医学影像学实习指导

.医学影像学实习指导第一篇 各系统学习指导第一章 概 论 根据医学影像学专业教学大纲要求，课堂讲课与课间实习之比为1：1。课间实习是理论联系实际，加深理解，正确掌握诊断技术的过程，也是锻炼独立思考，培养综合分析能力的过程。同学们在学习课堂基本知识和基本理论的基础上，必须通过课间实习深入理解各种影像学表现所代表的解剖结构和病理、生理基础，并切实掌握其诊断技术。因此，同学们应根据每次实习的目的和要求，实习内容及学习重点等循序渐进，并通过认真读片，达到深入理解和切实掌握的目的。本指导配合课堂教学，实习以读片为主，配合录像、多媒体、幻灯片、教学挂图、模型以及临床参观(见习)等多种形式。每次实习主要是研究和分析各种疾病的影像诊断和鉴别诊断，达到进一步巩固基础理论及正确使用影像诊断为临床医疗服务的目的，并正确掌握各系统常见疾病的影像诊断方法。 本指导是根据讲课的内容提出学习、实习应当达到的目的和要求，提示主要的实习内容，并指出学习重点、难点；对实习起到指导作用，以开阔学生的思路，充分发挥学生的学习积极性与主动性。 实习方法 (1)实习开始，先由带教老师说明本次实习目的和要求，讲解主要的实习内容和分 析思考的方法；指出实习的重点和必须掌握的内容；并适当复习前一次课程的内容并加 以提问，以了解学生学习效果。 (2)分组读片，实习用影像教学片由各小组按顺序集中阅读，逐一认识各片的主要影像表现，并相互讨论，深入理解，加深印象。 (3)通过共同读片，每位同学可根据自己的理解，再进行单独读片，以加深印象。 (4)学习必须循序渐进，从正常到异常，从影像学基本表现到各种疾病的典型表现。既要独立思考，又要相互讨论。 (5)辅导教师在巡回指导中，应采用启发式提问，培养学生独立思考和自我解决问题的能力，切忌单纯灌输。 (6)实习课结束前，应由辅导教师予以总结并布置课后作业以提高学习效果。 第二章总论 一、目的和要求 (1)了解医学影像学设备的主要结构和基本成像原理。(2)了解影像诊断的工作程序和对疾病诊断的作用。(3)掌握影像图象得分析原则、方法及诊断方式 (4)了解当前医学影像学的进展。 二、内容 1、 多媒体展示： (1)各种影像设备的主要结构和各种类型的x线机、CT机、MRI机等检查仪器。 (2)各种常用的影像检查方法。 (3)影像教学片的观察顺序和各种征象的综合分析方法。(4)医学影像学的进展。计算机X线成像（CR）和DR：a.CR成像基本原理与设备：CR是将透过人体的X线影象信息记录于影像板（IP）上，经过读取，计算机影像处理，经由数字/模拟转换器转换，于荧屏上显示出人眼可见的灰阶图像。设备除X线机外，主要有IP、影像读取装置、影像处理装置、影像记录装置、影像存储和显示装置及计算机等。b.CR的临床应用：CR图像处理系统可调节对比，达到最佳的视觉效果；患者接收的X线量较少；图像信息可由磁盘和光盘存储并进行传输。传统X线能射照的部位也都可以用CR成像；CR对骨结构、关节软骨及软组织的显示优于传统X线成像；CR易于显示纵隔结构如血管和气管；CR在观察肠管积气、气腹和结石等含钙病变优于传统X线成像；CR体层成像优于传统X线体层摄影；CR胃肠道双对比造影在显示胃小区、微小病变和肠粘摸皱襞上优于传统X线造影。图象存挡与传输系统（PACS）：a.PACS的基本原理与结构：PACS是以计算机为中心，由图像信息的获取、传输于存档和处理等部分组成。包括图像信息的获取、图象信息的传输、图象信息的存储与压缩、和图象信息的处理。b. PACS的临床应用：PACS使医生在远离放射科的地方及时看到图像，提高工作效率与诊断水平；减少照片的管理与存放空间；减少胶片的使用量。可再不同地方同时看到不同时期和不同成像手段的多贞图像，便于对照、比较。 信息放射学：是继CT、DSA、MRI、ECT、DR等数字化图像之后，医学影像学同计算机科学技术结合而派生出来的新领域。它包括了放射科工作的管理、质量控制（QC）与质量保证（QA）、影像信息的存档与传输和远程放射学等。信息放射学对提高医疗、教学、科研等工作的效率有着重要得意义。信息放射学是以信息系统（RIS）、PACS和互连网为基础的，以图象数字化为前提的。(5)射线防护基本知识。2、现场实地观看透视、拍片(CR)、CT扫描、MRI扫描及介入治疗的操作过程3、射线防护的基本措施。练习题一:1、 问答题（1） 何谓医学影像学及其新进展？（2） 何谓介入放射学包括那些内容？（3） 简述影像图象得分析原则及诊断方法。 2、基本概念（名词解释）：放射诊断学、影像诊断学、造影、对比剂、CT值、流空效应、DSA、CR、PACS、信息放射学、比较影像学第三章 X线诊断学 第一节 骨骼系统 一、正常骨骼x线表现 1目的和要求 (1)了解骨及关节的x线检查方法及临床使用价值。 (2)正确掌握各骨及关节的正常x线表现和分析方法。 (3)熟悉儿童骨骼的特征表现及骨龄。 (4)了解骨的发育变异及X线表现。