急性心肌梗死-(演示)VIP

急性心肌梗死是指冠状动脉突然完全闭塞、心肌缺血、损伤和坏死，以及以剧烈胸痛、心电图和心肌酶动态变化为特征的急性缺血性心脏病。它的大多数基本病变是冠状动脉粥样硬化，而少数是其他病变，如急性冠状动脉栓塞。急性心肌梗死是一种严重的冠心病类型。根本原因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔严重狭窄和心肌缺血，而侧支循环尚未完全建立。在此基础上，一旦血液供应进一步急剧减少或中断，导致严重和持续的急性心肌缺血超过1小时，就可能发生心肌梗塞。这些条件如下：1 .腔内血栓形成、动脉粥样斑块破坏、动脉粥样斑块内或下方出血或持续血管痉挛、冠状动脉完全闭塞。2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心输出量减少和冠状动脉灌注减少。3.剧烈的体力活动、过度的情绪或血压的急剧上升会显著加重左心室负荷并增加儿茶酚胺的分泌。心肌耗氧量急剧增加，冠状动脉供血明显不足。心肌梗死通常发生在早上6: 00到12: 00之间，或者在饱餐一顿后排便时，尤其是在摄入大量脂肪后。这与血脂增加、血液粘度增加、易血栓形成、早晨冠状动脉高度紧张、易冠状动脉痉挛以及排便困难时心脏负荷增加有关。心肌梗死后出现严重心律失常、休克和心力衰竭，心肌坏死范围进一步扩大。临床表现，先兆AMI患者约15%-65%有先兆。冠心病的易感因素有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。有下列情况时应尽早考虑急性心肌梗死，应及时住院，并根据急性心肌梗死的治疗动态观察心电图和血清心肌标志物的变化：1 .最初的心绞痛持续15-30分钟或更长时间，硝酸甘油无效。2.稳定型心绞痛已转变为不稳定型心绞痛，即近期运动性心绞痛减少，疼痛次数增加，持续时间明显延长，程度明显加重。3.胸痛伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、头晕、心悸。4.发作时伴有血液动力学变化。5.疼痛伴有明显的ST段抬高或压低，T波高尖或倒置。疼痛是急性心肌梗死的首要和最突出的症状。典型的位置是从胸骨后到咽或心前区，辐射到左肩和左臂。疼痛有时发生在上腹部或剑突。与此同时，下胸骨的后部经常窒息和不舒服，或者伴有恶心和呕吐，这在下心肌梗塞中是常见的。非典型部位包括右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛的本质是绞拧样或压迫性疼痛，或收缩样或烧灼样疼痛，通常伴有烦躁、出汗、恐惧或濒死感。持续时间往往超过30分钟，甚至长达10个多小时，休息和硝化甘油都无法缓解。少数急性心肌梗死患者没有疼痛，但他们的首要症状是心功能不全、休克、猝死和心律失常。在以下情况下也看不到疼痛症状：糖尿病患者；(2)老年人；(3)手术麻醉恢复后的急性心肌梗死患者；脑血管疾病患者；脱水和酸中毒患者。全身症状：主要是发热伴有心动过速、白细胞增多和吸收坏死物质引起的红细胞沉降速度加快。通常发生在疼痛发生后24 48小时，其程度往往与梗死面积呈正相关。体温一般在38左右，很少超过39，持续约一周。胃肠道症状：剧烈疼痛通常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛，这与坏死心肌刺激迷走神经、心输出量减少和组织灌注不足有关。在室性心律失常是最常见的，尤其是室性早搏。如果室性早搏频繁发生(超过5次/分钟)，成对的室性心动过速或短阵室性心动过速、多源室性心动过速或早搏(RonT)通常表明室性心动过速或室颤将很快发生。一些患者出现心室颤动会导致心脏性猝死。加速的心室自主节律也时有发生。不同程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较为常见，严重的病例可能是完全性房室传导阻滞。室上性心律失常很少见，主要发生在心力衰竭患者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。如果房室传导阻滞发生于前壁心肌梗死，则表明梗死范围广泛，常伴有休克或心力衰竭，因此情况严重，预后差。低血压和休克：血压通常在疼痛期间下降。如果没有微循环衰竭，就只能称之为低血压状态。如疼痛缓解，收缩压仍低于80毫微克，则患者烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而急，出汗，尿量减少(20%)，这是由于心肌收缩力明显降低，心室顺应性降低，心肌梗塞后收缩不协调所致。