2016+CCM-ASPEN指南PPT参考幻灯片

,2016美国成人重症营养指南SCCMorNUTRIC评分5,-CritCare2011;15:R268.-Nutrition2012;28:10221027.,4,5,-CritCare2011;15:R268.,RelationbetweenNUTRICscoreand28-daymortality,6,建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。（新增）,推荐意见,7,（新增）,8,问题2:是否有其他工具或指标评估危重患者的营养？,传统的血清蛋白指标：白蛋白、前白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白-（Acutephaseresponse）人体测量学指标-（Notreliable）降钙素,CRP,IL-1,TNF,IL-6-（Notassurrogatemarkers）超声-（Useandavailability：measuremusclemass）CT-（skeletalmuscleandadiposetissuedepots）,-JPENJParenterEnteralNutr2012;36:197204-CurrOpinClinNutrMetabCare2003;6:211216-JAnat2011;218:637642-CurrOpinClinNutrMetabCare2014;17:389395-IntJBiochemCellBiol2013;45:23022308-JAMA2013;310:15911600,9,A2,建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。,推荐意见,10,问题3：评估成年重症病人能量需求的最佳方法是什么？,Energyrequirements:基于体重的简化公式(2530kcal/kg/day)已发表的预测公式(Harris-Benedict)间接能量测定(IC):,11,-IntensiveCareMed2011;37:601609,12,如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法,IC)确定能量需求。证据质量：非常低（新增）根据专家共识，当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530kcal/kg/day)确定能量需求。（见Q部分有关肥胖患者的推荐意见。）（新增）,推荐意见,13,问题4：除能量提供外，是否需要单独监测蛋白质摄入量？,根据专家共识，建议连续评估蛋白质供给的充分性。,推荐意见,14,问题1：与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？问题2：使用EN或PN对预后的影响有何不同？问题3：开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？问题4：重症患者EN输注的最佳部位是什么？输注部位如何影响患者预后？问题5：血流动力学不稳定时EN是否安全？,15,21RCTearlyENvsdelayedENorSTD：mortality(RR=0.70;95%CI,0.491.00;p=0.05),问题1：与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？,推荐意见：对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在2448小时内通过早期EN开始营养支持治疗,16,13RCTearlyENvsdelayedENorSTD：infectioumorbidity(RR=0.74;95%CI,0.580.93,p=0.01),问题2：使用EN或PN对预后的影响有何不同？,17,指南纳入9篇研究：ENvsPN：感染并发症(RR=0.56;95%CI,0.390.79;p80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。（新增）,34,问题4：蛋白质供给量对临床结局有何不同影响？,ProteinvsTotalenergy:positiveoutcomesInprospectiveobservational:Group1:0.79g/kg,27%mortality;Group2:1.06g/kg,24%mortality;Group3:1.46g/kg,16%mortalityTwosmallRCTs:nodifferenceinmortalityweight-basedequations:1.22.0g/kg/dayUseofnitrogenbalanceorNPC:N:70:1to100:1,-ClinNutr2012;31:462468-JNeurosurg1985;62:186193-Nutrition2003;19:909916-EurJClinNutr2013;67:565568,推荐意见建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.22.0g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。证据质量：非常低,35,36,37,38,A1,问题1：如何监测成年危重病患者EN耐受性？,根据专家共识，建议应每日监测EN耐受性。建议应当避免不恰当的中止EN。建议患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。,39,问题2：GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？,建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。建议对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV70岁；意识水平下降；神经功能缺损；俯卧位；胃食管反流；搬运出ICU;间歇推注给予肠内营养；口腔护理不佳；护士/患者比例不足,D4,47,问题5：在ICU中，替代指标能否判断是否发生误吸？,根据专家共识，无论食物蓝染或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。,48,问题6：如何评估成年危重病患者EN相关性腹泻？,根据专家共识，建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗,49,A1,问题1：危重病患者的早期EN应使用哪种配方？,根据专家共识，建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。,50,问题2：免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICU危重病患者的临床结局？,建议在MICU不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括二十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。上述制剂可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者。证据质量：非常低,51,问题3：ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油(FOs)、琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营养配方？,有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3FOs，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此不做任何推荐。证据质量：低至非常低,52,问题4：成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是什么？,建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。证据质量：低根据专家共识，建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者。建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。