高血压糖尿病慢病规范化管理

、慢性病规范化管理、湖南省疾病对策中心慢性病对策课李光春，1，内容摘要、基本概念健康管理服务内容服务流程要求评价指标，2，(1)为什么要管理高血压、糖尿病，1、基本概念，3，已经成为威胁人们健康的重要公共卫生问题，预防效果优于简单治疗，全国疾病监测仪19912000年，脑血管疾病、冠心病呈明显上升趋势。 世界上每年有300万人死于糖尿病。 在美国近几十年来，糖尿病死亡一直居死因第七位。我国慢性疾病现状，高血压患者2002年1亿2002万人，目前约2亿糖尿病患者2300万人以上的心肌梗塞患者为200万人，每年新增发病50万人的脑卒中患者为700万人，每年新增发病200万人的我国每年癌症发病200万人，为150万人6、高血压患病率持续增加，7、湖南省高血压流行趋势标准化后，高血压患病率在10年内上升73%，其中城市上升90.4%，农村上升55.5%。 标准化率(% )，8，2002年，我国大城市、中小城乡18岁居民糖尿病患病率分别达6.1%、3.7%、1.8%，全国估计糖尿病患者2346万人，空腹血糖受害者约1715万人，中老年人为糖尿病的主要受害群体。 与1996年相比，仅仅6年大城市人口的患病率就上升了40.0%。 到2025年，我国糖尿病患者将达到6000多万人。高血压危害、高血压引起的心脑血管疾病相对危险可达34倍。 有研究表明，23.7%的急性冠心病起因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%起因于高血压。 10、糖尿病的危害、危害特点：为患病率高，2为并发症发生率高，3为心理障碍，4为沉重的社会经济成本。 2001年我国30家省市大医院糖尿病患者调查显示，73%的糖尿病患者有一种以上并发症，其中60%的患者合并高血压和心脑血管病变，1/3合并糖尿病肾病，1/3合并眼病。 造成严重失败，大大降低了幸存者的生命质量。13、疾病负担重、高血压控制现状中美两国人高血压认知率、治疗率与控制率的比较(% )、糖尿病控制现状、基础医疗卫生机构和综合医院缺乏有效联动机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优势互补作用。 糖尿病患者的认知率、治疗率和控制率较低，糖尿病患者的平均预期寿命为14.4年。全国开始活动，(二)高血压、糖尿病诊断标准，一.高血压诊断标准高血压是指未服用抗高血压药物时，至少经过3次不同日血压测定，达到收缩压140mmHg和(或)扩张压90mmHg。 根据病因是否明确，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。 16 .(1)高血压等级按照表1的血压水平定义和分类标准进行诊断等级。 患者收缩压和舒张压属不同等级的，以高等级为准。 单纯收缩期高血压也可根据收缩压水平分为1、2、3级。 17、表1血压水平的定义和分类(mmHg )，(2)高血压水平的分层依据：血压水平： 1、2、3水平危险因素：年龄55岁，吸烟、血脂异常、早期心血管疾病家族史、肥胖、体力活动不足、c反应蛋白靶器官障碍：左心室肥厚、颈动脉内膜肥厚、斑块、肾功能障碍(血清肌酐轻度上升) 并存临床疾病：脑血管疾病、心脏病、肾脏疾病、周围血管疾病、视网膜病变、糖尿病； 根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危险、中危险、高危险、高危险4层(表2 )。18、低危层：高血压1级，无其他危险因素者。 中危险层：高血压2级或12级同时有12个危险因素者。 高危人群：高血压12级同时有3种以上危险因素，或糖尿病或靶器官损伤者高血压3级无其他危险因素者。高危人群：高血压3级同时存在1种以上危险因素和靶器官损害，或高血压13级有临床相关疾病。19、表2的高血压危险层，20、2 .糖尿病诊断标准，中华医学会糖尿病单位会建议我国人群采用WHO(1999 )诊断标准：根据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖负荷试验(OGTT)2)的2小时血糖值进行判定。 存在三多一少(多饮、多食、多尿、体重下降)等糖尿病症状，且任意时间血浆葡萄糖水平为11.1mmol/l，可诊断为糖尿病。 空腹血浆葡萄糖(FPG )水平7.0mmol/l，或葡萄糖负荷试验(OGTT )口服血糖(PG )水平11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。 