ROP学习班

早产儿视网膜病 早期诊断及防治,Retinopathy of Prematurity, ROP石 文 静,早产儿氧疗的不良反应,1、早产儿视网膜病（ROP）2、支气管肺发育不良症（BPD）3、神经系统损伤4、其他,ROP定义,发生于早产低出生体重儿视网膜缺血、新生血管形成、纤维增生血管增殖性视网膜病变 是儿童时期视力损害和致盲的重要原因,命 名,晶体后纤维增殖症 Retrolental Fibroplasia，RLF早产儿视网膜病 Retinopathy of prematurity, ROP未熟儿网膜症,历史回顾,1942年：Terry首次报道 第一次流行 50年代：吸氧的危害性 “医源性疾病” 60年代：严格限制用氧 发病率下降 USA: 1950 50% 1965 4% 80年代：第二次流行 ICROP, CRYO-ROP 90年代：发达国家发病率下降，发展中国家 发病率上升 第三次流行,中国ROP现状,ROP的筛查尚未引起新生儿科及妇产科医生的普遍重视由于仪器设备、技术力量等限制，早期眼底检查以及冷凝、光凝等防治措施仅在为数极少的几个眼科医院开展晚期ROP的玻璃体手术开展得更少,中国ROP现状,在中国，ROP的防治仅刚刚起步！卫生部新闻办公室，2004,4,27 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南必须严格遵守，否则将承担医疗责任！,发 病 率 ,IMR ROP致失明的比例 60/1000 very little or no 28万 /年,发 病 率 ,ROP发病率与出生体重、胎龄成反比 CRYO-ROP前瞻性研究：4099例 1251g ，68.5%2237例 1000g ，81.6%3821例 32w ，68.5% 郭异珍回顾性研究：149例 1501g ， 40%7例 500750g ， 86%,发病率 ,世界上已公认ROP的发病率可作为衡量NICU质量的标准之一。,给孩子带来光明的世界是我们义不容辞的责任,视网膜血管发育过程,胚胎4月前，视网膜无血管胚胎4月(胎龄18w)，血管开始向周边生长胚胎7月，血管达视网膜鼻侧锯齿缘妊娠足月(胎龄40w)，血管达视网膜颞侧 周边部，视网膜完全血管化,危险因素,早产，低出生体重！ 氧疗 遗传 其它,危险因素,出生体重与ROP发生率 出生体重(g)ROP发生率(%) 750 90 750 999 78.2 1000 1250 46.9,危险因素,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g)III IV期发生率(%) 1500 0,危险因素,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g)II V期发生率(%) 750 56 750 1000 42 1001 1250 33 1251 1750 14,危险因素,胎龄与ROP发生率 胎龄()ROP发生率(%)27 83.4 2831 55.3 32 29.5,危险因素,胎龄与ROP严重程度 胎龄() III IV期发生率(%) 25 56.2 26 28 21.4 29 30 5 31 0,对氧的敏感性,胎龄和出生体重 胎龄和出生体重越小，对氧越敏感 胎龄 32 w，出生体重 1500g 28w，15天？CPAP7天？氧浓度： 0.4 0.6PaO2：波动过大可致反复相对缺氧,1、吸入氧浓度,吸入氧浓度越高，ROP发生率越高 但目前很难有一个明确的氧浓度界限 一般认为FiO2 40%ROP发生率明显增加,2、动脉血氧分压和饱和度,高浓度吸氧导致ROP，关键还是通过PaO2吸氧时必须监测 PaO2 和 SpO2对早产儿， 最适宜的 PaO2 和 SpO2 ？ PaO2 ： 6080 mmHg TcSO2 ：88 93 ,2、动脉血氧分压和饱和度,TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60 92 70 95 80,2、动脉血氧分压和饱和度,氧疗指征： 85% ？卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现吸空气时 PaO2 50 mmHg ，或TcSO2 85%,2、监测血氧饱和度或血气,研究显示 PaO2 和 TcSO2 波动越大，ROP发生率越高,3、吸氧时间,吸氧时间越长，ROP的发病率越高王颖等报告一组早产低体重儿 平均氧疗时间 无ROP组：6.76.2天 有ROP组：112.57.3天 王颖，等. 中国实用儿科杂志,1995,10:103,3、吸氧时间,郭异珍等报告：一组早产低体重儿 平均氧疗时间 无ROP组：天 有ROP组：天 郭异珍,等. 中华儿科杂志, 1997,35:649,3、吸氧时间,Mittal等报告253例超低出生体重儿平均吸氧时间无ROP组：3930天有ROP组：6944天 P0.0001 Mittal M et al. Pediatrics.1998;101(4):654-7,4、氧疗方式,1、普通吸氧 头罩、鼻导管、暖箱 ROP发生率比机械通气者低 病情相对较轻,4、氧疗方式,2、CPAP、机械通气吸氧 病情重，吸氧时间较长 ROP发生率比普通吸氧高,危险因素,早产，低出生体重！ 氧疗 遗传 其它,遗传,种族、基因 白人ROP的发生率比黑人高，病情重 Tadesse等研究，高加索人3期ROP发生率明显 高于非洲美国人，46.7% vs 23.5%，p0.02 Tadesse M, et al. Biol Neonate. 2002;81:86-90,其他相关因素,1、贫血和输血次数Englert等回顾性分析：贫血（Hb10g/dL，Hct30）不影响ROP严重性输血次数与ROP发生有关（P=0.04） Englert A, et al. J Perinatol. 2001;21(1):21-6,其他相关因素,Cooke等研究发现： 1500g早产儿中无ROP与发生ROP的早产儿相比 输血次数明显不同（1 VS 7） 发生ROP1-3期与ROP阈值病变的早产儿 输血次数不同（ 6 VS 16 ） Cooke RWI, et al. Eur J Pediatr.1993;152:833-6,其他相关因素,Bossi等报道： 有ROP的早产儿与没有ROP的输血次数明显不同 3.84.4 vs 2.53.7（P0.01） Bossi E,. Helv Paediatr Acta.1984;39:307-17,其他相关因素,可能的原因：1、贫血-缺氧，输血-高氧，血氧波动大，易发生ROP2、成人Hb与氧气的亲和力小、红细胞压积高（与胎儿HbF相比），故输注成人Hb后，视网膜的携氧能力增加，从而增加了ROP的发生3、浓缩的红细胞含有大量的铁离子，铁离子入血后产生大量自由基，从而增加ROP的发生,其他相关因素,2、酸中毒Chen10等将38窝SD大鼠制作酸中毒模型 酸中毒可引起新生鼠视网膜新生血管形成 酸中毒持续时间越长，新生血管形成率越高 酸中毒持续1、3、6天，发生率34%、38%、55% 酸中毒后的2-5天发生率最高,其他相关因素,Zhang等11用乙酰唑胺腹腔内注射制作ROP动物模型 高剂量组（200mg/kg）：pH 7.130.06 ROP发生率59% 低剂量组： pH 7.220.07 没有ROP发生 提示：pH值的高低是ROP形成的因素之一,危险因素,其它NRDS黄疸 酸中毒BPD 缺氧 静脉营养IVH 多胎 电解质紊乱 PDA 低血压 真菌性败血症NEC 早期插管脑瘫 母产前用受体阻滞剂,各种病因的综合作用,各种因素最终起决定作用的主要是：1、内因：胎龄、出生体重、疾病状态2、外因：动脉血氧分压（血氧饱和度） 持续时间（吸氧时间）,危险因素,无关因素 母亲吸烟、喝酒产前护理母亲先兆子痫：高血压宫内应激眼发育成熟ROP 光照,发 病 机 制,氧自由基学说 新生血管学说,氧自由基学说,新生儿氧自由基疾病(1980s) CLD / BPD NEC PVL PDA ROP,氧自由基学说,早产儿的氧应激暴露于高氧环境（相对于宫内）感染和炎症时氧应激 细胞内抗氧化防御机制氧自由基、PG、NO相互作用,氧自由基学说,新生儿视网膜血供两个独立的血管系统视网膜血管 视网膜内层：有自主调节功能脉络膜血管 视网膜外层: 无自主调节功能高氧 视网膜血管收缩 视网膜 脉络膜血管不收缩 