病理学基础及应用下

第12章心血管系统疾病,信阳职业技术学院 雷雨广,第一节 动脉粥样硬化（AS）,一、概述 （一）定义 一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。 （二）基本病变 血中脂质沉积A内膜灶性纤维性增厚粥样斑块形成A壁变硬狭窄。 （三）受累血管 弹力型A、弹力肌型A。 （四）好发年龄 中、老年人。,一、病因及发病机制,（一）危险因素 1.高脂血症 血浆总胆固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）的异常增高。 血浆胆固醇水平的升高与AS的严重程度密切相关，与冠心病（CHD）死亡率及危险程度正相关。 LDL、VLDL是判断AS和CHD的最佳指标。HDL能清除动脉壁胆固醇、减少氧化LDL的生成和摄取以抑制粥样斑块的形成，故具有抗AS和CHD发病的作用。 目前认为，LDL、VLDL的异常升高与HDL的降低，对AS的发生发展极为重要。,2.高血压 高血压患者AS的发病率高、发病早，病变较重。 AS病灶多分布于大动脉分支，血管分叉口、血管弯曲处等血流动力学易变化的部位。 其促发AS的机制可能是：内皮细胞通透性脂质蛋白易进入内膜。 高血压血管内皮损伤单核、平滑肌细胞迁入内膜 形成泡沫细胞。,3.吸烟 血中CO浓度内皮细胞缺氧损伤，LDL易于氧化，所含糖蛋白使平滑肌细胞增生。 4.能引起继发性高脂血症的疾病 （1）糖尿病：高血糖高甘油三酯血症，肝过度合成VLDL 。 （2）甲状腺机能减退症：引起高胆固醇血症，血中LDL明显升高。 （3）肾病综合症：低蛋白血症刺激肝脏分泌LDL及LP（a）。,5.其它 （1）遗传因素：已知约有200种基因可能对脂质的摄取、代谢和排泄产生影响。这些基因及其产物的变化和饮食因素的相互作用可能是高脂血症的最常见原因。在原发性高脂血症，某一基因的突变就是决定性因素。 （2）年龄：随着年龄的增长，发病率逐渐增加。 （3）性别：女性在绝经期前比同年龄组的男性发表率低。但绝经期后，这种差异消失。,（二）发病机制,1.血脂异常 TC、TG、LDL、VLDL及HDL是AS发病的始动因素。 2.内皮细胞的慢性反复损伤 是AS的起始病变。 3.单核细胞/巨噬细胞的作用 形成单核细胞源性泡沫细胞使AS早期病变得以形成。 4.平滑肌细胞增生、游走进入内膜 是参与AS进展期病变形成的主要环节。脂质、生长因子刺激下，收缩型平滑肌细胞合成型平滑肌细胞肌源性泡沫细胞。,上述过程中，有众多因素参与（趋化因子、细胞因子、自由基、NO、内皮素等）。 免疫反应、与血栓形成有关的因子和血栓形成对AS的发生均有一定影响。 部分资料表明，氧自由基、氧化LDL诱导各种细胞凋亡，发生于AS的全过程。,二、病理变化 （一）基本病变 1.脂纹与脂斑 （1）肉眼观：A内膜面稍隆起的黄色斑点或条纹。 （2）镜下观：内皮下大量泡沫C聚集。 泡沫C：圆形，体积较大，胞浆内大量小空泡结局。 病因消除可完全消退，可逆性变化。,2.纤维斑块 （1）肉眼观：内膜面淡黄、灰黄、瓷白色不规则隆起的斑块。胶原纤维+玻璃样变，直径0.31.5 cm，瓷白色蜡烛油样。 （2）镜下观： 表层（纤维帽）：大量胶原纤维SMC细胞外基质。 下层（蜡烛质）：泡沫细胞SMC细胞外基质炎细胞。,3.粥样斑块 （1）肉眼观：黄色斑块多量黄色粥糜样物。 （2）镜下观： 玻璃样变性的纤维帽。 大量粉红无定形坏死物质胆固醇结晶钙化。 底部/周边部：肉芽组织+泡沫细胞+淋巴细胞浸润+中膜萎缩。 外膜毛细血管新生、结缔组织增生、淋巴细胞和浆细胞浸润。,4.复合性病变 （1）斑块内出血：新生血管破裂 血肿狭窄，堵塞。 （2）斑块破裂：粥瘤样溃疡栓子栓塞。 （3）血栓形成：内皮细胞损伤+ 粥瘤性溃疡血栓。 （4）钙化：纤维帽及粥瘤灶钙盐沉着。 （5）A瘤形成：A管壁局限性扩张 A瘤。 （6）血管狭窄：粥瘤形成阻塞管腔缺血。,（二）主要A的病变 1.主A粥样硬化 （1）部位：主A（腹主A胸主A升主A）。 （2）表现：收缩压，脉压增宽，可触及博动性肿块，听到杂音。,2.冠状A粥样硬化,（1）部位：左冠状A前降支左、右主干左旋支、后降支。 （2）表现：冠状A硬化管腔狭窄程度供血中断心肌缺血（如心绞痛、心肌梗死等）心源性猝死。 （3）病变：病变呈节段性分布，血管心壁侧新月形斑块性病变，呈偏心性狭窄。 （4）狭窄程度分级：级25；级2650；级5175；级76。,3.颈A及脑A粥样硬化 （1）部位：颈内A始部、基底A、大脑中A、Willis环。 （2）表现：纤维斑块+粥样斑块管腔狭窄闭塞。 供血不足（慢性）记忆力减退、痴呆。 供血中断（急速）脑梗死。 A瘤破裂脑出血。,4.肾A粥样硬化 （1）部位：肾A开口、主干近侧端、叶间A、弓形A。 （2）表现： 肾血管性高血压。 AS性固缩肾。 肾实质萎缩间质增生。 5.四肢A粥样硬化 （1）部位：下肢A。 （2）表现： 疼痛（间歇性跛行）。 萎缩 。 干性坏疽。,第2节 冠状动脉性心病,一、诊断标准 冠状A狭窄50。 有临床症状。 有心电图、放射性核素心肌显影或病理检查显示有心肌缺血表现，才属于CHD。,正常冠状动脉显影,右冠状动脉完全狭窄,二、心肌缺血缺氧原因,（一）冠状A供血不足 1.冠状A粥样硬化斑块管腔狭窄（50）。 2.复合性病变、冠状A痉挛。 3.其他（如低血压、体内血液重新分配）。 （二）心肌耗氧量剧增 运动等心肌耗氧量剧增冠状A供血相对不足心肌缺血。,三、临床表现,（一）心绞痛 1.定义 冠状A供血+ 心肌耗氧量心肌急剧暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。 2.原因 缺血缺氧代谢的酸性产物、多肽类物质刺激心内交感N末梢信号经第15胸交感神经节/相应脊髓段大脑痛觉。 3.表现 阵发性胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛感，可伴放射痛，持续数分钟，休息或用药缓解。 4.类型 稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、变异性心绞痛。,1.概述 （1）定义：指冠状A供血中断引起的较大范围的心肌坏死。中老年人（40岁）多见，男性女性，冬春季易发病。 （2）临床特征：剧烈持久胸骨后疼痛，休息、药物不能完全缓解，伴发热、白细胞，血沉，血清心肌酶活力，心电图变化伴心律失常、休克或心力衰竭。 （3）病变：冠状A粥样硬化高度狭窄（75）伴复合病变+痉挛。,（二）心肌梗死,3.血管分支与梗死分布 （1）左前降支供血区：左室前壁、心尖部，室间隔前三分之二及前乳头肌，占50。 （2）右冠状A供血区：左室后壁、室间隔后1/3、右心室占2530。 （3）左旋支供血区：左室侧壁、膈面，占1520。,4.发展过程 （1）梗死6h：肉眼无变化。 （2）梗死6h：坏死灶心肌呈苍白色。 （3）梗死89h后：呈土黄色。光镜：心肌早期凝固性坏死+间质水肿+出血 + 少量嗜中性粒细胞浸润。 （4）梗死4d后：充血出血带。光镜：带内血管充血、出血，嗜中性粒细胞浸润。心肌细胞肿胀、空泡变核溶解消失肌纤维呈空管状。 （5）梗死7d后：边缘区出现肉芽组织。 （6）梗死28w：梗死灶机化及瘢痕形成 。,新近的心肌梗死,1 2 d的心肌梗死,2 3 d的心肌梗死,3 4 d的心肌梗死,1 2 w的心肌梗死,（2）心肌酶谱改变增高 谷氨酸草酰乙酸转氨酶（SGOT） 谷氨酸丙酮酸转氨酶（SGPT） 肌酸磷酸激酶（CPK） 乳酸脱氢酶（LDH）。,5.合并症 （1）急性左心室衰竭：心脏收缩失调。 （2）心脏破裂（1520） 原因：坏死心肌细胞+坏死嗜中性粒细胞、单核细胞蛋白水解酶酶性溶解作用。 时间：梗死2w内（47d多见）。 表现：血液心包腔心脏填塞猝死。或室间隔破裂左心室血右心室急性右心室功能不全。,（3）室壁瘤：1030 时间：发于纤维化愈合期/心肌梗死急性期。 部位：左心室前壁近心尖处。 病变：梗死心肌或瘢痕组织局限性向外膨隆可继发附壁血栓、心力衰竭。 （4）附壁血栓形成。 （5）心源性休克：大面积（40）左室梗死心排血量骤减所致。 （6）急性心包炎：15，透壁性梗死浆液纤维素性心包炎。 （7）心律失常：传导系统受累电生理紊乱。,（三）心肌硬化化（心肌纤维化）,1.定义 中重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血，缺氧所产生的结果。 2.表现 心律失常、心力衰竭缺血性心肌病、慢性缺血性心脏病。 3.病变 （1）肉眼观：心脏增大，心腔扩张，心壁伴有多灶 性白色纤维斑块，心内膜增厚无光泽。 （2）镜下观：广泛性、多灶性心肌纤维化,伴邻近心 肌纤维萎缩和（或）肥大。,（四）冠状动脉性猝死,1.诱因 饮酒、劳累、吸烟及运动后。 2.表现 突然昏倒、抽搐、小便失禁，突发呼吸困难、迅速昏迷立即死亡（夜间多）。 3.病变 冠状动脉病变（粥样硬化）：中重度狭窄合并出血、血栓栓塞或痉挛。 无其它致死性病理改变。,一、概述 （一）高血压分类 1.原发性高血压 9095。 2.继发性高血压 510，继发于其他疾病，原发疾病治愈后血压恢复。 （二）高血压病的概念 原因不明，以体循环A血压持续高于正常水平为主要表现的独立性全身性疾病。,第3节 高血压病,（三）诊断标准 成人收缩压140mmHg（18.4kPa）和（或）舒张压90 mmHg（12.0kPa）。 （四）病变特点 全身细动脉硬化为基本病变，引起心、脑、肾及眼底病变相应临床表现。 （五）发病特点 1.中、老年多见，发病率呈上升趋势。 2.病程漫长，症状显隐不定，不易坚持治疗。 3.晚期出现心、肾和脑病变，伴发冠心病等。,（一）饮食因素 1.摄盐/d Na+， K+摄入Na+/K+比例，促进高血压发生或血压升高。 