2、糖尿病诊断标准，血糖水平介于正常与糖尿病之间的时期为糖调节障碍(IGR )期。 按空腹血糖水平判断，空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L7.0mmol/L为空腹血糖障碍(IFG )； OGTT后2 h血糖水平判断，负荷后2 h血浆葡萄糖7.8mmol/L11.1mmol/L为糖耐量障碍(IGT )。 空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L且糖负荷后2 h血浆葡萄糖7.8mmol/L可视为正常人。全国开始活动，在芬兰，高血压、糖尿病的预防和控制是三级预防、一级预防：健康教育、慢性病危害因素的识别、评价、控制二级预防：早发现、早诊断、早治疗、靶器官损害预防三级预防：防治疾病障碍、促进康复。23、高血压糖尿病患者健康管理服务规范、(1)服务对象、(2)服务内容、(3)服务流程、(4)服务要求、(5)评价指标、(6)附件、筛查、随访评价、分类干预、体检、筛查流程、患者随访流程、 患者随访服务记录表，2，健康管理服务内容高血压管理糖尿病管理非药物治疗患者的全面健康检查，包括，高血压管理，1 .筛查对象区域内35岁以上常住居民(1)居住半年以上户籍和非户籍居民。 26 .(2)筛查渠道和发现渠道、筛查渠道每年首次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时测量血压。高危人群和患者其他发现途径的机会性筛查：医生血压测定。 重点小组筛选：医疗机构实施35岁以上初诊称重仪制度。 体检：职工体检，职工体检。 居民健康记录收集社区内确诊患者信息：利用家访等机会收集社区未确诊患者信息。具有以下一个或多个危险因素者视为高危人群：正常高值血压：收缩压130139mmHg或舒张压8589mmHg； 肥胖中心性肥胖： BMI24kg/m2和腰部男性90cm，女性85cm血脂异常： TC5.18或TG2.26mmol/L； 空腹血糖损伤： 6.1 mmol/lFBG 7.0 mmol/l。 (3)高危人群筛查标准，29，2 .高血压随访管理(1)制作高危人群随访管理登记册，制作文件，对定期随访和管理的危险因素，进行个人生活方式指导，每半年至少测量一次血压，30， (2)询问患者随访管理血压测定疾病的状况及生活方式(上次随访至本次随访期间):评价是否存在包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄取盐分状况、心理状况等危险症状：出现收缩压180mmHg和扩张压110mmHg时剧烈的头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、胸闷、妊娠期和哺乳期血压高于正常等危险情况之一，或者有不能处理的其他疾病，处理后应当紧急转诊。 急诊人员应在2周内自愿随访转诊情况31、身体测量：身高、体重、心率、腰围。开展计算体重指数(BMI )患者服药情况的对象健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，评价下一次随访时的进展，告诉患者发生什么异常应及时就诊。32、(3)随访管理要求每年至少为高血压患者提供4次面对面的随访。 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，在药物治疗前应首先应用或与药物治疗同时进行。 33 .(4)随访管理形式门诊随访管理：适合定期到医院就诊的患者。 门诊医生在患者就诊时开展患者管理，必要时填写高血压患者管理随访卡。 社区跟踪管理：对于有条件的社区行为不便或者因各种原因不能定期到医院就诊的患者，社区医生可以通过在社区设立基地或访问服务开展患者管理，必要时填写高血压患者管理跟踪卡。 34、3 .高血压患者的分类干预，根据患者的血压控制情况和临床表现，进行评价和分类干预。 血压控制满意(140/90mmHg )，无药物不良反应，无新并发症或既有并发症未加重者，予下一随访时间。 首次对血压控制不满意，即收缩压140mmHg和扩张压90mmHg，或者药物不良反应者，根据其服药依从性，增加现在的药量，更换或者增加不同种类的降压药物，随访2周连续2次出现血压控制不满及药物不良反应，新并发症及现有并发症加重，转入高级医院，2周内自愿随访转院情况。、4 .