脊髓损伤截瘫平面的评估

.,脊髓损伤截瘫平面的评估,.,.,胸椎,腰椎,.,上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘前后稍扁圆柱形,长4045cm两个膨大一个圆锥六条沟裂两组神经根31个节段,脊髓的位置和形态,.,脊髓的内部结构,灰质,白质,由运动和感觉神经元组成,受到损伤后6小时内灰质挫裂出血，12小时灰质中心开始坏死，出血波及白质，白质轴突退变24小时伤段脊髓大部分坏死,.,脊髓节段与椎骨对应关系,尾节,.,根据病理改变可分为三类,脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止）。脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。,.,一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3）：体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄,二、非外伤性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞,病因,性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见，16-30岁（50%以上）,.,.,1.颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射异常，可出现反射亢进及病理特征。,临床表现,.,脊髓损伤的诊断,一、病史准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏诊的首要环节。二、神经系统检查1.感觉检查2.运动检查3.反射检查,.,.,传导路1、感觉传导路浅感觉：痛、温、触觉脊髓丘脑束深感觉：位置觉、运动觉、振动觉薄束楔束2、运动传导路锥体系：上运动神经元中央前回皮质核束锥体束皮质脊髓束下运动神经元脊髓前角细胞、脊神经脑经核、脑神经锥体外系,.,上运动神经元损伤硬瘫（中枢性瘫痪、痉挛性瘫痪）下运动神经元损伤软瘫（周围性瘫痪、弛缓性瘫痪）肌力、肌张力、浅反射、深反射、病理反射,.,感觉检查,双侧各28个皮节每个皮节都有一个关键点，代表特定脊髓节段的感觉功能检查轻触觉和针刺觉，感觉缺失0分，减退1分，正常2分,.,1、感觉检查：检查28对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝外侧C6拇指近节背侧皮肤C7中指近节背侧皮肤C8小指近节背侧皮肤T1肘前窝内侧T2腋窝顶部T3第3肋间T4第4肋间(乳线)T5第5肋间(在T4-T6的中点)T6第6肋间(剑突水平)T7第7肋间(在T6-T8的中点)T8第8肋间(在T6-T10的中点)T9第9肋间(在T8-T10的中点)T10第10肋间(脐)T11第11肋间(在T10-T12的中点)T12腹股沟韧带中点L11T12与L2之间的1/2处L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5第3跖趾关节足背侧S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围(作为1个平面),.,感觉检查,还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有无，以确定完全/不完全瘫痪,.,-,从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺序检查，肌力按六级记录,运动检查,还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力,.,3、神经反射检查：腱反射不对称是N损害的重要定位体征浅反射腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射深反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、球海绵体反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髌阵挛、踝阵挛、总体反射,.,脊髓损伤程度,完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后损伤平面以下运动、感觉完全丧失不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存,.,脊髓损伤程度确定：ASIA分级(国际脊髓损伤协会),级别临床表现A完全性损伤骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常,.,肌力的分级,0级肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力级肌肉有轻微收缩，但无肢体活动级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力级肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱级正常肌力，运动自如,.,感觉障碍,1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉3、大脑皮质感觉：实体觉,.,胸腰骨折,由于胸腰椎段位于相对固定的胸椎与活动度大的腰椎之间，从功能上作为运动应力支点而更易于损伤。临床上占所有脊柱骨折、脱位90%以上，其中70%以上发生于胸、腰段（以第12胸椎、第1腰椎为最多）。除了骨结构损伤外，胸腰椎骨折经常伴有脊髓，圆锥，马尾的损伤，引起截瘫甚至死亡，并可严重影响内脏的解剖和生理变化,.,辅助检查,X线：确定骨折部位CT：发现突入椎管的骨块及椎间盘MRI：对判断脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及各种病理变化,.,急救(68小时是治疗的黄金时间,掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼,尽早减压、稳定脊柱,治疗原则,.,如何搬运病人,伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。,.,.,非手术治疗,适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法：1、紧急救治2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤(甲泼尼龙冲击疗法者)3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引4、其他:低温疗法、高压氧治疗,.,.,-,1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者4）伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓,手术指征,.,术前护理,1.心理护理2.牵引护理3.病人术前准备1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。2）颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3d5d开始，开始10min20min，逐渐达到30min60min，2-3次d，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。,.,术后护理,一般护理1、体位搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和制动。2、病情观察1）生命体征的观察给予持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。2）观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。,.,3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。3、饮食护理颈前路术后24-48小时内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。,.,（二）并发症的预防及护理,1.脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。2.术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以免呼吸骤停。3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,1-3个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须提高警惕（尤其是术后24小时内）,.,4、预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重）1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导患者深呼吸，鼓励多饮水。2）每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。4）注意病人口腔清洁，禁止吸烟。5）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症，定时消毒内套管。5、伤口感染术后切口细菌繁殖，及时换药，密切观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