2.Ca摄入 血压升高 （二）精神心理因素 长期过度紧张、焦虑、烦躁大脑皮层兴奋与抑制失调血管收缩中枢去甲肾上腺素细小A平滑肌受体细小A收缩血压。,二、病因与发病机制,（三）遗传因素 1.家族集聚性。 2.基因变异、突变、遗传缺陷。 3.血清中激素样物质。 （四）肾素、血管紧张素系统 交感神经兴奋肾素、血管紧张素A收缩、水、钠潴留血压。 （五）神经内分泌因素 缩血管递质血管扩张递质。 （六）其他因素 肥胖、吸烟、缺乏体力活动等。,三、类型和病理变化,（一）缓进型高血压 良性高血压 多见（95），中、老年人为多，病程长，进展缓。 1.第一期（功能障碍期） （1）基本改变： 全身细小动脉间歇性痉挛，伴高级神经功能失调。 无器质性病变（血管及心、脑、肾、眼底） 。 （2）临床表现：无明显症状，仅有血压，常有波动，可有头昏、头痛。,2.第二期（血管病变期） （1）细动脉硬化：主要特征病变。 部位：肾入球A和视网膜A。 病变：细A壁玻璃样变（透明变性）。 镜下观：细A管腔变小，内皮下间隙区均质状、红染，管壁增厚。,（2）肌型小A硬化： 部位：肾叶间A、弓型A、脑的小A 病变：内膜中膜胶原纤维及弹性纤维增生；中膜平滑肌细胞增生、肥大；血管壁增厚，管腔狭窄。 （3）弹力肌型及弹力型A硬化：伴发粥样硬化病变。,3.第三期（内脏病变期） （1）心脏：高血压性心脏病，突出表现为左心室肥大，心悸、心力衰竭。 血压升高左心室压力性负荷增加代偿性肥大。 向心性肥大： 肉眼观：心脏重量，左心室壁增厚（1.5 2cm），乳头肌和肉柱增粗变圆；心腔不扩张，甚而缩小。 镜下观：心肌细胞增粗、变长，分支较多；细胞核大、深染、形状不整。,正常心肌,肥大心肌,离心性肥大：心腔扩张，左心室壁变薄，乳头肌和肉柱扁平。 早期：左室向心性肥大完全代偿，心输出量维持正常水平，不引起明显的症状。 晚期：左室离心性肥大心功能失代偿左心衰竭表现。,（2）肾脏,病理变化： 肉眼：原发性颗粒性固缩肾 双侧肾对称性体积减小，重量减轻，质地变硬。 表面均匀弥漫细颗粒状。 切面肾皮质变薄、肾盂周围脂肪组织增生。 镜下： 入球A玻璃样变、肌型小A硬化。 肾小球纤维化和玻璃样变、肾小管萎缩、消失。 间质：纤维结缔组织增生、淋巴细胞浸润。,临床表现： 轻中度蛋白尿。 肾功能严重损伤多尿、夜尿及低比重尿。 血非蛋白氮、肌酐、尿素氮增加。 严重时，尿毒症。,脑水肿：脑血管硬化、痉挛脑组织缺氧、水肿。 高血压脑病：颅内压升高、头痛、呕吐及视物障碍等。伴有意识障碍、抽搐，病情重危，称之为高血压危象，如不及时救治易引起死亡。 脑软化：多发、微小梗死灶。 结局：无严重后果。坏死组织被吸收胶质瘢痕修复。,（3）脑病变：脑血管硬化,脑出血：最严重、致命并发症。 原因：脑细小A痉挛通透性增高漏出性出血，或血管壁病变弹性微小动脉瘤破裂出血。 部位：基底节、内囊，其次为大脑白质， 脑干。 临床表现：因出血部位、出血量不同。内囊出血对侧肢体偏瘫及感觉消失，左侧脑出血失语，桥脑出血同侧面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪，脑出血血肿占位+脑水肿颅内高压脑疝。 结局：小血肿吸收，胶质瘢痕修复。中等出血胶质瘢痕包裹血肿或液化囊腔。,（4）视网膜病变： 病理变化：视网膜中央A发生硬化，眼底血管迂曲，反光增强、动静脉交叉处，静脉受压；视乳头水肿，视网膜渗出、出血 临床表现：视力。,（二）急进型高血压/恶性高血压 1.概述血压显著升高，230/130mmHg（30.6/17.3kPa）。青中年多，进展迅速，易发肾衰竭。常原发，可继发。 2.病理变化 以肾为主，也可出现于脑和视网膜。 （1）增生性小动脉硬化： 内膜增厚，平滑肌细胞增生肥大，胶原增生，管壁同心圆洋葱皮状增厚，管腔狭窄。,（2）坏死性细动脉炎： 内膜、中膜纤维素样坏死，可见核碎裂和炎细胞浸润。 入球小A受累，肾小球毛细血管丛节段性坏死。 并发症：微血栓形成、出血和微梗死。,一、概述 （一）定义 A组乙型溶血性链球菌感染有关的主要侵犯全身结缔组织的变态反应性疾病。 （二）病变特点 结缔组织的变态反应性炎症。 （三）受累部位 心脏、关节、皮肤、血管、脑等。 （四）发病年龄 515岁，69岁高峰。 （五）临床表现 急性期称“风湿热”：体温、心脏炎、关节炎、皮肤改变，WBC、血沉，抗“O”等。 （六）性质 结缔组织病、胶原病。 （七）预后 反复发作慢性心瓣膜病、心肌纤维化、缩窄性心包炎。,第4节 风湿病,二、病因与发病机制 （一）致病因素 1.咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关。 2.并非细菌直接致病。 3.为一种与链球菌感染有关的超敏反应性炎。 4.内因是机体抵抗力与反应性的变化。,（二）发病机制 抗原抗体交叉反应学说。,三、基本病理变化 （一）变质渗出期 早期病变，持续1月。 1.黏液样变性。 