甲状腺结节的规范化诊治

甲状腺结节的规范化诊治,马 力中国中医科学院广安门医院南区 内分泌科,女性，45岁体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm，质中，活动可，无压痛,病例简介,诊断？,结节的性质及病因甲状腺的功能状态,医生和病人都关注的问题,怎么办？,良性 or 恶性,甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块为甲状腺结节,什么是甲状腺结节？,2008中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺结节,甲状腺结节的发病与环境因素密切相关碘缺乏地区 80%一般成年人群 触诊：47%儿童 0.2-1.4% 平均为3-5% 随年龄增长而增高 女性多见（男:女1:4） 头颈部有照射史者新结节以2%/年递增 (10-15年达高峰)甲状腺结节良恶性比率 95% 良性 : 5% 恶性,甲状腺结节的流行病学研究,甲状腺结节的流行病学研究,近年来随着超声等影像设备灵敏度提高及检查的增多甲状腺结节在一般人群中检出率 50-60% Tan GH. Thyroid Incidentalomas: Management Approaches to Nonpalpable Nodules Discovered Incidentally on Thyroid Imaging. Ann Intern Med 126:226231 Gough J, Scott-Coombes D, Fausto Palazzo F. Thyroid incidentaloma: Anevidence-based assessment of management strategy. World J Surg 2008;32:1264 1268.,甲状腺癌的检出率也明显增高 美国 1973年甲状腺癌发病率 3.6/10万 2002年甲状腺癌发病率 8.7/10万 增加2.4倍 Davies L. Increasing Incidence of Thyroid Cancerin the United States, 1973-2002 JAMA. 2006;295:2164-2167,甲状腺结节的流行病学研究,甲状腺癌发病流行病学研究,The incidence of thyroid cancer in the United States more than doubled over the past 30 years and that 87% of the increase was due to the diagnosis of small papillary cancers,甲状腺癌发病流行病学研究,Mortality remained stable during this period,甲状腺癌发病流行病学研究,甲状腺结节,炎 症： 急性 亚急性 慢性（桥本病） 甲状腺肿： 单纯性甲状腺肿 毒性甲状腺肿（甲亢） 良性肿瘤： 甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见） 恶性肿瘤： 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化） 甲状腺淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）,甲状腺结节分类,所有疾病均可能出现结节,甲状腺结节,诊 断,直径1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤, 因此均需要进行评估直径1cm的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评估甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查,甲状腺结节的评估,美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,甲状腺结节的诊断,临床表现,体格检查,提示恶性病变可能的临床证据,病史 短期出现的较大结节+有症状,甲状腺结节的诊断策略,病史 短期出现的较大结节+有症状 亚急性甲状腺炎 甲状腺腺内或结节内出血 急性甲状腺炎,甲状腺结节的诊断策略,病史 短期出现的较大结节+有症状 亚急性甲状腺炎 甲状腺腺内或结节内出血 急性甲状腺炎,甲状腺结节的诊断策略,恶性可能性很小,病史 病史很长的结节,甲状腺结节的诊断策略,病史 病史很长的结节 结节性甲状腺肿 甲状腺良性腺瘤 先天发育异常,甲状腺结节的诊断策略,病史 病史很长的结节 结节性甲状腺肿 甲状腺良性腺瘤 先天发育异常 分化型甲状腺癌,甲状腺结节的诊断策略,病史 病史很长的结节 结节性甲状腺肿 甲状腺良性腺瘤 先天发育异常 分化型甲状腺癌,甲状腺结节的诊断策略,乳头状癌滤泡性癌部分髓样癌,甲状腺结节的诊断策略,病史,多发结节 甲状腺肿可能大,甲状腺结节的诊断策略,病史,多发结节 甲状腺肿可能大 不除外其中有恶性结节,多结节甲状腺肿中恶性比率约为10%大部分是乳状癌（60%）Gandolfi PP. The incidence of Thyroid Carcinoma in Multinodular Goiter: retrospective analysis. ACTA BIO MEDICA ATENEO PARMENSE 2004; 75; 114-117Clark OH, Quan-Yang D. Thyroid cancer. Med Clin N Am 1991; 75: 211-34,病史 弥漫性病变：甲亢、甲状腺肿、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎,甲状腺结节的诊断策略,病史 弥漫性病变：甲亢、甲状腺肿、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎 淋巴瘤 弥漫性硬化型甲状腺癌,甲状腺结节的诊断策略,病史 弥漫性病变：甲亢、甲状腺肿、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎 淋巴瘤 弥漫性硬化型甲状腺癌 髓样癌,甲状腺结节的诊断策略,甲状腺结节的诊断策略,病史,囊性病变（囊肿） 单纯性囊性 甲状旁腺囊性巨大囊肿,病史 囊性病变（囊肿） 单纯性囊性 甲状旁腺囊肿,良性,甲状腺结节的诊断策略,病史 囊性病变（囊肿） 单纯性囊性 甲状旁腺囊肿 囊实混合性 巨大囊肿,良性,甲状腺结节的诊断策略,病史 囊性病变（囊肿） 单纯性囊性 甲状旁腺囊肿 囊实混合性 巨大囊肿,良性,甲状腺结节的诊断策略,不能除外恶性（10%）,病史 任何病变 有可疑淋巴结肿大（触诊/超声）,甲状腺结节的诊断策略,病史 任何病变 有可疑淋巴结肿大（触诊/超声） 警惕恶性可能,甲状腺结节的诊断策略,实验室检查,实验室检查,炎性结节 淋巴滤泡 乳头状癌,实验室检查,甲状腺超声检查,触诊与甲状腺超声检查比较,高清晰甲状腺超声检查,超声 发现常规体检不能发现的结节 对甲状腺结节的性质作出初步判断 低回声 结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱 微小钙化 淋巴结肿大,癌可能大（50%）,高清晰甲状腺超声检查,细针穿剌细胞学检查（Fine-needle aspiration cytology）,（FNAC）,细针穿剌细胞学检查（FNAC） 提供可靠的病理依据 乳头癌、髓样癌、淋巴瘤的诊断准确率达90.5-99.6% 阴性预测值92%,细针穿剌细胞学检查（FNAC） 可诊断大部分 甲状腺癌,细针穿剌细胞学检查（FNAC） 良性、不确定性（可疑癌性）、癌性 