对于持续性腹泻、可疑吸收不良、肠缺血或纤维耐受不佳的患者，建议使用短肽型肠内营养配方。,53,建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。,E1,理由：1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。,E1,解读：1、EN制剂方面，缺少高质量临床研究、证据少；2、临床结局受多因素影响，比较难以评价EN制剂对临床结局的影响。,解读,54,E4a,我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。,E4b,根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。,F1,建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。,对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。,E4b,55,解读：1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。2、提高EN耐受性，选择短肽配方。,解读,56,使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是错误的（erroneous）：1、只有在过度喂养时才可能降低呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促进了炎症过程。,E1,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。Wesuggest。Notbeused。,I1,1、APhaseIIRandomizedPlacebo-ControlledTrialofOmega-3FattyAcidsfortheTreatmentofAcuteLungInjur.CCM.2011July;2、EnteralOmega-3FattyAcid,-LinolenicAcid,andAntioxidantSupplementationinAcuteLungInjury.JAMA,2011;306(14):1574-81,57,MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂(包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等),58,59,A1,问题1：血流动力学稳定的ICU患者是否均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？,根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖FOSs,菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。,60,问题2：益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重症患者造成伤害？,虽然研究所用的益生菌类别与菌种在综合ICU患者显示是安全的，但也仅限用于那些RCT研究证实安全且有益预后的内外科患者，目前尚不能推荐此范围以外ICU患者常规使用益生菌制剂。证据质量：低,61,问题3：补充抗氧化剂与微量元素对危重病患者的预后会有影响吗？,15trials：AntioxidantsandtracemineralsvsControlsoverallmortality(RR=0.8;CI0.70.92;p=0.001),推荐意见：对于需要特殊营养治疗的重症患者，建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。证据质量：低,62,问题4：肠内营养中谷氨酰胺开始提供的时机？,5RCTs：mortality,infections,orhospitalLOS（nosignificant）,推荐意见：建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症患者EN的常规处方中。证据质量：中,63,A1,问题1：低营养风险的成年危重病患者，何时应开始PN？,建议对于低营养风险（如：NRS-20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者，7天后给予PN支持。证据质量：非常低,64,问题2：高营养风险的危重病患者，何时开始PN？,根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-20025或NUTRIC评分6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，建议入ICU后尽早开始PN。,65,问题3：在低或高营养风险的危重病患者，当EN不能满足目标能量或蛋白质需求时，何时开始SPN？,推荐意见：无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，推荐应考虑给予补充性PN。在开始EN7天内给予补充性PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。证据质量：中,66,67,A1,问题1：危重病患者何时需要PN支持？提高有效性的策略是什么？,根据专家共识，建议使用营养支持实施方案与营养支持小组，以促进营养支持策略的最大化获益并降低PN相关风险。,68,问题2：对于具有PN适应症的患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应如何调整营养供给量,推荐意见：对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，建议住ICU第一周内给予低热卡PN（20kcal/kg/day或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（1.2g/kg/day）。证据质量：低,69,问题3：成年危重症患者在收住ICU第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂(IVFE)？给予新一代的静脉脂肪乳剂（含中/长链甘油三酯MCT，橄榄油OO，鱼油FO，混合油类），是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？,Infectiousmorbidity,推荐意见：危重病患者开始PN的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分2次补充）。证据质量：非常低新一代的IVFE比大豆油基础的IVFE对预后具有更好影响；但是，鉴于美国这类产品的缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。根据专家意见，一旦这类脂肪乳剂（SMOF,MCT,OO,FO）在美国上市，建议在有PN适应症的重症患者使用。（新增）,70,问题4：标准商品化的PN（预混合的PN制剂）比配置的PN混合液更有优势吗？,根据专家共识，标准商品化的PN制剂（多腔袋）与配置PN液相比，未见任何影响ICU患者临床结局的优势。（新增）,71,问题5：成年ICU患者预期的血糖控制目标是多少？,推荐综合ICU患者的血糖控制目标在：140180或150180mg/dl；特殊患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的不同推荐。证据质量：中（更改）2009年血糖控制目标在：110150mg/dl,72,问题6：成年ICU患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？,推荐意见：危重病患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。证据质量：中,73,根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止,问题7：接受PN支持的患者向EN过渡期间，如EN量逐渐增加，何时应终止PN？,74,总结,B.肠内营养的启动：早期EN（24-48h）方式：经胃喂养肠道蠕动的体征并不是EN开始的必须指证有误吸高危因素：EN的速度可适量减慢血流动力学不稳定时，应当暂停EN正在撤除升压药物的，可以考虑谨慎开始或重新开始EN,A.营养评估：营养风险评估工具：NRS-2002，NUTRIC评分高营养风险患者