它主要是急性左心衰竭，可在发病的最初几天内或在疼痛和休克改善阶段发生，或以突然肺水肿为最初表现。患者患有胸闷、窒息性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳嗽伴有白色或粉红色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁不安等。严重病例可导致右心衰竭的表现，如颈静脉充血、肝肿大、水肿等。右心室心肌梗死开始时可伴有右心衰竭和血压下降。Q波心肌梗死患者的心电图特征如下：(1)病理性Q波：面对心肌坏死区的导联出现宽而深的Q波。(2)ST段抬高向上拱起：出现在面对坏死区周围心肌损伤区的导联上。(3)T波倒置：出现在面对损伤区周围心肌缺血区的导联上。2.在无Q波的心肌梗死患者中，心内膜下心肌梗死的心电图特征为无病理性Q波，常见的ST段压低0.1mV，但aVR导联(有时为V1导联)ST段抬高或对称T波倒置。图形演变和分期(1)早期(超急性期):巨大高T波，然后快速ST段抬高，ST-T也可组合成单向曲线，但无坏死Q波。这段时间通常持续几个小时。(2)急性期：坏死性Q波、损伤性ST段抬高和缺血性T波倒置同时存在。坏死Q波的有无是早期和急性期的区别。这段时间持续几天到几周。(3)近期(亚急性):ST段抬高恢复至基线，同时坏死Q波和缺血T波改变仍然存在。ST段是否回到基线是急性期和近期的区别。这个时期持续几周到几个月。(4)旧期(愈合期):坏死的Q波残留，倒置的T波恢复正常或长时间不变。常见心肌梗死、广泛前壁心肌梗死、下壁心肌梗死、前间隔心肌梗死、后壁心肌梗死、心肌损伤标志物的位置，当心肌损伤发生时，可从受损心肌细胞中释放酶，导致血清中相应的酶活性增加。与心肌损伤相关的酶类主要包括天冬氨酸转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)。心肌肌钙蛋白(CTN或心肌肌钙蛋白T(cTnT)在心肌纤维坏死时释放到血液中，是目前灵敏度和特异性最高的标志物。急性心肌梗死的血清心肌标志物及其检测时间，并发症，1。乳头肌功能障碍或破裂：心尖区出现中晚期收缩期喀喇音和吹气收缩期杂音，第一心音不能减弱，大多发生在二尖瓣后的乳头肌，见于下壁心肌梗死。2.心脏破裂：通常发生在1周内左心边界扩大，心脏跳动广泛，心跳减弱或异常。ST段继续上升，X线和超声显示左心室局部心脏边缘突出。5.心肌梗死后综合征：的特征是心包炎、胸膜炎或肺炎、发热、胸痛和其他症状。可能是身体对坏死物质过敏。急诊管理，急诊室快速有效的干预1。急诊室快速初步评估(10分钟)(1)测量生命体征，评估血氧饱和度。(2)快速建立静脉通路。(3)获取18导联心电图并检查结果。(4)开展简短、有针对性的病史询问和体检。(5)审查并完成溶栓列表，检查禁忌症。(6)获得初始血清心肌酶标志物水平、初始电解质和凝血试验结果。(7)获取床边胸片(90%)。(3)硝酸甘油，舌下给药，喷雾或静脉注射。(4)阿司匹林，160-325毫克(如果以前未服用)。对于伴有ST段抬高的急性心肌梗死，应重视早期发现、早期住院治疗，并在住院前加强局部治疗。治疗的原则是尽快恢复心肌血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)，以挽救濒死心肌，防止心肌梗塞扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者在康复后不仅能存活急性期，还能维持尽可能多的功能心肌。时间就是心肌，1.一般治疗，1。休息：急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，缓解焦虑。2.监测：心电图、血压和呼吸应在冠心病监护病房进行监测。除颤器应随时处于待机状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。3.吸氧：对于呼吸困难和血氧饱和度降低的患者，在最初几天通过鼻罩间歇或连续吸氧。4.建立静脉途径：保持给药途径畅通。5.阿司匹林：如无禁忌症，服用水溶性阿司匹林或咀嚼肠溶阿司匹林150-300毫克，每日一次，3天后改为75-150毫克，每日一次，长期服用。选择以下药物尽快缓解疼痛：1 .哌替啶50-100毫克肌肉注射或吗啡5-10毫克皮下注射，如有必要，应在1-2小时后再次注射，然后每4-6小时重复使用，注意防止呼吸功能的抑制。2.可待因或罂粟碱可用于轻度疼痛的患者。3、或尝试硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下或静脉滴注，注意心率增加和血压降低。