临床处理的主要依据,细针穿剌细胞学检查（FNAC） 对滤泡性、 Hrthle腺瘤和癌的诊断与鉴别有一定困难,甲状腺细针吸取细胞学活检,惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法依结节对放射性核素摄取能力分为 “热结节”、 “温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”，故通过“冷结节”来判断良恶性帮助不大,甲状腺核素显像,X线、CT、MRI：不作为常规检查气管压迫受累、狭窄食管受累胸骨后甲状腺,意义较大,其他影像学检查,中国甲状腺疾病诊治指南所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查甲状腺核素显像只对10左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行FNAC,如血清TSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描, 了解结节的功能状态FNAC是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性 变可能影响FNAC的结果,建议超声引导下穿刺 如为有功能结节，不须行细胞学检查不推荐手术前常规进行CT、MRI检查,美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,判断甲状腺结节良恶性时须注意,甲状腺结节,治 疗,依据 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定,治 疗,公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达50%。1909年瑞士伯尼尔大学Kocher将死亡率降至0.5%， 从而获诺贝尔奖目前甲状腺手术死亡率为,0.05%,手术治疗,手术治疗 甲状腺恶性肿瘤 临床怀疑又不能除外恶性 良性病变-较大有压迫 -增长较快,甲状腺结节治疗,不宜手术的疾病 桥本甲状炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎多可保守治疗 大部分甲状腺囊性病变为良性 甲状腺淋巴瘤,甲状腺结节治疗,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每6-12月随诊一次甲状腺超声检查，必要时重复FNAC只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗,良性结节的几种治疗方法,L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗,L-T4抑制治疗,目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想：20%甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节如果L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC,L-T4抑制治疗,适用于：生活在缺碘地区结节体积小，且年纪轻结节功能非自主不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病,手术治疗适应症,甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变,超声引导下经皮酒精注射（PEI）,是一种微创性治疗甲状腺结节的方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施,放射性131碘治疗,目的是除去功能自主性结节，恢复正常甲状腺功能状态有效性高达80%-90%适用于 自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女,可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，可使30-50%的患者明确重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗,儿童甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节相对少见恶性率高于成年人，甲状腺癌占15对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗,妊娠期间甲状腺结节的处理,妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行,女性，45岁体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm，质中，活动可，无压痛,病例简介,诊断？,年龄性别结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状头颈部放射线检查治疗史家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等碘的摄入情况,问 诊,局部症状,压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显压迫食管：吞咽困难压迫喉返神经：声音嘶哑压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者 上腔静脉综合症,一般状况循环消化神经精神运动骨骼生殖,甲状腺功能异常的相关症状,无甲状腺恶性疾病的高危因素无特殊的家族遗传疾病史无甲状腺功能异常的相应临床表现,询问病史的结果,应重点关注：(甲状腺本身）结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等 患者的结果：甲状腺度大，质地偏韧，表面不平，右叶可及1cm左右质中结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。,体格检查,体格检查,辅助检查,B超：发现甲状腺结节的敏感性最高 结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,影像学,甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶5*4*2cm、峡部厚2cm，甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.31.0cm，边界清晰，结节内均未见明显钙化，Doppler于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大,CT 是否需要？,评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值,影像学,核素检查是否需要,主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者以明确结节是否为“热结节”或转移灶,影像学,细针穿刺细胞学检查,鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 怀疑恶性变者均应进行FNAC,病史查体B-超,结节本身的特征 微小钙化 边缘不规则 血流信号紊乱 低回声结节,低回声结节 侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉 伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、