2.纤维素样坏死。 3.充血、渗出 少量浆液、纤维素渗出。 4.炎细胞浸润 少量淋巴、单核、浆细胞浸润。 结局：完全吸收或纤维化愈合或肉芽肿期。,（二）增生期（肉芽肿期） 持续23月。 1.风湿细胞（阿少夫细胞） （1）来源：单核-巨噬细胞。 （2）形态：体积大，胞浆丰富；核大，单核或多核，核膜清晰，染色质聚集于中央，横切面呈枭眼状，纵切面呈毛虫状。,2.风湿小体（阿少夫小体） （1）部位：心肌间质，小血管附近。 （2）形态：圆形、卵圆或梭形结节，体积小。 （3）组成： 中心：纤维素样坏死。 周围：风湿细胞、少量炎细胞（淋巴、浆细胞）。 （4）意义：特征病变，具有诊断意义。,（三）瘢痕期（愈合期） 23月 1.变性坏死物吸收。 2.风湿细胞纤维母细胞。 3.胶原纤维。 4.形成梭形小瘢痕。 病程特点： 整个病程46个月。 反复发作，新旧病变可并存。 持续进展严重纤维化瘢痕形成。,四、风湿病的各个器官病变 （一）风湿性心脏病 急性期：风湿性心脏炎（风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎、风湿性心包炎）。 静止期：慢性风湿性心脏病-心瓣膜病。,1.风湿性心内膜炎 （1）部位：心瓣膜、内膜、腱索。二尖瓣、二尖瓣+主动脉瓣联合受累。 （2）早期病变： 瓣膜肿胀，间质黏液样变性、纤维素样坏死。 闭锁缘内皮损伤变性、脱落胶原暴露。 血小板沉积瓣膜疣状赘生物形成。 肉眼观：粟粒大小，灰白半透明，多个串珠状单行排列，不易脱落。 镜下观：血小板+纤维蛋白白色血栓。,（3）后期病变：,炎性病变累及心内膜内膜灶性增厚、附壁血栓形成。,2.风湿性心肌炎 （1）病变特点：灶状间质性心肌炎、风湿小体形成。 （2）早期病变： 风湿小体：左室后壁，室间隔）。 心肌间质水肿、淋巴细胞浸润。,（3）后期病变：风湿小体纤维化间质小瘢痕。 （4）儿童患者：以渗出性炎为主弥漫性间质性心肌炎（间质水肿、炎细胞浸润，心肌细胞肿胀、脂肪变心脏扩大，球形）。 （5）临床表现：窦性心动过速、第一心音减弱、心电图P-R间期延长、房室传导阻滞。 （6）结局：心肌间质纤维化、心力衰竭。,3.风湿性心包炎,（1）病变部位：心包脏层。 （2）病变特点：渗出性炎。 纤维蛋白渗出为主：绒毛状（干性心包炎）。 浆液渗出为主：心包积液（湿性心包炎）。 后期：渗出纤维素溶解吸收、机化粘连缩窄性心包炎。,（3）临床表现： 干性：心前区疼痛，闻及心包摩擦音。 湿性：胸闷，心浊音界，心音弱、遥远。 X线：心影增大 站立：烧瓶状。 平卧：球形。,（二）风湿性关节炎 1.病变 滑膜充血、肿胀，关节腔浆液渗出+不典型风湿性肉芽肿的形成。 2.年龄 成年。 3.部位 大关节：膝、肩、髋、肘、腕。 4.表现 游走性多关节炎。红、肿、热、痛、活动受限症状。 5.结局 病变可消退，关节不变形。,（三）皮肤病变 1.环形红斑 （1）非特异性渗出性炎。 （2）淡红色环状红晕，微隆起，中央色泽正常。 （3）具诊断意义。 （4）结局：12日消退。 2.皮下结节 （1）部位：四肢大关节近伸侧面皮下。 （2）肉眼观：圆形/椭圆结节，活动，无痛。 （3）镜下观： 中央纤维素样坏死。 外周成纤维细胞、风湿细胞、淋巴细胞浸润。 （4）结局：可自行消退或留小瘢痕。,（四）风湿性动脉炎 1.急性期 血管壁黏液样变性、纤维蛋白样坏死淋巴细胞、单核、细胞浸润风湿小体。 2.后期 血管壁纤维化增厚管腔狭窄闭塞。 （五）风湿性脑病 1.年龄 512岁（女孩） 2.病变 （1）风湿性动脉炎。 （2）皮质下脑炎：神经细胞变性+胶质细胞增生胶质结节。 （3）累及锥体外系面肌及肢体不自主运动 小舞蹈症。,一、概述 （一）概念 各种原因使心瓣膜变形，使心功能不全，全身血循环障碍。 （二）原因 1.风湿性心内膜炎 反复发作。 2.其它 感染性心内膜炎、主动脉粥样硬化、梅毒、先天畸形等。 （三）部位 多见于二尖瓣、次为主A瓣。,第5节 心瓣膜病,（四）表现形式 1.瓣膜口狭窄 指瓣膜开放时因瓣膜口缩小不能充分张开血流通过障碍。 2.瓣膜关闭不全 指瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合部分血液返流。 瓣膜口狭窄或关闭不全可以单独存在或合并存在。 3.联合瓣膜病 两个以上瓣膜（如二尖瓣和主动脉瓣）同时或先后受累。,二、类型 （一）二尖瓣狭窄 1.原因 风湿性心内膜炎，少数由SBE引起，偶见先天性畸形。 2.病理分级 （1）隔膜型：瓣叶间粘连，瓣膜轻中度增厚，以小瓣严重。 （2）增厚型：瓣膜明显增厚、粘连，弹性减弱，瓣膜口明显狭窄。 （3）漏斗型：主瓣严重增厚，失去活动性，瓣叶严重粘连，瓣膜口缩小呈鱼口状。腱索及乳头肌明显粘连、短缩，常合并关闭不全。,3.血流改变 二尖瓣狭窄舒张期血液流入左心室障碍舒张末期左心房血液滞留左心房血容量增加左心房扩张肥厚肺静脉回流受阻肺淤血肺动脉高压右心肥大扩张三尖瓣相对关闭不全右心房血液滞留右心衰竭体循环淤血。 