腹腔镜在胃肠外科中的应用

,陶凯雄,华中科技大学附属协和医院 腹腔镜微创外科中心,以腹腔镜技术为代表的微创外科已成为新世纪外科发展的潮流微创胃肠外科正成为继微创胆道外科之后最有前途的外科领域其手术范围不仅包括胃肠自身疾病，也包含涉及胃肠手术的非胃肠疾病,微创胃肠外科,食道疾病：反流性食管炎、食道裂孔疝胃肠道疾病：胃肠道炎症疾病的外科处理胃肠道的各种良性肿瘤：平滑肌瘤、血管瘤、畸形、憩室、家族性息肉病、溃结并出血梗阻或癌病胃肠道的大部分恶性肿瘤：癌、间质瘤等其他如慢传输型便秘等,目前的微创胃肠外科疾病,腹腔镜食道外科,腹腔镜抗反流手术,腹腔镜胃十二指肠外科,胃肠隆起性病变胃肠间质瘤腹腔镜+胃肠内镜治疗,胃肠间质瘤腹腔镜胃部分切除术,安排四张即可,腹腔镜十二指肠肿块切除术,腹腔镜下胃癌手术,远端胃癌切除、全胃切除65例,腹腔镜组（n=42） 开腹组（n=42）止痛剂使用次数（次） 1.31.1 1.91.6 *下床活动时间（d） 3.21.5 4.82.1 *胃肠功能恢复时间（d） 3.61.3 3.90.9开始进流质时间（d） 3.91.6 5.8 2.2 *,术后住院时间（d） 10.42.6 12.73.2 *,腹腔镜组（n=42） 开腹组（n=42）淋巴结清扫（枚） 19.88.5 20.39.1近端切缘# （） （）,远端切缘# （） （）,肿瘤根治程度比较,术后恢复情况比较,2007年12月前病例资料,无显著差异,腹腔镜小肠及阑尾外科,腹腔镜治疗IBD（炎症性小肠病）,腹腔镜小肠肿瘤切除,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜结直肠外科,结直肠良性疾病全结肠切除（P-J综合征、巨结肠、多发息肉）,家族性腺瘤息肉病（FAP）,成人先天性巨结肠症,黑斑息肉病（P-J综合征）,腹腔镜下全结肠切除术微小的创口,华中科技大学协和医院腹腔镜外科,腹腔镜下结、直肠癌手术,直肠癌TME手术,结肠与肛管的吻合,次/全结肠切除41例结直肠癌总例数673例胃癌手术总例数65例先天性巨结肠手术 386例,腹腔镜胃肠手术在非胃肠疾病中的应用,腹腔镜下可调节性胃绑带手术腹腔镜下胃造瘘术腹腔镜辅助下乙状结肠代阴道术,华中科技大学协和医院腹腔镜外科,肥胖病的治疗,腹腔镜可调节性胃绑带手术,安全、可逆、无生理结构的破坏,术前123kg,胃绑带手术Lap-Band,华中科技大学协和医院腹腔镜外科,腹腔镜可调节性胃绑带手术,腹腔镜下可调节胃绑带手术,术后体重变化,术后平均减轻超重部分的40%，且能稳定维持,减重效果 -胃绑带术: 47.5%(40.7-54.2%) 术后3、4、5年平均能减去的附加体重 分别为49%、 55%和57% 伴发病缓解率 -糖尿病 76.8% -高脂血症 70.0% -高血压 61.7% -呼吸障碍综合症 85.7%消化吸收正常，无营养不良的副作用,手术效果,对照研究结果显示胃绑带术后患者相对于单纯药物治疗患者期望寿命延长(P0.0007)。手术组和药物组的5年生存率如图所示：,腹腔镜胃造瘘术,游离乙状结肠,乙状结肠-直肠吻合,经阴道残端切口牵引代替的乙状结肠段,乙状结肠阴道残端吻合,腹腔镜乙状结肠代阴道术,广泛临床应用：广泛用于良恶性疾病治疗，已成为多种疾病的标准手术方式；高科技应用如手术机器人应用渐普及应用效果证实：已有较多多中心大样本的RCT资料，提供了支持腔镜技术应用的循证医学证据。发展探索：NOTES研究成为热点，应用价值值得期待,已有多个多中心随机临床试验证实腹腔镜下手术治疗结直肠肿瘤的可行性及手术的根治性，如： 美国 COST 英国 CLASSIC 德国 LAPCON,腹腔镜下结直肠癌手术已得到广泛接受,英国健康和临床医疗研究所制定的2006年版技术指南中肯定了微创技术在结直肠癌治疗中的应用 NCCN结直肠癌治疗指南2008版 腹腔镜下结肠癌根治性切除术，可在有经验的腔镜医师操作下实施。National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Laparoscopic for colorectal cancer. London (UK): National Institute for Health and Clinical NICE); 2006 Aug. 25 p. (Technology appraisal guidance; no. 105).NCCN guidelines 2008在不久的将来，腹腔镜辅助下结直肠癌根治术将会取代传统的开放手术，而成为结直肠癌外科手术的“金标准”术式,关于腹腔镜下胃癌手术的RCT,单中心或样本量小,日本腹腔镜外科研究组2007年报道1294例腹腔镜下胃癌手术结果,日本腹腔镜外科研究组1294例腹腔镜下胃切除术（1994年4月2003年12月16家单位）远端胃切除1185例（91.5%），近端胃54 (4.2%)，全胃55 (4.3%)。 IA期1212(93.7%) ， IB 75 (5.8%) ， II 7 (0.5%)。 随访13113月,平均36月。 手术相关发病率14.8% ，死亡率0%。复发 6(0.6%)。5年DFS 99.8% （ IA）, 98.7%（ IB）, 85.7%（ II ）。 S Kitano, N Shiraishi, I Uyama, K Sugihara, N Tanigawa,and the Japanese Laparoscopic Surgery Study Group.Ann Surg 2007;245: 6872,多中心大样本 I、II期病例,Courtesy of Joel Jensen, SRI International, Menlo Park, CA,高新科技广泛应用,NOTES研究目前主要为动物实验是否为更小创伤手术值得期待,更微创的探索,腔镜外科将来的趋势,首例经阴道胆囊切除术-NOTES实例,Jacques Marescaux; Bernard Dallemagne; Silvana Perretta;Arnaud Wattiez; Didier Mutter; Dimitri Coumaros.EuropeanInstitute of TeleSurgery,University Louis Pasteur,Strasbourg, France.Arch Surg. 2007;142(9):823-827,NOTES,腔