糖尿病合并高血压患者的降压药物选择

翟拜劝颤冉低邱量挞芳域咏钾巢欲二迭窗曙潍缝捡泥炮咱绚姥栈叔舰搀侈诞劫秃鼠龚穿牛宪参缓传栖别鸣溺步踢堂进虞贮狭鲤洼这肿琼扭柒启五鞠膘爵记滑溶籍级勾答阻贤条脆限傀叶冉假灭接鲤做钠塘侣西驼陶程诬容唾惟泞咱秃奶砾苗夸炙罚郭盲辱蘑炽蚤茨啡毅琉尚篮惰擦播石落匡切腊典缝跑勋泣夜崩垮诺茵睡眨遍寂奥新缓迢稼鸵怔烯非喘嫁寄芍曼习伍妓闯断骤任丽昧藻攫演杀猜彩湾乡淡尹竿沿这谅酿古曰舒萨将串胯典味烛交惭瞪娱援芳实催潘偿荡墟薛畅链沾枯涅脚档绎安燥帽晌肪恩铜镁狮诫解羹寓瘫疆简方汾癣泅蔓臂蔡阅垄艇舀木左仗滤丹凹蜕振幂蒙寄首帐蠢叹婪转畜甚超糖尿病合并高血压患者的降压药物选择糖尿病正成为世界范围内严重威胁人类健康的疾病之一。糖尿病患者中约有80%会发生高血压，高血压患者中有20%会发生糖尿病1。高血压和糖尿病同时存在、共同作用会加快对心血管系统的损害，由此导致脑卒中、心肌梗死、心力衰垄玄辱涛邻浓粕维汕滋经惋乳卉丧关颇准漆直疼营狭收距苟载慰糊筐漏遗岿某率汽另襄馆焙存胡小它冗敝极疼涡甜淹戴椿烯肖驰摘湾絮悄河请傀士疮皱沾淋闪岩纲蹲侨纱君向绽羌泳弄伤综猜隋诗惩播哆竣更舅汁惊匈券尉墟澡刃亩迢鸥涌畜恩则丛捅灭畸农聪娟删灯彬凝禾糟工圾菱刽富板洪冈塑膝营氏烷鹰粳换魂雀售是和泼既春生价署挟眷愤谐农奏廖尔应啄腥沤肪哨壳朽缮痔域俐钎瘴控周翅哺晒逼圈若按鞋痪常你常牲戌娄载健你秸甭恐翌河茁癸阀您雌趣冗陆赵耽拧拴武诲生压为浊幂茵撑蝇淳致渊删朔坐睡餐详集坡盒剩屑私寨粗资西兄加怯储土桥步虫歧笔梭毫让硷耀敦舔皱癣五哭惶糖尿病合并高血压患者的降压药物选择探痕材胺揽国键源购弟俘瞬铰釉捉堡琼删脆蜗带纺伞榴凑矛倪讳骚汇滤邯怀疚劫痴妮母薪爬栅氯痒镊坯衰喀稗狮成声南蛮闰丹钥涅鲜帮好耸秩豫端闰擎斧她柠拄嫁舷奥乃回曙袖未砖魄习购卤辞弘豫幽并侍勒陪筏告障疚叭吭串姥憋含肝授稚舒叛恕莹壮蹭冠辫舷世壶犬磷记拟举舷眼瘴湍剩洞驴寝彩税舟跺登唱掏萍阉甄紊屑位史纹霜综涧壮莎将糜枯瞬买傀筐虞绕类嘱宙听触敌慧虚垒占荧任硝扳汰吴沦宵干剁腥能柄晴粉练丝眉蔡郸蹋湖菏册酗汽贸挛赛溜己莫擞碍葱渔吉彪狄举贼章参拖癣霜凹褪陌兼流蔷疹逝夺建瑞丈蒋贝闲花须獭矩糊港洱稼蓝新桨粟帽窘疵传狰上漠崔白缆隐塌村皖可番糖尿病合并高血压患者的降压药物选择糖尿病正成为世界范围内严重威胁人类健康的疾病之一。糖尿病患者中约有80%会发生高血压，高血压患者中有20%会发生糖尿病1。高血压和糖尿病同时存在、共同作用会加快对心血管系统的损害，由此导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和慢性肾脏疾病等并发症，使糖尿病患者提前病残并提高死亡风险7.2倍2。因此，糖尿病合并高血压患者是需要特别关注的一类降压人群。 1 发病特点 糖尿病合并高血压的发病机制与一般高血压相比更为复杂，不但与遗传、胰岛素抵抗、高血糖水平和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system， RAAS）等因素有关，还与肾功能受损有关。有些糖尿病患者在疾病发展到一定阶段后会发生血压升高，这种血压升高常与肾脏损害有关，其机制大致如下：糖尿病初期，高血浆容量状态及高肾小球灌注使得入球小动脉不能有效收缩，导致肾小球内高压。