急性呼吸衰竭(新)

.,急性呼吸衰竭Acuterespiratoryfailure,西医附院儿科付惠玲,.,呼吸系统解剖,.,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,.,组织换气过程,.,急性呼吸衰竭定义,呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。,.,分类,肺衰竭、泵衰竭：低氧血症型或型呼衰：PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO2正常或低于正常。高碳酸血症型或型呼衰：PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。（婴幼儿：PaO250mmHg，PaCO245mmHg）,.,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,.,病因,与呼吸道有关：呼吸道以外：,.,呼吸道有关,呼吸道梗阻：上气道、下气道,肺实质病变：肺感染、ARDS、RDS,肺血管疾病,胸廓胸膜疾病,.,呼吸道以外,呼吸中枢,神经系统疾病,.,病理生理,肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调吸入氧分压降低氧耗量增加,.,一通气功能障碍,表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2,.,一通气功能障碍,限制性通气不足：呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经肌肉疾病胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变肺顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化；型肺泡上皮受损或发育不全。,.,一通气功能障碍,阻塞性通气不足：气道阻塞有中央性和外周性两类中央气道：声门至气管隆凸间的气道外周气道：内径小于2mm的细支气管,.,二弥散功能障碍,概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化血液与肺泡接触时间过短表现：PaO2PaCO2,.,肺通气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,弥散功能,.,.,三通气/血流比例,正常肺泡通气量/肺血流量(4.2L)(5.0L),0.84,异常0.840.84,肺泡无效腔增加,功能性短路,通气/血流比例失调低氧血症无明显二氧化碳蓄积,.,.,通气/血流比例失调类型,V/Q比值失衡V/Q0.8气道阻塞或狭窄：支气管哮喘、阻塞性肺气肿肺与胸廓顺应性降低：ARDS、肺炎、肺不张V/Q0.8休克、肺血管栓塞、肺血管受压或扭曲、肺毛细血管床减少,.,四吸入氧分压不足,纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降,.,五氧耗量增加,耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降,.,临床表现,低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他,.,呼吸系统表现,低PaO2主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸暂停,.,心血管系统表现,心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰,.,低氧血症的其他表现,皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢,乳酸增加、代酸,钠泵功能受损,高钾及细胞内酸中毒,.,.,.,急性高碳酸血症的症状,脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常,.,原发疾病的临床表现,气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒,.,诊断,病史临床表现影像学检查：x-线纤维支气管镜、胸部CT,.,诊断,血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型正常值（儿童）PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgPH:7.35-7.45BE:3肺泡动脉氧分压差：A-aDO2=（713FiO2）-【（PaCO2/0.8+PaO2】PaO2/FiO2：300mmHg急性肺损伤200mmHgARDS,.,治疗原则,病因治疗呼吸支持控制感染维持循环营养支持预防措施,.,一病因治疗,治疗基础、关键根据病因决定治疗,.,二呼吸支持疗法,保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗方法：（1）正确的体位开放气道（2）清除口咽分泌物或其他异物（3）建立口咽或鼻咽气道,.,二呼吸支持疗法,开放气道,.,二呼吸支持疗法,氧疗：-鼻导管、口罩、头罩-CPAP促肺泡开放，减少功能残气量，改善换气功能。-机械通气-氧中毒BPD、视网膜病-加温湿化很重要,.,二呼吸支持疗法,面罩吸氧,.,二呼吸支持疗法,球囊-面罩加压给氧,.,二呼吸支持疗法,气管插管,.,.,BMV,.,氧疗,鼻导管吸氧面罩吸氧储气囊面罩吸氧机械通气,方式,方法,I型：高浓度,II型：低浓度，急诊高浓度,浓度：不同方式浓度不同，100%？FiO2=21+4流量,.,机械通气适应证,意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多呕吐反流误吸全身状态差严重低氧血症或二氧化碳潴留合并多器官功能损害,.,机械通气目的,维持适度潮气量维持适度氧合减少呼吸功支持器官功能,.,机械通气,.,无创通气,减少气管插管降低VAP（呼吸机相关性肺炎）适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等,.,.,.,无创正压机械通气禁忌证,心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物误吸,.,有创与无创呼吸机区别,连接方式：人工气道建立差异,.,根本区别,连接方式,.,三控制感染,切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物重要手段：排痰膨肺预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道,.,四维持循环系统稳定,循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标无创：EKG、心超、血压、CRT有创：CVP、有创动脉血压维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等,.,五营养支持,营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差营养支持方式肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺,实施时机、目标:早、初半量逐渐至全量,.,六并发症预防,脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调,.,治疗新进展,肺表面活性物：减轻肺表面张力，防肺泡塌陷；吸入NO：选择性扩张肺血管体外膜肺：ECMO液体呼吸：减轻肺泡气液界面表面张力，改善气体交换；,.,治疗新进展,ECMO：,.,治疗新进展,NO吸入：,.,急性肺损伤和ARDS,.,重症肺炎与急性呼吸衰竭,卫生部制定的：重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热或体温不升、中毒性脑病等。,急性呼衰,肺炎,重症肺炎,.,重症肺炎诊断标准,呼吸困难与缺氧症状明显，吸氧后症状不能缓解有明显