4.临床表现 （1）心尖区舒张期隆隆样杂音。 （2）左心房扩大，呼吸困难，紫绀，血性泡沫痰。 （3）颈静脉扩张，肝脾肿大，下肢水肿，体腔积液。 （4）心脏3大1小：左房、右室、右房肥大扩张，左室轻度缩小。 （5）X线：梨形心。,（二）二尖瓣关闭不全 1.原因 风湿性心内膜炎，其次SBE，偶见先天性畸形。 2.血流改变,3.临床表现 （1）心尖区全收缩期吹风样杂音。 （2）X线：左右心房、心室均肥大扩张，球形心。,（三）主动脉瓣狭窄 1.原因 风湿性主动脉瓣炎，少数先天性发育异常或AS瓣膜钙化。常与二尖瓣病变合并联合瓣膜病变。 2.血流改变 心室收缩期：左心室血液排出受阻左室负荷代偿性肥大左室失代偿左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭。 3.临床表现 （1）心绞痛、脉压减小。 （2）主动脉瓣区喷射性杂音。 （3）X线：心脏呈靴形。,（四）主动脉瓣关闭不全 1.原因 风湿病、SBE、主动脉AS和梅毒性主动脉炎。 2.血流改变 心室舒张期：主动脉部分血液左室负荷代偿性肥大左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭。 3.临床表现 （1）脉压增大。 （2）周围血管体征：水冲脉、股动脉枪击音。 （3）主动脉瓣区舒张期杂音。,结束,第13章 心功能不全,信阳职业技术学院 雷雨广,概述：,在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍，心输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，不能满足机体代谢需要的全身性病理过程称为心力衰竭.（heartfailure)。 心功能不全(cardiac insufficiency)包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。心力衰竭属于心功能不全的失代偿阶段。二者在本质上是相同的。,第1节 心力衰竭的病因、诱因与分类,（一）病因（cause)：,（二）诱因(Predisposing factors）：,1.全身感染2.电解质及酸碱平衡紊乱3. 心律失常4.妊娠与分娩5.输血和输液不当6.其它：劳累、情绪激动、饮酒过量, 分类： 左心衰竭按心力衰竭发病的部位 右心衰竭 全心衰竭按心输出量的高低： 低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭按起病及病程发展速度： 急性心力衰竭 慢性心力衰竭按病情严重程度： 轻、中、重度心力衰竭,正常,低输出量型心衰,高输出量型心衰前,高输出量型心衰,正常心输出量,(一）心肌代偿反应：1、心率加快：,机制：,心输出量,动脉血压,交感神经兴奋,心率,心泵功能,心室残余血量,心房淤血,容量感受器,压力感受器,第2节 心力衰竭时机体的代偿反应,意义：积极作用 在一定范围内提高心输出量不利影响心率过快(180次/分)对机体不利:增加心肌耗氧量；心脏舒张期过短，冠脉血流过少；心室充盈不足，心输出量反而下降,2、心肌扩张：,收缩力,肌节初长（um),1.7,2.1,2.2,机制：Frank-starling定律,紧张源性扩张：伴有心肌收缩力增强的心脏扩张 肌源性扩张：不伴有心肌收缩力增强的心脏扩张,向心性肥大：,离心性肥大：,3、心肌肥大：,心肌细胞体积增大，重量增加。,意义：,积极作用心肌收缩力,降低室壁张力，氧耗,不利影响心肌过度肥大心肌不平衡生长心力衰竭,机制：,单位重量心肌交感神经分布密度,线粒体数目相对 线粒体氧化磷酸化水平 ATP ,肥大心肌毛细血管数量增加不足心肌微循环 灌流不足,肌球蛋白ATP酶活性 能量利用障碍,肥大心肌肌浆网Ca2处理功能障碍胞外Ca2内流 肌浆网释放Ca2,(二）心外代偿反应：,1、血容量增加：,机制,GFR,肾小管对水钠的重吸收,BP肾灌注,交感 肾上腺髓质兴奋,肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活,肾缺血，PGE2合成酶活性,肾内血流重分布,滤过分数,醛固酮ADH,PGE2ANP,意义：,积极作用心室充盈心输出量维持动脉血压,不利影响心性水肿，心脏负荷耗氧,2、血流重分布：交感肾上腺髓质系统兴奋血流重新分布保证心脑血供,3、红细胞增多：缺氧促红细胞生成素,4、组织细胞利用氧的能力增强：,细胞线粒体数量增多,肌红蛋白含量增多,第3节心力衰竭的发病机制,收缩相关蛋白质的破坏:,心肌细胞坏死:,心肌梗死、心肌炎、中毒、心肌病等引起心肌细胞坏死。,如氧化应激、负荷过重、细胞因子生成过多等诱导心肌细胞凋亡。