血管氧供 视网膜血管收缩、阻塞,发 病 机 制,氧自由基学说 新生血管学说,视网膜无血管区,缺氧,血管生长因子,高氧,血管收缩,新,生,血,管,新生血管纤维组织,视网膜内层,视网膜表面,玻璃体,晶体后纤维膜,牵引性网脱,眼球萎缩失明,新生血管学说,ROP发生的二个阶段视网膜血管发育受阻或阻塞局部视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管、纤维增生ROP,促血管生成物质,抗血管生成物质,VEGF，bFGFHGF，IGF-1,E2,PEDFTGF-,新生血管学说,动物模型制模：7日龄小鼠吸75 O2 天P12、P14、P17：观察视网膜血管变化视网膜铺片视网膜切片,对照组的血管改变,P12P14,对照组P17新生鼠视网膜血管,给氧组的血管改变,P12P14,给氧组P17新生鼠视网膜血管,新生血管内皮细胞核,突破视网膜内界膜,临床表现,分区及分期标准 1984，1987 International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP) 按区域定位：3区 按时钟钟点记录病变范围 按病情分期：5期,分期标准,按病情分期：5 期I 期：分界线视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间出现一条白色平坦的细分界线,Stage 1 Demarcation Line,demarcation line,avascular retina,分期标准,II 期：嵴白色分界线进一步变宽且增高，形成高于视网膜表面的嵴形隆起,Stage 2 Ridge,ridge,分期标准,III 期：嵴伴纤维血管增殖 嵴形隆起愈加显著，呈粉红色 新生血管不仅长入嵴内且发展到嵴上 此期伴纤维增殖，并进入玻璃体,Stage 3 Ridge With Extraretinal Fibrovascular Proliferation,Pre-retinal hemorrhage,extra-retinal proliferation,早产儿正常眼底,ROP 1期,分界线,ROP 3期+视网膜外血管/纤维组织增殖,ROP 2期显著的脊,分期标准,IV 期：部分视网膜脱离 A：周边视网膜脱离未累及黄斑 B：累及黄斑,Stage 4 Retinal Detachment,Stage 4a Partial Retinal Detachment,not involving the macula,Stage 4b Partial Retinal Detachment,macular involvement,分期标准,V期：视网膜全脱离 常呈漏斗型 分为宽漏斗、窄漏斗、前宽后窄、前窄后宽 此期有广泛结缔组织增生和机化膜形成 导致RLF,Stage 5 Total Retinal Detachment,III区,II区,I区,ROP 4,ROP 3,ROP 3,I区,ROP 5,ROP 3,ROP 5,附加病变 Plus disease,后极部视网膜血管出现怒张、扭曲前部虹膜血管高度扩张是ROP活动期指征一旦出现常意味预后不良,Plus disease,Engorged iris vessels,Plus disease,诊断标准,阈值病变 (threshold ROP) I区或II区 III期ROP 伴plus 新生血管连续5个钟点或累计8个钟点早期治疗的关键期：50致盲 光凝成功率90%,阈值前病变 Prethreshold ROP,若病变局限于I 区，ROP可为I、II、III期若病变位于II区，则有三种情况： II期ROP伴plus； III期ROP不伴plus； III期ROP伴plus，但新生血管不到连续 5个时钟或不连续累计8个时钟范围,Rush病变,ROP局限于I区新生血管行径平直Rush病变发展迅速一旦发现应提高警惕,ROP治疗指示修订（US）,Popcorn lesions,ROP的发生发展（纠正胎龄=胎龄+生后周数）,32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 周 ROP 阈值ROP 退行，血管化 发生 （加重）,ROP转归,50 % 只到 I 期，退行25 % 只到 II 期，退行25 % 发展到 III 期，治疗或发展不到 10 % 发展到 IV、V 期,远期不良后果,视力减退 视野缺损 青光眼 白内障 黄斑变性 视网膜脱离 失明,增加社会负担 增加家庭负担 影响患儿正常发育运动语言社会接受教育,鉴别诊断,1、视网膜血管发育不良(RVH) 视网膜先天发育不良 多为白人男孩，足月产，围产期正常 双眼底改变对称性 母孕期曾服用孕激素 无论有无视网膜脱离，最终视力极差,鉴别诊断,2、原始玻璃体残存增生症(PHPV) 由于玻璃体血管未退净 导致视网膜增生、皱劈 患儿无早产史，多单眼发病 眼底无ROP的血管改变,鉴别诊断,3、先天性白内障（4） 表现为白瞳症 但该病的混浊在晶体内 而ROP混浊在晶体后,鉴别诊断,4、其他 视网膜母细胞瘤 家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR) 色素失禁症 Norries病,ROP防治三个环节,一、预 防：建立早产儿氧疗规范 新生儿科二、诊 断：建立ROP筛查制度 新生儿科、眼科三、治 疗：开展多种治疗技术 眼科,预 防,一、减少氧疗的使用 1、减少早产发生率 2、积极治疗各种合并症,预 防,二、合理用氧 1、氧疗指征： 85% ？卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现吸空气时 PaO2 50 mmHg ，或TcSO2 40% 才能维持PaO2稳定时 应考虑采用辅助呼吸：CPAP、机械通气 空氧混合装置！,预 防,空氧混合装置1、呼吸机空氧混合：空气压缩泵2、头罩空氧混合： 头罩 + 空氧混合仪3、墙壁空氧混合： 中心供氧和空气 + 空氧混合仪,低流量氧气表,预 防,3、严格控制吸入氧浓度 维持PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095 TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60 92 70 95 80,预 防,4、监测血氧饱和度或血气 如不具备氧疗监测条件 应转到具备条件的医院治疗 调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大,预 防,5、控制吸氧时间 尽可能早撤离呼吸机、停止吸氧 缩短吸氧时间,预 防,6、告知家属！ 用氧的必要性 用氧的危害性,建立筛查制度,筛查对象 筛查时机 筛查医师 检查方法 随访方案,筛查对象 检查,国外：孕周32w、BW1500g 指南： BW2000g 患严重疾病的早产儿筛查范围 可适当扩大,筛查时机 检查,国外：生后34w 矫正胎龄3132w 指南：生后46w 矫正胎龄32w,筛查医师,经过培训的从事眼底病的眼科医师 每周四上午（浦东分院）,检查方法 检查,扩瞳：复方托吡卡胺（美多丽）麻醉：盐酸奥布卡因（倍诺喜）开睑观察眼底：间接眼底镜、透镜 眼底数码相机,不能客观存档检查结果取决于检查者追踪症状变化很困难筛查不能在全国普及需经验丰富的眼科医师,传统筛查使用双眼间接眼底镜,Left Eye,RB,ROP,RetCam广角眼底数码相机 换种方式看眼底,130O 广角眼底数码相机：早产儿视网膜病（ROP）视网膜母细胞瘤身体震颤综合症广角荧光血管造影（WFFA）儿童用好，成人用也好眼底相机的革命性进步,ROP筛查的第一品牌操作简单容易可移动到床头储存方便：CD-R700M/DVD/ZIPEMAILWFFA,世界 RetCam 分布图 2004年9月,2,1,3,10,1,5,38,1,3,3,8,100,60,1,1,4,17,2,11,1,2,2,1,1,1,1,16,1,欧洲RetCam 分布图 2004年9月,1,中央数据分析站,NICU 2,实现远程筛查,NICU 3,NICU 1,局域网或者Internet,专家分析 & 建议,专家分析 & 建议,东- 北巴伐利亚远距离医学实验性项目参与的NICUs 1. 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