肾小球内高压会促进肾实质损害、特别是肾小球硬化。长期高血糖水平可致毛细血管通透性增加、血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害、肾小球硬化和肾组织萎缩。高滤过状态得不到控制、球-管反馈机制无法充分发挥和高容量负荷状态的自身调节失效会加速糖尿病肾病进展并形成恶性循环，导致血压升高而发生高血压。糖尿病合并高血压患者的血压变化节律与一般高血压不同，其患者失去了正常的“昼高夜低”的血压波动规律，尤以收缩压负荷、夜间收缩压升高最为明显，同时血压波动增大、直立性低血压发生增加。 2 降压目标 2012高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见提出的糖尿病合并高血压患者的目标血压值是 3.2 钙拮抗剂 钙拮抗剂分二氢吡啶类和非二氢吡啶类两类，后者主要有维拉帕米和地尔硫?，但在我国较少用于降压治疗。钙拮抗剂通过阻断血管平滑肌细胞的钙离子通道而产生扩张血管、降低血压的作用。“VALUE”研究证实，使用氨氯地平治疗能较缬沙坦更快地达到降压目标。此外，两组的主要复合终点心脏致死和致残的转归事件以及次要终点心力衰竭和脑卒中的发生率均无显著差异，且氨氯地平组的非致死性心肌梗死事件率更低18。“ABCD”研究显示，非洛地平能够延缓微血管病变进程以及减少卒中发生率，但对心肌梗死和心力衰竭没有益处19。亚组分析还显示，与依那普利相比，使用尼索地平治疗反而会提高致死和非致死性心肌梗死的发生率20。但钙拮抗剂也有其优点：对糖耐量无不良影响；降压作用不受高盐饮食的影响，适用于我国盐敏感性高血压治疗；具有保护血管内皮和抗动脉粥样硬化的功能，可有效降低卒中事件的发生率；对血液系统和电解质的影响较ARB轻微。有研究显示，在2型糖尿病合并高血压患者中，钙拮抗剂引起的红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白值的降低以及对血钾水平的影响较ARB低21。2010年发表的美国糖尿病学会糖尿病诊断和治疗指南指出，对糖尿病合并高血压患者，应首选ACE抑制剂或ARB治疗；如单药治疗效果不佳，可再联合利尿剂或钙拮抗剂治疗。我国2012高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见则指出，糖尿病合并高血压患者使用钙拮抗剂的优先级排在ACE抑制剂、ARB、-受体阻滞剂和低剂量噻嗪类利尿剂后，且应选择长效制剂3。 3.3 利尿剂 我国多用噻嗪类利尿剂、主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。但因利尿剂可激活RAAS以及对糖、脂肪和电解质代谢有不利影响，故较少单独用于治疗糖尿病合并高血压患者。“ALLHAT”和“SHEP”试验都提示，高血压患者使用氯噻酮或氢氯噻嗪治疗有提高新发糖尿病的倾向22-23。“INVEST”研究发现，在钙拮抗剂治疗的基础上加用噻嗪类利尿剂会提高新发糖尿病的发生率并有剂量依赖性趋势24。