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体。 3内容提要 (1)正常四肢长骨：分析骨的结构如骨皮质、骨松质、骨小梁、骨髓腔。识别各骨的形态，如胫骨、腓骨、尺骨、桡骨、股骨等。 (2)正常儿童四肢骨：识别儿童四肢骨在形态和结构上的主要特征。注意不同年龄儿童的骨骺及骺线的发育特征。了解骨龄测量对骨病的诊断意义。 (3)正常四肢关节：关节的主要结构如骨端、关节面、关节软骨及关节囊等在x线片上的表现及其随年龄不同而发生的变化。 (4)正常脊柱正侧位片：识别颈、胸、腰各椎体的形态特征。脊椎照片的分析步骤和脊椎各部位如椎体、椎弓、棘突、关节突以及椎间盘等的主要x线表现。 (5)常见的发育变异：识别手及足部常见的子骨和副骨，并注意与外伤或骨病的鉴别要点。 4重点 (1)熟练掌握骨及关节x线片分析方法。(2)骨及关节的正常X线表现。练习题二（1） 儿童长管状骨的特点及组成部分。（2） 何谓骨龄，如何判别儿童骨龄（以腕骨为例）。（3） 基本概念 关节间隙、骺板（骺线）、椎间隙、干骺端。 二、骨及关节病变的基本x线表现 1目的和要求 (1)正确理解骨及关节各种基本病变的病理解剖改变。 (2)熟练掌握各种基本病变在X线片上的特征表现及其相互鉴别。 (3)了解各种基本病变的发生及其诊断意义。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)骨软化(佝偻病)和骨质疏松(坏血病)的对比观察，识别二者X线的主要特征和区别。 (2)骨质破坏，如急性骨髓炎、良性肿瘤和恶性肿瘤等病所引起者给以对比观察，必须熟知骨破坏的主要x线特征，并能区别其不同骨破坏特别是良、恶性骨破坏的X线表现。 (3)骨增生硬化，慢性骨髓炎常引起典型的骨增生硬化，应从读片中掌握其主要x线特征，如骨密度增高、皮质增宽、髓腔狭窄、骨干增粗变形等。(4)骨膜反应，骨膜反应增厚有多种形态，例如平行线状、葱皮状、花边状、垂直针状等，在观察典型照片中应当掌握其x线特征，并需了解其引起的病变，如炎症、肿瘤等。（5）骨内及软骨内钙化，见于骨的软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化，少数关节软骨或椎间盘关节软骨退行性变也可出现骨内钙化。(6)骨质坏死，是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨 。常见于慢性化脓性骨髓炎，也见于骨缺血坏死。掌握死骨的X线特征。（7）矿物质沉积，铅、磷、铋等进入人体内，大部分沉积于骨内，生长期主要沉积于干骺端，X线表现为多条横行相互平行的致密带。同时观察氟骨症的X线表现。（8）骨骼变形，多与骨骼大小改变并存，局部病变或全身性疾病均可引起。观察由骨肿瘤、发育畸形、脑垂体功能亢进、骨软化症、成骨不全所至的骨骼变形。（9）周围软组织病变，外伤和感染引起的软组织肿胀或皮下积气，恶性骨肿瘤见软组织肿块，外伤后发生骨化肌炎等。(10)急性关节炎所引起的关节肿胀(有充血水肿、积液、出血等)在x线片上的主要表现，如软组织肿胀、模糊、密度增高等应能识别。 (11)关节破坏常由关节结核、类风湿关节炎等病引起。它在x线片上主要表现是关节间隙的狭窄(即关节软骨等破坏)，通过实习应该能识别。但是它的狭窄程度、范围、初发部位以及发展速度等又和鉴别诊断密切相关，应予注意。(12)关节退行性变，系关节软骨变性退变所致，临床上较常见。它的主要X线表现是骨刺、关节狭窄和关节面不整等应能认识。 （13）关节强直，可分为骨性强直和纤维性强直观察着两种强直在X线表现上有何不同。（14）关节脱位，是组成关节骨骼的脱位，有完全性和不完全性，外伤性和病理性也可有先天性或病理性。 4、重点 (1)骨质破坏和骨质增生是许多常见骨病所引起的主要病理改变，因此必须熟练掌握其X线特征。 (2)骨膜反应增生也是许多常见骨病所引起。在x线片上它有多种形态，且因形态的不同，而与不同病变密切相关，因此也必须熟练掌握。 (3)关节软骨破坏所引起的关节间隙狭窄是关节病变最重要的X线表现。它的程度、 范围不同，又在不同关节有不同表现，均应熟练掌握。 (4)关节退行性变最主要最常见的x线表现是关节的边缘骨刺，应当熟知它在不同部位的表现。练习题三（1） 骨骼系统的基本病变有那些？（2） 何谓骨膜增生？有那些增生形态？（3） 恶性肿瘤的骨膜增生有那些特点？（4） 关节退变的主要X表现。（5） 关节强直有几种类型？X线表现有何特点？ 三、骨及关节先天畸形 1目的和要求 (1)了解先天畸形的发生原因及其分类。 (2)椎体形态异常在X线片上的主要特征。 (3)椎弓不连接所造成的脊椎裂和脊椎滑脱会造成的一系列病变，它们在X线诊断的主要表现均须熟悉。 (4)熟悉先天性髋关节脱臼的X线特征和诊断要点。