,心肌收缩性减弱:,心肌细胞凋亡：,2、心肌能量代谢障碍：,心肌能量生成障碍：,最常见的原因: 心肌缺血缺氧,ATP缺乏影响心肌收缩性的途径：肌球蛋白头部的ATP酶水解ATP减少Ca2+转运及分布异常心肌细胞不能维持正常的胞内离子环境心肌蛋白合成减少,心肌储能减少：,心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性，储能的CP ,心肌能量利用障碍：,肌球蛋白ATP酶同工酶有三种: V1 活性最高 V2 活性次之 V3 活性最低,ATP肌酸,磷酸肌酸酶,磷酸肌酸（CP）,过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，因为 V1 V3 型,胞外Ca2+内流障碍：,交感神经兴奋,去甲肾上腺素,腺苷酸环化酶,-受体,ATP,cAMP,Ca2+通道开放,胞浆Ca2+浓度,心肌收缩力,心肌内去甲肾上腺素减少,1-肾上腺受体下调,高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流,酸中毒降低受体对去甲肾上腺素 的敏感性,肌浆网处理Ca2+功能障碍:,肌浆网Ca2+摄取能力: 心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网 Ca2+泵活性减弱及本身酶蛋白含量减少,肌浆网摄取Ca2+能力下降.,肌浆网Ca2+储存量: 心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存,储存量减少,释放量下降.,肌浆网Ca2+释放量: 酸中毒Ca2+与肌浆网结合牢固,不易解离,肌浆网释放钙减少,心肌收缩性减弱.,肌钙蛋白与Ca2+结合障碍:,心肌细胞酸中毒，导致Ca2+与肌钙蛋白结合障碍，影响心肌兴奋收缩偶联过程： H竞争肌钙蛋白的结合位置（TnC） 酸中毒时Ca2+与肌浆网结合牢固，除极化时释放Ca2+缓慢 酸中毒引起高血钾,（二）心肌舒张功能异常：,钙 复位延缓：ATP、钠钙交换体外排钙减少 肌球肌动蛋白复合体解离障碍：ATP解离障碍。心室舒张势能降低：心室的收缩作用减弱,冠脉灌流减少、心室内压过高。心室顺应性（单位压力变化所引起的容积改变）降低： 原因：室壁增厚及间质增生、心肌炎及心肌水肿 意义：顺应性心室充盈受限，顺应性左室舒张末期压力肺静脉压导致肺淤血、水肿，加重心力衰竭的临床症状。,（三）心房、心室各部舒缩活动不协调：,最常见原因：各种类型的心律失常。,心律失常心房、心室各部舒缩活动的协调性遭到破坏。,第4节 心力衰竭时机体的功能代谢变化,心力衰竭,肺循环淤血,呼吸困难,肺水肿,体循环淤血,颈静脉怒张静脉压升高,水肿,肝功能异常,心输出量不足,皮肤苍白发绀,疲乏,无力,失眠,嗜睡,血压偏低,脉压缩小,心源性休克,尿少,（一）肺循环淤血:,1、呼吸困难： 机制：左心衰竭左室舒张末期压力 肺静脉压 肺淤血各种形式的呼吸困难和肺水肿。呼吸困难的表现形式： （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难,劳力性呼吸困难：体力活动时发生。 机制： 1.心力储备，活动时缺氧加剧、CO2储留， 刺激呼吸中枢，产生“气急”症状。 2.体力活动时，心率加快，舒张期缩短，左室充盈肺淤血及心肌缺氧。 3.活动时，回心血量加重肺淤血，肺顺应性 下降，通气作功增强。,端坐呼吸：平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态。机制：1.端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血 2. 膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量 3. 端坐时下肢静脉压水肿液吸收肺淤血,夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后因突感气闷被惊醒，端坐咳喘后缓解。机制：1.端坐呼吸机制。2.入睡后迷走神经兴奋，支气管收缩，气道阻力加大。3.入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低当肺淤血使PaO2下降 到一定程度时,刺激呼吸中枢使通气增强。,肺水肿：,机制：,肺毛细血管压升高：,毛细血管通透性增高：,3、左室舒张末期压力升高：,（二）体循环淤血：,静脉淤血和静脉压升高,全身性水肿,肝肿大和肝功能异常,右室舒张末期压力升高, 心输出量不足：,皮肤苍白或发绀,疲乏无力、失眠、嗜睡,尿量减少,心源性休克,第5节心力衰竭防治病理生理基础,（一）病因学防治,（二）改善心肌舒缩功能,（三）减轻心肌前、后负荷,（四）对症处理,结束,第14章 呼吸系统疾病,雅安职业技术学院 邓良超,第1节 慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组慢性气道阻塞性疾病的总称。 