形成绞窄性疝。嵌顿性疝和绞窄性疝是同一病理过程的两个不同阶段。二、腹外疝病因1腹壁强度降低某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染造成的腹壁缺损、腹壁神经损伤，老年、久病、肥胖等造成的肌肉萎缩等。2腹内压力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭。三、腹股沟疝腹股沟疝根据疝囊颈与腹壁下动脉的解剖关系，可分为腹股沟斜疝及腹股沟直疝两种。斜疝是最常见的腹外疝，约占全部腹外疝的75%90%，占腹股沟疝的85%95%。斜疝多见于婴儿和中年男性，右侧多于左侧。（一）病因1先天性解剖异常 2后天性腹壁薄弱或缺损 （二）临床表现 主要表现为腹股沟区突出的肿块。1斜疝 易复性斜疝除腹股沟有可复性肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。难复性斜疝胀痛稍重，主要特点是肿块不能完全回纳。嵌顿性斜疝多在强体力劳动或排便、咳嗽等腹内压骤然升高时，表现为肿块突然增大，不能回纳，伴明显疼痛，可有肠梗阻症状。2直疝 主要表现为病人直立时，在腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴疼痛或其他症状，平卧后疝块多能自行消失，不须用手推送复位。腹股沟直疝与斜疝的鉴别见下表：表腹股沟斜疝和直疝的区别斜疝直疝好发年龄儿童及青壮年老年突出途径经腹股沟管外突，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状呈半球形，基底较宽回纳疝块后压住内环疝块不再出现疝块仍可出现疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧疝囊与精索的关系位于精索内前方位于精索后方嵌顿机会较多极少（三）处理原则治疗有非手术疗法和手术疗法，其中手术治疗是治疗腹股沟疝最有效的方法。非手术治疗11岁以下婴儿暂不手术。应尽可能避免哭闹等增加腹内压的因素，可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管内环，避免疝内容物突出。2年老体弱或伴有其它严重疾患而不能耐受手术者，也可用疝带压迫阻止疝内容物外突。手术治疗是治疗腹股沟疝最有效的方法。术前应积极治疗慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠等腹内压增高因素或糖尿病，以免术后复发。手术的基本原则是关闭疝门即内环口，加强及修补腹股沟管管壁。手术方法可归纳为两大类，即单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。1单纯疝囊高位结扎术2疝修补术：主要有传统的疝修补术、无张力疝修补术，还可经腹腔镜行疝修补术。3嵌顿性疝和绞窄性疝的处理 原则上应立即手术。（四）护理措施术前护理包括密切观察病情、防止腹内压增高、严格术前准备等。术后护理包括减轻疼痛、观察并预防并发症等。1术前护理（1）心理护理。（2）解除导致腹