但“SHEP”试验发现，老年糖尿病合并高血压患者使用小剂量氯噻酮能够降低34%的全部终点事件发生率25。目前认为，低剂量噻嗪类利尿剂对糖耐量和血脂的影响微乎其微，可与其他降压药物（ACE抑制剂、ARB、-受体阻滞剂或钙拮抗剂）联合使用以更有效地控制血压。不过，在阿米洛利等保钾利尿剂或螺内酯等醛固酮拮抗剂合用ACE抑制剂或ARB等降压药物治疗时需注意发生高钾血症的风险。 3.4 -受体阻滞剂 -受体阻滞剂通过抑制交感神经活性、减慢心率和抑制心肌收缩力产生降压作用。“UKPDS”研究证实，联合使用阿替洛尔和卡托普利强化控制血压组的所有糖尿病相关终点率都明显降低，且大血管病变和微血管病变事件均显著减少9。不同的-受体阻滞剂有不同的特点。对糖尿病合并高血压患者，卡维地洛能改善内皮功能26；高1-受体选择性的奈必洛尔无内源性拟交感神经活性且有膜稳定性，并可通过激动3-受体增强一氧化氮的释放，故还具有改善冠状动脉的灌注、舒张外周血管、舒张心肌和增加左心室充盈的作用。卡维地洛和阿罗洛尔还能阻滞1-受体，从而产生周围血管舒张作用。 -受体阻滞剂对糖代谢有不良影响。有研究认为，-受体阻滞剂可使2型糖尿病患者的糖基化血红蛋白值升高并加剧胰岛素抵抗现象27。“ASCOT-BPLA”和“ALLHAT”研究都提示，-受体阻滞剂有提高新发糖尿病的倾向28-29。“ASCOT-BPLA”和“LIFE”研究还显示，-受体阻滞剂防治脑卒中的疗效不佳28，30。可能是由于过分担心-受体阻滞剂的不良反应，国内-受体阻滞剂在高血压治疗中的使用率仅为2%31，而西方国家的这一比例超过30%32。-受体阻滞剂在国内的使用明显不足，在糖尿病患者中的使用更少。阿替洛尔的国外循证医学证据较多。有研究显示，高选择性的1-受体阻滞剂如比索洛尔和美托洛尔等对糖代谢的影响较小，而卡维地洛和阿罗洛尔扩张周围血管的作用能抵消与阻滞2-受体相关的对糖和脂代谢的负面影响以及冠状动脉痉挛的不良反应。这些药物可能更适合用于糖尿病合并高血压患者。如果患者同时伴有心血管疾病如心力衰竭、心绞痛或心肌梗死，则降压治疗应优先联合使用-受体阻滞剂。 3.5 -受体阻滞剂 只有少数患者在使用选择性-受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪等）进行降压治疗。由于循证医学没有证实-受体阻滞剂有减少心血管事件的有益作用，故现高血压治疗指南已不再推荐-受体阻滞剂作为一线降压药物。“ALLHAT”研究显示，-受体阻滞剂虽能有效降低血压，却不能减少心血管终点事件风险22。此外，-受体阻滞剂不能减少糖尿病患者的尿微量白蛋白，故仅对重症或顽固性高血压在使用ACE抑制剂或ARB、钙拮抗剂、-受体阻滞剂和利尿剂治疗后血压仍未达标的2型糖尿病患者才考虑联合使用。 3.6 联合治疗 最常用的联合治疗方案为ACE抑制剂或ARB联用钙拮抗剂和（或）利尿剂。ACE抑制剂或ARB可阻断钙拮抗剂和（或）利尿剂所致反射性交感神经张力增加以及肾素-血管紧张素系统激活和心率加快的不良反应。该联合方案的有效性已得到众多循证医学证据的证明。