特征为肺实质与小气道受到损害后，导致慢性不可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、甚至肺功能不全。 主要包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘和支气管扩张症等疾病。,一、慢性支气管炎,慢性支气管炎是发生于气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 以反复发作咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为特征，且症状每年至少持续3个月，连续2年以上。病情持续多年可并发肺气肿和肺心病。 本病为常见病、多发病，中老年人群患病率可达1520。,多种因素长期综合作用所致。 1.病毒和细菌感染 凡能引起上呼吸道感染的病毒和细菌与慢性支气管炎的发生和复发密切相关。 （1）病毒：鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒是致病的主要病毒。 （2）细菌：肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、奈瑟球菌是最主要病原菌。 2.吸烟 3.空气污染与过敏 4.其他因素 机体抵抗力降低、呼吸系统防御功能受损神经内分泌功能失调。,（一）病因与发病机制,基本病变是以黏液腺增生为特征的慢性炎症。 病变常起始于较大的支气管，向下累及较小的支气管和细支气管。 1.呼吸道纤毛-黏液系统受损 假复层纤毛柱状上皮细胞的纤毛粘连、倒伏，甚至脱失，细胞变性、坏死及增生，可变为立方形或扁平细胞，重者可发生鳞状上皮化生，甚至非典型增生。,（二）病理变化,黏膜黏液腺增生、肥大，浆液腺上皮发生黏液腺化生，杯状细胞增多。,2.黏膜腺体增生、肥大,4.支气管壁损伤 支气管壁纤维组织增生，平滑肌束断裂、萎缩，但部分患者平滑肌束可增生、肥大，致管腔变窄。软骨可发生变性、萎缩、钙化或骨化。 （三）临床病理联系 主要临床表现为咳嗽、咳痰、喘息、干湿罗音、哮鸣音，最终并发肺气肿。,3.支气管管壁炎症反应 支气管壁充血水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润。,二、肺气肿,肺气肿是指呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡等末梢肺组织因过度充气呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种肺疾病。 （一）病因和发病机制 1.病因 肺气肿常继发于其他阻塞性肺疾病，尤以慢性支气管炎最为多见。 吸烟、大气污染和尘肺也是常见的发病原因。,2.发病机制 （1）阻塞性通气障碍：炎症导致管壁平滑肌等组织破坏，纤维组织增生，管壁增厚，管腔狭窄。而管腔内黏液分泌，黏液栓形成，加重通气障碍，肺排气不畅，残气量增多。 （2）呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低：长期慢性炎症破坏大量的弹力纤维，导致细支气管和肺泡的弹性回缩力减弱，气体排出减少。 （3）1-抗胰蛋白酶（1-AT）活性降低： 1-AT活性降低，对弹性蛋白酶的抑制作用减弱，弹性蛋白酶数量增多、活性增强，过多地降解细支气管和肺泡壁上的弹性蛋白，破坏肺的组织结构，使肺泡回缩力减弱。1-AT缺乏的家族，肺气肿的发病率比一般人高15倍。,根据病因和病变特点，将肺气肿分为慢性阻塞性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿。 1.慢性阻塞性肺气肿 最多见。 发病率逐年升高，与大气污染、吸烟和肺部慢性感染诱发慢性支气管炎关系密切。 可以分为两型，即小叶中央型和全小叶型。由小气道阻塞，通气障碍引起。,（二）类型,是由于肺内压急骤升高，造成肺泡或细支气管壁过度扩张、破裂，空气进入肺间质引起。 气体常在肺小叶间隔与肺膜内形成串珠状小气泡，气泡也可沿细支气管和血管周的组织间隙扩展至肺门、纵隔，甚至可在颈部和上胸部皮下形成皮下气肿。 可继发于阻塞性肺气肿，还可以发生于百日咳、白喉和慢性支气管炎等病的剧烈咳嗽，以及胸部创伤、肋骨骨折、爆炸时的气浪和高压下的人工呼吸等。,2.间质性肺气肿,是指肺萎陷、肺叶切除后残余肺组织的肺泡代偿性过度充气、膨胀。 多见于实变病灶（如肺结核和硅肺）周围的肺组织。病灶旁肺组织因受到局部病变的损伤或纤维瘢痕组织的牵拉，出现过度充气，形成病灶旁肺气肿。 此外，由于一部分肺组织失去呼吸功能，其邻近的部分肺泡或其他部分的肺泡扩大形成肺气肿。 是一种代偿反应，常不伴有气道和肺泡壁的破坏，故属于非真性肺气肿。,3.