脑灌注的监测和支持.ppt

脑灌注的监测和支持,首都医科大学附属北京天坛医院ICU石广志,脑灌注监测,灌注压监测CPP=MAP-ICP血流监测TCD、LDF(rCBF)、局部热稀释清除法、PET、SPECT代谢监测SjvO2、PbrO2、NIRS、微透析,床旁LDF监测rCBF,脑灌注压阈值,因为有出现ARDS的危险，过分努力用输液和升压药使CPP保持在70mmHg以上应该避免CPP50mmHg应该避免,CPP的目标范围50-70mmHg,有完整血压自动调节能力的病人可以耐受更高的CPP70mmHg到60mmHg的转变,BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:S37-44,儿童重型颅脑创伤的良好预后指标,ICP和CPP是预测儿童重型颅脑创伤不良长期结果的精确指标,CarterBG.ICPandCPP:excellentpredictorsoflongtermoutcomeinseverelybraininjuredchildrenChildsNervSyst2008);24:245251,儿童重型颅脑创伤的良好预后指标,一项涉及156例1-18岁患儿的回顾性研究结果提示最初的CPP在40-70mmHg之间较CPP过高或过低的患儿神经功能预后好,ALBERTCT.IntracranialpressureandcerebralperfusionpressureasriskfactorsinchildrenwithtraumaticbraininjuriesJNeurosurg(6SupplPediatrics)2007;106:463466,CPP的最低阈值,CPP=50mmHg,微透析法监测代谢指标,乳酸、乳酸/丙酮酸比例,结果说明CPP低至50mmhg是安全的,没有缺氧表现,NordstromCH,Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology.2003;98(4):805-7.EkerC,Improvedoutcomeaftersevereheadinjurywithanewtherapybasedonprinciplesforbrainvolumeregulationandpreservedmicrocirculation.CritCareMed1998;26:18816,CPP=MAP-ICP,SBP90mmHg低血压应该避免氧合应该监测，PaO2320mOsm/l,容易出现肾损伤,BullockR.Mannitolandotherdiureticsinsevereneurotrauma.NewHorizons1995;3:44852,高渗盐水（HypertonicSalineHS）,多种浓度的HS都可以用来处理增高的ICP，1.7%、7.5%甚至29.2%的HS都有报道通过减少脑细胞含水量,降低组织压力和细胞大小使ICP下降使用最佳剂量、浓度和速度没有定论可用于甘露醇无效的情况BattisonC.Randomized,controlledtrialontheeffectofa20%mannitolsolutionanda7.5%saline/6%dextransolutiononincreasedintracranialpressureafterbraininjury.CritCareMed2005;33:196-202SuarezJl.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23.4%saline.CriticalCareMed1998;26:111822ZornowMH.Hypertonicsalineasasafeandefficacioustreatmentofintracranialhypertension.JNeurosurgicalAnesthesiology1996;8:1757,过度通气,PaCO2对脑血流的影响,过度通气与ICP变化,RopperAH.Treatmentofintracranialhypertension.NeurologicalandNeurosurgicalIntensiveCare,3rded.1993.,过度通气的不利影响,脑血流量下降碱中毒血红蛋白与氧的结合增强降低抽搐阈值快速逆转过度通气，脑脊液反常性酸中毒,过度换气,预防性过度换气（PaCO2200mmHg或平均动脉压150mmHg时，考虑持续静脉输注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，考虑监测颅内压，间断或持续的静脉给药降低血压，保证脑灌注压60-80mmHg收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，没有疑似颅内压升高的证据，考虑间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为16090mmHg)。每隔15分钟做一次临床复查,EOS2008缺血性卒中指南,60岁的患者，进展性恶性大脑中动脉梗死，建议在症状出现后48h内给予手术减压如果需要，建议在手术前用渗透疗法治疗颅内压