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)椎体连合及半椎畸形等的主要特征，及其与椎体病变(如结核等)所造成的椎体畸形。在鉴别上应当注意的问题。 (2)脊椎裂(椎弓缺损)在X线片上的重要特征(即正位片上所见的椎弓不连接)，较大的脊椎裂会引起严重合并症(如脊髓膜、脊髓膨出等)，这在X线诊断上有哪些特征。 (3)椎弓峡部缺损，可合并脊椎滑脱症，它在x线诊断上须要哪些体位照片(如正位、侧位、斜位等)，有哪些主要表现(峡部缺损大小，脊椎滑脱的有无及程度)以及如何测量。 (4)脊椎侧曲畸形在正位片上如何测量和诊断。严重的侧曲畸形，还会引起哪些并发症(如心脏移位，心跳加快、肺活量减少、胃肠消化不良)等，还会引起哪些继发畸形。 (5)先天性髋关节脱臼早期诊断有哪些重要特征(例如髋臼浅、髋臼角增大、申通氏线、帕氏方格等)，在临床上有哪些重要意义。股骨头骺在出现后，如何测量其脱臼与否。脱臼晚期还会引起股骨上段、髋关节间隙，以及耻骨、坐骨等的哪些继发改变。 4重点 (1)应当熟悉脊椎体连合等畸形的x线特征，及其与椎体病变(如结核等)的鉴别诊断要点。 (2)应熟知椎体峡部缺损合并脊椎滑脱的照片体位、主要X线特征，以及脊椎滑脱程度的测量方法。(3)应熟知先天性髋关节脱臼的早期x线征和股骨头位置的测量方法。练习题四（1） 先天性髋关节脱臼的早期x线征和测量方法？（2） 脊椎裂在X线诊断上有哪些特征。 四、骨及关节创伤总论 1目的和要求 (1)必须熟练掌握骨折的最基本改变骨折线在x线片上的特征表现，并能根据骨折线形态，给予正确的分类。 (2)熟练掌握骨折引起的错位(即对位和对线)在x线片上的不同表现并能正确描述其方向、程度。 (3)掌握骨折的愈合过程，并能识别骨痂的程度及其愈合的关系。(4) 掌握骨折的并发症及其x线表现。（5）掌握儿童骨折的特点。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)各种类型的四肢、脊椎骨折如纵性、横行、斜性、星性、螺旋性、T性、Y性和粉碎性，以及撕脱型、嵌入型、压缩型等。它们在X线上所表现的特征。 (2)对各种类型骨折所引起的各种移位，例如横向移位(向内、外、前、后等)、纵向移位(骨折端分离或重叠)、成角移位(骨折断处形成向内外或前后方向的成角)和旋转移位(骨折远端沿纵轴旋转)等，正确描写。这对于指导临床正确治疗十分重要，因而必须正确掌握。 (3)儿童骨折的特有表现，应予了解，例如骨骺尚未结合之前发生的骺分离和发生于骨干的青枝骨折。 (4)对于陈旧骨折的特有表现，例如骨痂应能识别其早期骨痂和成熟骨痂的差别，判 定部分连合和完全愈合等。(5)识别易误认为骨折的其他阴影，例如营养血管沟、骨骺和子骨或副骨等。（6）骨折常见的并发症 4重点 (1)各种类型骨折线的特有表现。 (2)各种类型的骨折移位。 (3)骨痂的有无、性质和范围。 五、肩及肘部创伤 1目的和要求 (1)对肩部和肘部的常见骨折和脱臼，应有全面了解。 (2)应熟知肱骨外科颈骨折和肩关节脱臼的发生机制、分类，及其主要x线表现特征。 (3)应熟知肱骨髁上骨折，髁间骨折及小头骺分离的x线表现。 (4)应熟知肘关节脱臼及孟氏骨折的X线表现。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3实习内容提要 (1)锁骨骨折比较常见，应了解其发生机制和常见部位及其发生移位的一般规律。 (2)肱骨外科颈骨折的发生部位，创伤机制和主要的几种类型，例如内收或外展型，伸展型及屈曲型，它们在骨折后所发生的错位，各有其特征性表现，应当从照片上掌握其表现。 (3)肩关节脱臼是全身各关节中发生最多者，它有几个类型，如半脱位、前脱位及后脱位等，各具哪些特征。 (4)肱骨髁上骨折，多见于儿童，应从其不同的移位特征，诊断为何种类型，而对于一些没有移位的轻微骨折，应当从哪几方面进行仔细分析才能发现。 (5)肱骨外上髁骨折及小头骺分离在儿童是常见的，并且处理不当常能造成畸形，所 以诊断上尤应注意其特征。例如小头骺可呈分离、翻转和移位等，并且又因其程度不同，对临床治疗和预后关系甚大。 (6)肘关节脱臼，临床也很常见，应当熟悉其后脱位的主要表现。而对于前脱位、侧脱位虽较少见，亦应知其一般表现。 (7)孟氏骨折是指尺骨上段骨折合并近侧尺桡关节脱位，临床上也较多，且处理不当会产生肘关节功能障碍，在诊断上须注意尺骨的成角方向和桡骨小头移位方向来确定类型。 4重点 (1)肱骨外科颈骨折及肩关节脱位。 (2)肱骨髁上骨折及小头骺分离。 (3)肘关节脱臼及孟特季骨折。 六、腕及髋部骨折 1目的和要求 (1)熟练掌握柯雷氏骨折的发生机制和x线特征。 (2)月骨脱位的临床类型和x线表现应予了解。 (3)股骨颈骨折的种类和x线特征应熟练掌握。 (4)髋关节脱臼的种类及x线特征。 