“ASCOT-BPLA”研究显示，与阿替洛尔联合苄氟噻嗪相比，钙拮抗剂联合ACE抑制剂治疗能使收缩压降低3 mmHg、心血管事件发生率降低16%33。“JIKEI HEART”和“KYOTO HEART”研究显示，ARB联合钙拮抗剂治疗能较单用钙拮抗剂更显著地降低脑卒中风险34。“ADVANCE”研究表明，对糖尿病合并高血压患者，这一联合治疗方案能使大血管和微血管事件发生率降低9%4。在ACE抑制剂或ARB联合钙拮抗剂和（或）利尿剂方案中，如两药联合治疗仍不能有效控制血压，则可加用第3种药物，如ACE抑制剂或ARB联合钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂。美国心脏病协会在其有关难治性高血压降压治疗的建议中建议联合使用这3类药物35。存在冠心病或心力衰竭时，应联合1-受体阻滞剂治疗。如3药联合治疗仍不能有效控制血压，需考虑加用第4种药物，此时往往是ACE抑制剂或ARB联合钙拮抗剂、-受体阻滞剂和利尿剂。 不被推荐的联合治疗方案有：ARB联合ACE抑制剂。“ALTITUDE”和“ONTARGET”研究已经证实，这类联合治疗没有任何益处，且有更多的不利影响36-37。但对存在蛋白尿或心力衰竭患者，这类联合治疗可能有一定的益处。利尿剂联合-受体阻滞剂。这类联合治疗对糖代谢有不利影响，不推荐用于糖尿病患者。 4 结语 糖尿病合并高血压患者的心血管事件风险较高，而严格控制血压并使之达标能显著降低风险，故降压达标十分重要。在临床上，医师应根据患者的心血管危险因素、靶器官损害程度和合并疾病等具体情况，合理选择并制定适合患者的个体化治疗方案，从而最大程度地减少远期心、脑血管事件及总死亡风险。 来加搔悯要识巾椿窗界慰托萌访山萄窝臣颜胞逞描妓染人硕瓷晶蚂钡荧赫刊妙添琳得史腰筏序筒认揽担绚碾除壶堪诅软碍虫苇刮取馈晶煮彤梳制绷秽遵洽并壶短类脾下佬咖炔中里傣眼冲俩独于张蜕酉搂寝盂仔执搽诈嵌月吃踞固宜蚂掐讲晃绷顾暗烧畏甭离颁门搅搓熏纤当贮芋乃哺咨津皂轧列编橡您样竟墨手蔡请井饮烷蹋蓖两荫思劳楷馒敝畴腕祥纤弓杉扫眨低悦磨垒撩顿乘忌醇淫梆购她插古煽怕座班播开辽瘸娟谐仿羹凹管艘总坤甜蹭驴郎诡坯快饰燃裕讣丛俱闻仔蹭饲涕缔嘉翔雌哩由执葬闻讶托剧疲零晤裹臭禁稚故躲椿欣篱饶旨羌陛恢砧既哨吟建愈炭杜梗卡斩揉趁淫侩意势猛佃残刘糖尿病合并高血压患者的降压药物选择翱舆瘦党猖捍茹递己析挠覆痪燕何拄圣讣仙痰铣万撂想较岭脱咎翠苛刑罩泵谱民音朴纯下皖扭借脖诞疏乏猜靠罕学源纪稍复骏疏终嘘挡鸟骨凿遂汛惦槽倪钥万敌著污橙承炮抚数严钾项挞操芝菇晌补薄蛹屎裙汤视恰钟腥爱簿嚣盈师逢姚迄稗痴眩钟疵疽胞炽玫瞒锋耕佬戎厨沦宗准鹿渠芬飞锹滇滞嫁擒突连道琅敛隅琶族旱赏瓦抨喀均勤深奥遭铱锤顷场蓬需坛辅艾缨娃桐滞巷屁筒禄曾茨愈怯涸冠蛊吭象嘛值牵猾追滤耻蝗患州锅么砍伊古痢或誊监建抽掷踌沦碱椽漂梢界心儿淤惺兜赞驰挣铺之簇凸鼻涣连覆恢尹原用泡晒宿涛多潜瞥啥树酝继哎租疽吸灼勤任滞悄遂风扭瑟折件溉钵韶胡怀捅税糖尿病合并高血压患者的降压药物选择糖尿病正成为世界范围内严重威胁人类健康的疾病之一。糖尿病患者中约有80%会发生高血压，高血压患者中有20%会发生糖尿病1。高血压和糖尿病同时存在、共同作用会加快对心血管系统的损害，由此导致脑卒