代偿性肺气肿,是指老年人肺组织发生退行性改变，肺的弹性回缩力减弱，使肺残气量增多，容积增大，称为老年性肺过度充气为宜。 一般临床上无明显症状，不引起肺心病。 也属于非真性肺气肿。,4.老年性肺气肿,肉眼观，双肺显著增大，边缘钝圆，灰白色，肺组织柔软，弹性差，指压后留有压痕。,（三）病理变化,镜下观，肺泡扩张，间隔变窄，肺泡孔扩大，肺泡间隔断裂，扩张的肺泡融合成较大的囊腔。肺小动脉内膜呈纤维性增厚。小支气管和细支气管可见慢性炎症细胞浸润。,进行性加重的呼吸困难是肺气肿的重要特征。 患者常在慢性咳嗽、咳痰等慢性支气管炎症状的基础上，出现逐渐加重的呼气性呼吸困难、气促、胸闷、紫绀等症状。 重症患者由于双肺过度扩张，含气量增多，肋间隙加宽，胸廓前后径加大，呈桶状，称为“桶状胸”。 语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降，胸透显示肺透光度增加，膈肌下降。 最终可并发肺源性心脏病。,（四）临床病理联系,三、支气管扩张症,支气管扩张症是指肺内支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚的一种慢性疾病。 临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰或反复咯血等症状。 自抗生素类药物广泛应用以来，发病率已明显下降。 儿童的支气管较成人的管腔小、易阻塞，加之呼吸道感染又频繁，故更容易发生支气管扩张。,支气管扩张症多继发于慢性支气管炎、麻疹和百日咳后的支气管肺炎、肺结核病等。 呼吸道反复感染损坏支气管壁的重要支撑结构（如平滑肌、胶原纤维、弹力纤维和软骨），削弱支气管的回缩能力，且感染导致管腔阻塞，阻塞又加重感染。 支气管周围肺组织的慢性炎症和纤维化对管壁牵拉。 吸气和咳嗽时支气管内压增高。 少数与遗传因素有关，可能因支气管壁的平滑肌、软骨和弹力纤维发育不全，管壁结构薄弱和弹性较差而引起支气管扩张。,（一）病因和发病机制,肉眼观，病变可累及单侧或两侧肺，下叶多于上叶，左下叶多于右下叶。 病变常累及段支气管以下和直径大于2mm的中、小支气管，有时甚至肺内的各级支气管均受累。 病变支气管呈圆柱状或囊状扩张。 扩张的支气管腔内常含有黄绿色脓性或黏液脓样渗出物，常因继发腐败菌感染而带恶臭，有时有血性渗出物。 扩张的支气管周围肺组织常发生程度不等的肺萎陷、纤维化或肺气肿。,（二）病理变化,镜下观，支气管壁呈慢性炎症改变并有不同程度的组织结构破坏。 支气管黏膜上皮增生伴鳞状上皮化生，可有糜烂及小溃疡形成。 支气管壁增厚，黏膜下血管扩张充血和炎细胞浸润，管壁的平滑肌、弹力纤维和软骨常因反复炎症而遭受破坏和纤维化。 相邻的肺组织常发生纤维化和淋巴组织增生。,患者常因反复的慢性炎症刺激，导致频发咳嗽和大量脓痰。 急性发作时，黄绿色脓痰明显增加。 支气管管壁的血管遭受炎症破坏可致咯血，严重的大咯血可因失血过多或血块阻塞气道危及生命。 若支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷、憋气，并发胸膜炎可有胸痛。 少数并发肺脓肿、脓胸和脓气胸。 慢性重症患者，肺功能严重障碍，稍活动即有气急、紫绀，伴有杵状指，晚期可并发肺源性心脏病。 支气管造影能确诊，但有被CT取代之势。,(三)临床病理联系及结局,四、支气管哮喘,支气管哮喘简称哮喘，是以支气管发作性痉挛为特征的慢性阻塞炎性疾病。 临床表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、咳嗽或胸闷等症状，发作间歇期可完全无症状。 严重病例常合并慢性支气管炎，并导致肺气肿和慢性肺源性心脏病。,1.免疫性因素 变应原(抗原)如花粉、尘螨、动物毛屑、真菌、某些食品和药物等，主要经呼吸道吸入，但也可通过食物或其他途径进入人体，引起型超敏反应 。 2.遗传性因素 部分哮喘是植物神经调控气道功能异常的结果。由于遗传特异的体质，哮喘患者气道反应性较正常人高100-1000倍，当气道受精神因素、空气污染等因素轻微刺激时即可发生明显的收缩，引起气道阻力明显升高，导致哮喘发生。,（一）病因和发病机制,肉眼观，肺因过度充气而膨胀，常有灶状肺萎陷。支气管管腔内含有粘稠的黏液栓，偶见支气管扩张。 镜下观，支气管黏膜水肿，上皮层中杯状细胞增多，黏膜的基底膜显著增厚并发生玻璃样变，黏液腺和管壁平滑肌细胞肥大和增生，在固有膜、黏膜下及肥厚的肌层内有嗜酸性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润。在支气管管壁和黏液栓中往往可见嗜酸性粒细胞的崩解产物夏科-雷登（Charcot-leyden）结晶。,（二）病理变化,哮喘发作时，由于细支气管痉挛和黏液栓阻塞，引起呼气性呼吸困难并伴有哮鸣音。 症状可自行或经治疗缓解。 反复的哮喘发作可导致胸廓变形及弥漫性肺气