2教具 X线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)柯雷氏骨折系指桡骨远端23cm内的骨折，是最常见的骨折之一，它的程度和范 围差别甚大，从轻微的皮质断裂，到合并严重错位以及尺桡关节脱位，尺骨下端骨折等改变，都必须明确认识x线表现，并正确诊断，更应注意与向掌侧移位的史密斯骨折相区别。 (2)月骨脱位有单纯的头月关节脱位和月骨单独脱向掌侧，二者在x线片上有明显 的不同，应当根据正、侧位照片上表现的特征进行区别。 (3)股骨颈骨折是下肢很常见的骨折，它的程度、范围和部位有很大不同，例如嵌入型(内收、外旋、前倾、后倾等)和移位型(有头下、颈中及头颈型等)又合并各种不同程度的错位，都必须清楚认识和熟练掌握其测量方法和x线特征表现，还必须注意与粗隆间骨折者相区别。 4对髋关节脱臼的几种类型，例如前脱位、后脱位、中心脱位都必须结合发生机制来理解其x线征象。 4重点 (1)柯雷氏骨折的诊断要点和各种不同程度、不同类型的x线特征都必须熟练掌握。 (2)股骨颈骨折的范围、部位以及不同程度不同方向的错位都必须熟知，并能正确诊断。 七、膝及踝部骨折 1目的和要求 (1)应当熟悉髌骨骨折的各种不同表现。 (2)了解股骨下段各种类型骨折和胫骨平台骨折。 (3)熟悉踝关节的外旋骨折、外翻骨折及内翻骨折。 (4)了解跟骨、距骨的骨折类型和特征。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)髌骨骨折较为多见，可为纵形或横形，轻者可无错位，完全断裂的横形骨折，可呈明显的分离移位，且并发关节积血。 （2）股骨下段的骨折，可呈“T”或“Y”形，且伸至关节面，又可合并神经和血管损伤。 (3)胫骨平台骨折，常仅表现为平台部分塌陷，常须仔细分析，才能识别。 (4)踝部外旋骨折，外翻骨折及内翻骨折均较常见，在X线片上常有胫腓骨下端多种骨折合并，还可并发关节脱臼，因而对照片的分析必须仔细，不可遗漏。此三种骨折各有特征，应能熟练掌握予以区别。 (5)跟骨和距骨的骨折，常为压缩型且可合并脱臼，也应熟悉。 4重点 (1)各种不同类型的髌骨骨折。 (2)各种类型的踝部骨折及并发脱臼等骨折特征性表现，并能正确分型。 八、躯干各骨骨折 1目的和要求 (1)对椎体压缩骨折以及椎弓骨折等应能正确分析和诊断，对于合并脱位的严重病例能给予诊断。 (2)对颈椎l、颈椎2的骨折和脱臼，也应了解。 (3)骨盆骨折，应特别注意引起骨盆环改变的骨折和脱臼，并能正确分析和诊断。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)椎体压缩骨折最重要的x线表现是椎体的压缩变形，其次是椎体前缘的皱裙、中 断、隆起或骨折片在椎体内形成的横形致密线以及脊柱曲线异常等。严重者常合并椎弓 及骨突的骨折或脱位。 (2)环椎、枢椎的骨折及脱位，在检查时须小心以免加重症状发生意外。其x线征多不甚明显或需特殊体位。环椎的骨折多发生于前弓或后弓，故侧块向二侧分离。枢椎骨折多发生于齿状突。而脱位常发生于环枢之间，即表现为齿状突与环椎的分离。 (3)骨盆环的骨折及脱臼，多由直接暴力引起。并且多为两处以上创伤。如二处骨 折，一处骨折另一处为脱臼，也有的x线上虽仅见一处骨折，但另一处可能为韧带损伤 , 这是诊断上首先要注意的。骨折常发生在耻骨体及上、下肢，坐骨体及上、下肢，骸骨体部或骶骨。并发的脱臼可为骶髂关节或耻骨联合，因而形成骨盆环的畸形。这些都可在照片上清楚显示，必须依次分析作出正确诊断，不遗漏任何改变。 4重点 (1)椎体压缩骨折及其并发的骨突和附件骨折和脱位等。(2)骨盆环骨折的各种表现。练习题五（1） 骨折的分型有几种？（2） 骨折常见的并发症有那些？（3） 儿童骨折的特点（4） 简述Collse骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、股骨颈骨折、椎体骨折的X线特点。（5） 简述肩关节脱位、肘关节脱位、髋关节脱位的类型及X线表现。 九、骺损伤及骨坏死 1目的与要求 (1)必须熟知骨骺损伤的几种类型，并能够正确诊断常见类型的x线特征。 (2)了解骨坏死的定义及其病理改变。了解儿童骨软骨病有何特征。 (3)应当熟练掌握椎体环状骺骨软骨病(Scheuermonn病)和股骨头骺骨软骨病， (即Leggperhes病)的病理过程和x线特征。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)骨骺损伤中的I、 II型最为常见，应当熟知其差别： I型是单纯的骨骺分离(即骨骺离开了正常解剖位置)；II型系骨骺分离的同时合并有干骺端骨折，且容易复正，预后好。而v型骨骺损伤，虽较少见，但骨骺因受挤压对骨骺的生发层影响较大，故预后不良，且诊断困难须予注意。 (2)成人骨坏死，可有多种原因引起，例如外伤、减压病、激素长期使用，以及造血系统疾病等，而其主要x线表现是：坏死初期，x线片上无异常表现；数月后才可见坏死区骨质密度增高且均匀一致；坏死骨开始吸收而出现不规则稀疏区；晚期病变修复而出现关节变形和骨质增生。 (3)椎体环状骺骨软骨病(Scheuermonn病)，又称青年驼背症。主要特征是：受累椎体的环状骨骺出现延迟，密度不均匀，形态不规则等；椎体呈前窄后宽(楔形改变)，脊柱圆隆后突等；椎间隙正常或前方增宽，schmorl结节等；成年后，遗留多个椎体楔形变形，需与压缩性骨折、结核等鉴别。 (4)股骨头骺骨软骨病，又称扁平髋。多数认为与外伤和血循环障碍有关。其主要x线表现是：股骨头骺出现迟，小而扁。且密度增高不均匀，可呈碎块状；股骨颈短而粗，髋内翻，骺线较宽；晚期则股骨头扁而宽，边缘骨增生如蘑菇状，髋内翻畸形等。 4重点 (1)各类骨骺损伤的正确x线诊断。 (2)成人骨坏死的发生原因及其x线诊断。 (3)椎体环状骺及股骨头骨骺的骨软骨病X线诊断。 十、关节病变 1目的和要求 (1)熟练掌握退行性骨关节病的X线诊断，并了解其病变原因和发生于脊椎所引起 的复杂症状。 (2)熟练掌握类风湿性关节炎的x线诊断。 (3)了解强直性脊椎炎的x线诊断及其与类风湿病变不同点。 (4)了解大骨节病主要x线表现。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)以髋关节及膝关节的退行性关节病照片为例，分别描述其主要X线表现，如边缘性骨刺，关节间隙狭窄，关节面不规则及其下方假囊变，骨端变性等。 (2)脊椎骨关节病 以颈椎病照片为例，描述其主要X线征，例如椎体边缘性骨刺， 椎间隙狭窄，椎体边缘硬化和曲线异常，钩椎关节和后关节的病变等，以及脊髓造影的改变等。 (3)类风湿性关节炎 主要以腕关节，掌指关节和指间关节照片以观察其各种x线表现，如早期的关节肿胀，关节间隙狭窄(须注意狭窄的程度和范围)骨质破坏(自边缘部分开始，以及一些特征性骨破坏，如掌骨头的挠掌侧等)，关节面中断模糊，骨疏松脱钙，关节脱臼畸形等。 (4)强直性脊椎炎 以腰骶椎照片为主并须包括骶髂关节，用以观察病变常自骶髂关节下23部开始，渐渐向上发展以间隙模糊开始，渐而关节面不整，晚期则关节强直。脊椎改变，主要是脊椎的韧带钙化，前纵韧带钙化使脊椎呈“竹节状”。棘上和棘间韧带钙化使各棘突相互连接。骨突关节间隙亦可模糊狭窄和强直。 (5)大骨节病 以手及踝的照片，观察其主要X线表现，如骺软骨早期骨化，干骺端不整，骺线闭合较早，以致骨端宽大不整，骨发育中止等。 4重点 (1)退行性骨关节病，以颈椎，腰椎和膝，髋为主。(2)类风湿关节炎，以手足及脊椎各关节为主。类风湿性关节炎的X线特点。练习题六（1） 颈椎病的主要X线表现。（2） 腰椎退行性变和腰椎间盘突出症的X线表现。（3） 类风湿性关节炎的X线特点。（4） 基本概念 青枝骨折、骺离骨折、嵌入性骨折、粉碎性骨折、 Schmorl结节、“竹节状”脊椎、 关节枢 十一、骨及关节化脓性感染 1目的与要求 (1)熟悉化脓性骨髓炎的传染途径和骨内的蔓延。 (2)确切掌握急性骨髓炎的X线表现。 (3)熟知一般慢性骨髓炎的主要x线征象，并且需要了解慢性骨脓肿和硬化性骨髓炎的x线表现。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)急性骨髓炎早期表现，可在发病后10l 5天内出现，其主要x线表现是软组织改变，例如肌肉间隙模糊消失、皮下组织与肌肉间的分界模糊和皮下组织内(脂肪层)出现致密条状影，系充血水肿所致。如结合病史和局部症状对早期诊断十分重要。 (2)急性骨髓炎在发展期，即发病15天后才可出现骨质改变，其主要X线征象是：骨质破坏，起初为局限性骨质疏松；继则发展成为广泛斑点状骨破坏，可出现死骨和合并病理骨折；骨膜增厚，可呈平行层状，且与骨破坏范围一致，广泛者称包壳。 (3)慢性骨髓炎的主要特征是明显的骨质增生修复表现。x线主要征象有骨皮质增生，髓腔狭窄，骨膜增厚明显，多呈花边状。常有脓腔及死骨存在等改变。 (4)慢性骨脓肿主要表现为长骨干骺端局限性骨破坏区，边界较整齐，有骨硬化圈环绕，多无骨膜增生。 (5)化脓性关节炎，大多侵犯支重的大关节，主要表现为关节囊肿胀和发展迅速的关节破坏，如间隙狭窄，关节面破坏等。愈合期骨增生硬化常致关节骨性强直。 4重点 (1)急性化脓性骨髓炎的早期改变和骨破坏，骨膜增厚等。 (2)慢性化脓性骨髓炎诊断要点。 十二、骨及关节结核 1目的与要求 (1)必须了解骨关节结核的传染途径，以及在骨和关节内的发展蔓延规律，及其好发部位。 (2)必须熟悉长骨骨骺端结核的x线特征。 (3)熟练掌握关节结核和脊椎结核的x线诊断和鉴别诊断。 2教具 X线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)长骨骨骺及干骺端结核(如膝、筋等)：病灶多呈局部性骨破坏，边界较清楚，常呈圆性，椭圆或分叶状。