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文档简介

1/6进口消毒器械卫生行政许可申请表进口消毒器械卫生行政许可申请表产品中文名称_中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址HTTP/HTTP/2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。产品名称中文英文型号2/6生产企业中文英文地址生产国（地区）联系电话联系人委托代理单位名称3/6地址联系电话联系人传真邮编名称在华责任单位地址联系电话联系人4/6传真邮编保证书本产品生产企业保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的内打“”）1、进口消毒器械卫生行政许可申请表5/62、研制报告3、产品结构图和作用原理4、生产工艺简述及简图5、质量标准6、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告及相关资料7、产品铭牌和使用说明书8、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件9、代理申报的，应提供委托代理证明10、可能有助于评审的其它资料11、另附完整产品样品1件（大型消毒器械无法提供产品样品的，应提供产品照片）如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。产品实际生产企业名称产品实际生产企业地址产品实际生产企业所在国生产企业与产品实际生产企业
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