高血压药物治疗、治疗目标是通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管疾病的发病和死亡危险。 目标血压：将普通高血压患者血压控制在140/90mmHg以下的65岁以上老年高血压患者血压降至150/90mmHg以下，年轻人、糖尿病、脑血管疾病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。 如果能承受，以上所有患者的血压水平均可进一步降低，因此建议尽可能降低到120/80mmHg以下。 降压治疗的低血压限制值尚未确定，但冠心病或老年患者舒张压低于60mmHg时值得关注。 降压治疗标准时间：一般来说，12级高血压治疗在412周内血压逐渐达到标准，坚持长期标准。 患者治疗耐受性差或老年人符合标准的时间可适当延长。 36、4 .高血压的药物治疗、治疗原则为了取得疗效，采用较小的有效剂量，最小化副作用，逐渐增加剂量或并用，3个月内达到血压。 为了有效防止靶器官损害，要求每天24小时血压在目标范围内保持稳定，积极推荐长期使用药物(每天服用一次，药效持续24小时)。 为了在不增加副作用的情况下增加降压效果，可以结合两种以上不同作用机制的降压药物进行治疗。 在实际治疗过程中，2级以上的高血压和高危患者为了达到目标血压，需要降压药并用治疗。 个体化治疗：根据患者情况选择更合适的降压药。 37、降压药并用推荐前四种组合方案，如有必要或慎重使用后两种组合方案。 钙拮抗剂与ACEI或ARB； ACEI或ARB与少量利尿剂； 钙拮抗剂(二氢吡啶类)和少量受体阻断剂； 钙拮抗剂、少量利尿剂、少量受体阻滞剂受体阻滞剂和受体阻滞剂(心力衰竭者慎用受体阻滞剂)。 38、两种方式之一，是根据给药量配方，其优点可根据临床需要调整品种和给药量。 二是采用固定配方，如复方制剂中的复方降压片等。 其优点是使用方便，有助于提高患者的治疗依从性。治疗方案血压水平160/100mmHg或低危险，部分危险患者用少量单剂治疗血压水平160/100mmHg，或高危患者首先用少量两种药物治疗。 治疗中如果血压不符合标准，可以增加原药剂量或使用少量其他类型的降压药物。 初期少量为通常量1/41/2 . 39、降压药的一般用法，维持和调整尽可能选择长的降压药，服用方便，依从性好，有助于稳定控制血压。 达到血压稳定者，无副作用的，长期维持治疗，长期符合标准，不得随意更换药物。 血压控制不良或不稳定，常规原药给靶向或另外给药，尽量使用较长的药物，提高血压控制率。 出现轻度药物不良反应，可适当减量药物。 有明显副作用时，禁止使用原药，使用其他种类的降压药。 治疗过程中发生痛风时，禁止使用噻嗪类利尿剂的心率50次/分钟者，将受体阻断剂作为无法忍受的干咳，将ACEI作为无效。 40、降压药常用用法、出现低血压或伴明显头晕者，可减少血压变化、暂停、持续少量药物治疗直至血压恢复，或长期随访中中断治疗，长期血压不稳定，可能对靶器官造成损害。 1-2级高血压患者在夏季炎热和冬季寒冷时期，可根据血压情况适度调整药物治疗方案。 41、高血压的相关治疗取得了上级医院的治疗方案，对高血压和高胆固醇血症(他汀类调脂治疗)、冠心病(阿司匹林抗血小板治疗)、脑血管病(阿司匹林抗血小板治疗)、糖尿病(合理使用降糖药)患者进行相关治疗。 42 .(2)糖尿病管理，1 .筛查(1)包括对象区域内35岁以上常住居民、居住半年以上户籍及非户籍居民。 43 .(2)筛查渠道和发现渠道、筛查渠道每年首次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时测量血压。 高危人群和患者其他发现途径的机会性筛查：医生血糖检查重点组血糖筛查体检：员工体检，员工体检居民健康收集文件编写社区内确诊的患者信息：利用家访等机会，收集社区内未确诊的患者信息。筛查对象：年龄45岁，特别是伴有过重者(BMI24 )年龄45岁，肥胖者(BMI28 )一级亲属有糖尿病有巨大儿(出生体重4Kg )的生育史或妊娠糖尿病史有高血压史HDL-c0.91 mmol/l及糖耐量受损者，空腹血糖值受损者。 筛查指标：空腹血糖测定(早晚空腹至少8小时后)。 (3)2型糖尿病高危人群筛查，46，2 .糖尿病随访管理，(1)制作糖尿病高危人群随访管理登记册，制作文件，对定期随访和管理的危险因素，进行个人生活方式指导，测定每年至少1次空服血糖和1次饭后2小时血糖.2)糖尿病患者随访管理空腹血糖和血压测定患者的病情及生活方式：上次随访至本次随访期间，多食