其中可含细小死骨，附近无骨膜反应。病灶常破坏骨骺侵入关节，形成关节结核。 (2)关节结核最常发生于支持体重大关节，如膝关节、筋关节等。可分为骨型和滑膜型二种，前者由骨骺和干骺端结核发展而来；而后者系由滑膜直接感染而形成。关节结核在X线片上的主要表现是：关节肿胀积液，广泛骨质稀疏；关节的非支重面(如边缘部分)骨破坏，关节间隙狭窄等。 (3)髋关节结核的发生率甚高(居第二位)，多为骨型，病灶多从股骨头开始。股骨头及髋臼均可被破坏而发生病理性脱臼造成畸形，骨盆倾斜、患肢缩短。 (4)膝关节结核在全身居第三位，多为滑膜型。其主要x线表现有：关节肿胀积液常为其最常见的主要表现。可长期存在，发展缓慢，故可造成膝周各骺发育过大。关节间隙狭窄。关节骨端破坏而轮廓不整。骨质疏松等。 (5)脊椎结核在全身的发生率最高，约占全身骨关节结核的50，多为青少年。以腰椎椎体发生最多。病灶有中央型、边缘型、前缘型三种类型。中央型主要表现是椎体中央骨质破坏；边缘型主要表现是椎体间隙狭窄；前缘型主要表现是椎体前缘骨破坏。病变发展较慢，但常引起畸形。 (6)脊椎结核的x线表现有：椎间隙狭窄，其范围和程度有很大差别，局限性轻度狭窄不易识别。严重的狭窄，椎间隙完全消失，使二个椎体密接，也应注意。椎体骨破坏及椎体变形，椎体骨质破坏，由于支重必然会引起椎体压缩变形，且二者程度一致。常见的变形是椎体呈楔状改变，进而呈三角形甚至椎体消失。由此又造成脊椎曲线改变，如驼背及侧弯，脱位及半脱位等。椎旁脓肿，为常见的合并症，约占80。以胸椎结核最为明显和典型，表现为椎体两侧的梭形软组织阴影，但两侧不一定对称。其部位与椎体病灶的位置一致。 4重点 (1)膝关节及筋关节的结核病变在X线诊断上的特征。(2)脊椎结核的x线诊断和鉴别诊断。练习题七（1） 化脓性骨髓炎的传染途径与骨关节结核的传染途径有何不同？（2） 脊椎结核的x线表现。（3） 化脓性关节炎与关节结核的鉴别诊断要点。 十三、骨肿瘤总论 1目的与要求 (1)掌握骨肿瘤的临床表现、X线表现以及病理检查各有哪些特点。在诊断上为什么要遵 循此三者结合特点，应当清楚理解。 (2) 掌握骨肿瘤的X线照片在分析上要注意哪些问题，应当熟练掌握。 2教具 X线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)骨肿瘤在临床上值得特别注意的症状有：年龄，婴幼儿多为转移性神经母细胞瘤，10一15岁尤文瘤较多，1525岁骨肉瘤较多，20一40岁巨细胞瘤为多，40岁以上多为转移瘤或骨髓瘤；疼痛和包块是骨肿瘤最常见症状。良性瘤发展缓慢，恶性瘤发展快，且有压痛。有的肿块可触及搏动，听到血管杂音；化验室检查，良性瘤无任何异常。骨肉瘤病例AKP升高。骨髓瘤尿中出现BanceJones(本一周氏)蛋白，末梢血出现浆细胞。 (2)骨肿瘤x线影像分析须注意之点有：部位，发生于骨骺多为软骨母细胞瘤。干 骺端多为骨肉瘤。长骨骨干多为尤文瘤。而巨细胞瘤多发生于干骺结合的骨端。囊肿常为中心性生长。巨细胞瘤常为偏侧性生长；数目，原发性肿瘤多为单发，而多发者常为骨髓瘤或转移性瘤；骨质改变，良性者常边界清楚，结构整齐，肿瘤呈膨胀性生长，骨皮质则被压变薄。恶性者则呈浸润性生长，肿瘤边界不清且不规则；骨膜反应，良性者多无骨膜反应，而恶性者常有较特殊骨膜反应，例如葱皮状，袖口状，放射针状等；良性瘤不侵犯软组织，恶性瘤常侵入软组织形成包块等。 (3)病理检查对骨肿瘤诊断的局限性：取材不当，即肿瘤外周常有反应病变，而肿瘤内也常有继发性出血，坏死等；肿瘤内不同部位，可有不同的分化程度，例如有的已有恶变，而另一些可能仍为良性；有些肿瘤(例如巨细胞瘤)在组织形态上虽为良性，但生物行为却为恶性。 4重点 (1)骨肿瘤X线影像分析应当注意的问题。 (2)骨肿瘤诊断的三结合原则的重要意义。 十四、良性骨肿瘤 1目的和要求 (1)应当熟知常见的良性骨肿瘤如骨瘤、骨软骨瘤和软骨瘤等在x线片上的特征表 现和诊断。 (2)巨细胞瘤的破坏性大，且易恶性变，故诊断上应当熟知其临床表现和x线特征及其恶变表现。 (3)单纯骨囊肿为类肿瘤病变，亦较常见，应了解其病理解剖特点和X线表现。 2教具 X线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤： 骨瘤是膜内化骨发生的良性肿瘤，故仅见于颅顶骨及鼻窦中。x线上表现为球形或 半球形致密骨质阴影，边界清楚，不恶变，无症状。 骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤，单发或多发，由不同程度的骨、软骨纤维组织构成。多发生于长骨两端。一般无症状。肿瘤多有蒂状或广基骨块，边界清楚。顶部可有软骨帽，且可钙化呈致密斑块。 软骨瘤多发生于四肢短骨内(如指、趾等)可单发或多发呈圆形、椭圆或分叶状中心性透明区，边界清楚，骨骼膨胀，皮质变薄，软骨钙化者可呈环状，点状致密影。 (2)巨细胞瘤大多发生于20一40岁中青年人，常发生于四肢长骨端，以股骨下端，胫骨上端最多见。局部常有肿胀，疼痛和压痛，且有恶性变。x线片上呈骨端局限性骨破坏，多为偏侧性，瘤体多呈膨胀性球状，边界清楚皮质变薄但无骨膜反应。瘤体中可出现皂泡状骨迹。骨皮质如穿破或出现软组织肿块者，则为生长活跃或已恶性变。骨巨细胞瘤的X线特点：骨端性、偏心性、膨胀性、多房性。 (3)单纯性骨囊肿是常见的类肿瘤病变，多发生于青少年的四肢长骨干骺端。大多无症状，常因病理骨折而发现。x线表现为圆形或椭圆形透光区，出现于长骨干骺端中心，边界清楚。骨干呈均匀性膨胀，骨皮质变薄，无骨膜反应。囊肿亦可表现为多房性。 4重点 (1)骨软骨瘤的主要X线表现。 (2)巨细胞瘤的x线表现及其恶性变征象。 (3)单纯性骨囊肿的x线特征。 十五、恶性骨肿瘤 1目的和要求 (1)应当熟知骨肿瘤的临床表现、病理组织学特征和x线特征。 (2)了解软骨肉瘤、尤文瘤和骨髓瘤x线表现。 (3)熟知转移性骨肿瘤的x线表现，并能与原发性骨肿瘤区别。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，且恶性程度高，临床甚为重要。多发生于青年期，以1525岁者最多。好发于长骨干预端。股骨下端最多，胫骨上端次之。主要症状是进行性局部疼痛和肿胀。AKP升高。肿瘤多从髓腔骨内膜产生向四周浸润生长，破坏骨皮质侵入软组织形成包块。肿瘤能直接产生肿瘤性骨样组织和肿瘤性骨组织(即肿瘤骨)。由此，按二者比例的不同(即肿瘤骨的多少)有成骨型、溶骨型和混合型之分。肿瘤引起显著的骨膜增厚。 x线表现：肿瘤骨：按密度的形态又有致密瘤骨、絮状瘤骨、毛玻璃状瘤骨和针状瘤骨，是确诊的可靠根据；骨破坏：按其形态及范围可分为不规则的斑片状及虫蚀状或大片状，骨皮质可呈筛孔状或条状；骨膜反应：有单层平行、多层的葱皮状、骨膜三角及针状；软组织包块：可呈球状，其中可有瘤骨。 (2)软骨肉瘤、尤文瘤和骨髓瘤： 软骨肉瘤，发生率较骨肉瘤低，且生长较慢，预后较好。可分原发和继发两种，前者较少；后者系由骨软骨瘤或骨瘤恶变而来，即原发病灶突然生长加快，X线片上出现破坏，软组织肿块等。 尤文瘤，是高度恶性肿瘤，多发生于10一15岁者。长骨骨干好发。症状明显，如局部肿胀，疼痛，发烧且白血球增高易误为骨髓炎。x线表现为长骨骨干出现广泛斑点状骨破坏，髓腔扩大，骨膜增厚可为葱皮状、花边状。放射治疗很敏感等特征。预后较差。 骨髓瘤，骨髓瘤是骨髓中浆细胞增多的肿瘤，常多发。好发于40岁以上者的躯干各骨(如颅、肋、椎、骨盆等)症状较多如全身痛、贫血、血小板减少，尿中出现Benc-Jones蛋白。x线主要表现是大小不等的骨破坏，约15cm大小，边缘清楚如钻孔。脊椎常引起病理骨折。 (3)转移性骨肿瘤是由其他器官恶性肿瘤转移而来，临床上甚为常见。X线片上可分为溶骨型，以骨破坏为主；成骨型，以骨密度增高为主；混合型，以上二种病灶均有。而以溶骨型最常见，例如肺癌、食道癌、胃癌等的转移。而前列腺癌、膀胱癌等多为成骨型转移。转移性骨肿瘤临床上常有原发灶病史，且为多发病变，发病年龄多较大，40岁以上者较多。 4重点 (1)骨肉瘤的临床、病理和x线特征。(2)转移性骨肿瘤的临床和X线表现。练习题八（1） 良恶性骨肿瘤的鉴别诊断要点。（2） 骨肿瘤x线影像分析须注意的要点。（3） 骨巨细胞瘤的分型及X线表现。（4） 成骨肉瘤有几种类型，各性的主要X线表现有那些？（5） 转移性骨肿瘤的临床和X线表现特征。（6） 基本概念骨片沉降征、肿瘤骨、骨膜三角（Codman三角）、十六、代谢性骨病 1目的和要求 (1)熟知佝偻病的病因、临床表现和x线诊断。 (2)了解肾性骨病和坏血病的病因和x线表现。 (3)熟知氟骨症的病理过程和主要x线表现。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)佝偻病：是由于vitD缺乏使钙、磷代谢障碍引起全身骨骼、肌肉、造血系统和神经系统的病变。其中骨骼病变最显著，影响也最大。本病多发生于2岁以下的婴幼儿。临床症状主要为神经症状(如烦躁、不安、夜惊、肌松弛等)和骨畸形(如方颅、囱门 闭合、鸡胸、驼背等)，化验检查血钙及血磷均低，而AKP明显升高。本病主要因钙、磷的不足而使全身骨骼类骨组织难以骨化而形成堆集，尤以骨的生长端(骺及骺端)最 为典型、最为明显，而膝、踝、腕关节可为代表。x线表现：干骺端脱钙，临时钙化带模糊消失，骺线变宽，骺骨化中心出现迟，发育慢，干骺端膨大如杯口状；长骨骨干普遍稀疏脱钙，皮质薄而分层，骨膜呈平行线状。且可弯曲畸形；头颅、脊椎、骨盆各骨在严重病例可出现广泛骨脱钙和各种畸形，如鸡胸、驼背、侧弯、椎体双凹变形、骨盆狭窄、肋骨串珠、二髋内翻等。 (2)肾性骨病：因长期肾脏病变造成酸碱平衡失调，维生素D生理作用丧失等而造成骨 的代谢紊乱。而长期的低血钙又可使PTH分泌增加，造成继发性甲旁亢。所以其x线表现主要为二种改变即佝偻病型：多见于幼年患者；而甲旁亢型为骨内形状、大小不一的稀疏区和骨膜下骨皮质吸收等典型表现。 (3)坏血病：因食物中缺少维生素C，使成骨细胞功能减退，骨基质形成障碍而引起。所以其x线的主要表现也是以骨骺和干骺端最为明显。并且也以腕及踝最典型。其X线表现是临时钙化带增宽、增密且不规则。并且在其下方有一横形透光带称“坏血带”是本病主要特征。另外还有广泛的骨质疏松和骨膜下出血的梭形软组织阴影。 (4)氟骨症：是氟在体内蓄积而造成的钙的代谢障碍所引起的骨病。氟进入人体即形成十分稳定的CaF2和氟磷灰石Ca3(P04)2CaF2而沉积于骨内，影响骨钙和血钙的交换造成血钙下降继发甲旁亢。所以它的x线表现主要为：骨质显著增密硬化，以躯干各骨为甚，向肢体远端渐轻为特征；骨质疏松软化常以肢体明显，且还可有骨膜皮质吸收等甲旁亢改变；软组织钙化多发生在肋下缘及小腿骨间膜等处；继发畸形如脊椎后突、侧弯等。 4重点 (1)佝偻病的病因、临床和X线诊断。 (2)氟骨症的病理过程和x线诊断。 十七、内分泌性骨病 1目的和要求 (1)了解垂体前叶嗜酸细胞的分泌功能，及其功能紊乱所引起的几种骨骼发育异常的x线特征。 (2)熟知克汀病的发病原因及其x线特征。 (3)熟知甲状旁腺内分泌素(PTH)的生理功能和甲旁亢的x线特征。 2教具 x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。 3内容提要 (1)垂体前叶嗜酸细胞所分泌的生长激素影响骨的发育成长。如其分泌过多，在儿童期可使骨过度生长成为“巨人症”。即身长和内脏以及脊椎和四肢均按比例增大，肌肉发达，性器官发育早。但其衰老也快，成年后不久即可夭折。生长激素分泌过多如发生于成人，则主要促使短骨和扁骨过度生长。而形成“肢端肥大症”主要表现：颅骨厚、下颌伸长、蝶鞍扩大、副鼻窦过度气化、掌指骨粗大，末端明显、子骨较大、脊椎可有侧弯和驼背。生长激素如分泌过少(多因肿瘤压迫)则全身发育较小称“垂体性株儒”，但智力正常、性器官发育迟。 (2)克汀病 因甲状腺功能不良引起，分散发型和地方性两种。后者在缺碘地区十分常见，是严重的地方病。临床主要表现为全身各组织生长发育障碍，基础代谢较低，智力甚差甚至白痴。对骨的发育主要影响软骨内化骨过程。因此，骨的长度与粗细不成比例，脊椎与四肢不成比例。主要X线表现：骨发育延迟，即骨龄较迟；骨骺呈不规则斑点状，边界不整，密度不均；长骨较短而粗，干骺端较宽，先期钙化带不规则。颅骨内外板界限不清，颅底较短；椎体扁，椎间隙较宽，骨盆狭窄等。 (3)甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺素(PTH)是调节钙、磷代谢的重要因素。它能增加破骨细胞活性和抑制肾脏排钙，因而使血钙升高。因此，PTH升高即引起大量骨质吸收使之稀疏脱钙，并由此引起骨折和畸形。再者是持续高血钙和AKP升高。主要x线表现：广泛性骨稀疏脱钙，常以躯干各骨较明显；囊样骨吸收可呈单个或多发，易与囊肿混淆；骨膜下骨吸收是本病特征，多发生于掌骨、中节指骨等处；颅骨因脱钙，使内外板界限不清或不规则透光区；多种畸形为脊椎侧弯、后突、椎体压缩、双凹椎体、下肢呈“O”形和“X”形畸形；泌尿系结石及软组织钙化。 4重点 (1)克汀病的发病原因和其X线征象。(2)甲旁亢的发病机制及其x线征象。练习题九（1） 引起佝偻病的病因？主要临床和X线表现。（2） 氟骨症的病理过程和x线表现。（3） 坏血病的病因及其x线特征。（4） 引起巨人症和肢端肥大症的原因？主要临床和X线表现。（5） 甲状旁腺功能亢进的主要x线表现。 第二节 呼吸系统 一、x线检查方法 1目的和要求 (1)掌握透视和摄影在胸部病变检查中的应用及各自的优缺点，掌握透视技术的操作。 (2)掌握CR的操作方法、流程及应用和高千伏摄影的应用范围。 (3)了解支气管造影的适应证、禁忌证和造影方法。 2教具 参观设备、录像、x线教学片和多媒体等。 3内容 (1)分组实习X线透视，应首先简要介绍透视技术的适应证、方法和操作技术，熟悉胸部透视的影像。可使每人进行操作，体会透视检查。 (2)通过分组实习，参观一般摄影和CR和高干伏摄影所使用的机器设备，了解其检查方法及过程，并须了解该项检查的x线片表现。 (3)了解支气管造影的方法和使用器械设备，造影剂等；了解造影过程及注意问题。 4重点 (1)胸部透视的适用范围及检查技术。 (2)一般摄影的方法及操作过程。 二、胸部正常x线表现 1目的和要求 (1)掌握胸片的分析方法及步骤。 (2) 掌握正常胸片所显示的各种解剖结构的X线表现，并以立体观念正确理解各种 x线表现的解剖结构和意义。 2教具 x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。 3内容提要 用正常成人及儿童正、侧位胸