心肌再灌注是一种积极的治疗措施，它允许闭塞的冠状动脉在发病后3-6小时内最长12小时内再通并灌注心肌。处于坏死边缘的心肌可能存活或坏死范围可能缩小，从而减轻梗塞后的心肌重塑并改善预后。常见的方法包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗和急诊主动脉冠状动脉旁路移植术。对于所有在症状出现后12小时内寻求治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，如果没有禁忌症，可以考虑溶栓治疗。对于患有进行性胸痛和心电图st段抬高的患者，即使疾病发作超过12小时，也可考虑溶栓治疗。嘿。溶栓指征，1.2或以上相邻导联ST段抬高(胸导联0.2mV，肢体导联0.1mV)，或病史提示心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病时间为75岁，权衡利弊后仍可考虑。3.ST段抬高型心肌梗死的发病时间已达到12-24小时。如果仍有进行性缺血性胸痛，可以考虑广泛st段抬高的患者。嘿。溶栓的禁忌症，1。既往发生出血性卒中，1年内发生缺血性卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期(2 4周)活动性内脏出血；4.疑似主动脉夹层；5.入院时有严重且未控制的高血压(大于180-110毫微克)或慢性严重高血压病史；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝剂，或者已知抗凝剂有出血倾向；7.近期(2 4周)创伤史，包括头部创伤、创伤性心肺复苏或延长(10分钟以上)心肺复苏；8.最近(不到3周)的主要外科手术；9.最近(不到2周)在不能压缩的大血管上进行了穿刺。常用的溶栓药物，常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)或重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。用10毫升生理盐水溶解，加入100毫升5%葡萄糖溶液进行静脉注射。静脉溶栓后再通的临床评价标准，如果在开始给药后2小时内满足以下四项中的两项或多项，则认为是再通，但第2项和第3项的组合不能判断为再通：心电图的ST段较给药前迅速减少和减少50%；缺血性胸痛完全消失或降至80%；再灌注心律失常；发病14小时内或发病16小时内CK-甲基丁酸峰值提前。过敏：在过去一年中使用链激酶的患者禁用溶栓。2.出血：大多数病人都有轻度出血。严重出血包括消化道出血、穿刺部位血肿等。3.脑卒中是溶栓治疗中最严重的并发症，这与患者的临床特点和所使用的溶栓药物有关。4.其他：心脏破裂、泵衰竭和心源性休克、罕见的脾脏破裂、主动脉夹层动脉瘤和胆固醇栓塞。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)包括球囊扩张和支架植入，是治疗冠状动脉狭窄最直接、最主要的方法。必须在心脏病发作后12小时内进行经皮冠状动脉介入治疗。理想情况下，经皮冠状动脉介入治疗应在患者入院后90分钟内进行。心肌梗死并发心律失常的处理：(1)窦性心动过缓：可见于下壁心肌梗死，严重时可安装阿托品或临时起搏器。(2)房室传导阻滞：可能不治疗一级房室传导阻滞，但应密切观察。当心率较慢时，阿托品或临时起搏器可用于第一、二或三型房室传导阻滞。(3)室上性心律失常：房性心动过速、心房扑动和心房颤动可用洋地黄类药物或胺碘酮治疗。对于心房扑动和心房颤动，如果血流动力学障碍或局部缺血加重，可以使用同步电复律。(4)室性心律失常：对于室性心动过速、多源和频发室性早搏应用利多卡因，50 75 mg，静脉注射，间隔15 20分钟，重复一次，可连续使用3次。如果有效，继续以2 4毫克/分钟的速度静脉滴注24小时。胺碘酮，150毫克，也可以静脉注射10分钟，然后1毫克/分钟，持续6小时，1.5毫克/分钟，用于维持。如果出现持续性室性心动过速或心室颤动，应立即进行复律。加速的心室自发节律通常不予治疗。(5)束支传导阻滞：可为新出现的右束支传导阻滞结合左前支传导阻滞或右束支传导阻滞结合左后支传导阻滞、双束支传导阻滞和新出现的左束支传导阻滞安装临时起搏器。(1)急性左心衰竭：速尿10 40 mg，静脉注射。从5 10 g/min硝酸甘油开始，静脉泵入或滴注，逐渐加至30 50 g/min，并保持收缩压在100毫微克(13.3千帕)。或硝普钠从10 15 g/min，静脉泵入或滴注，逐渐加量，以密切监测血压变化。正性肌力药物可以是多巴胺和多巴酚丁胺，心梗后24小时内应避免使用洋地黄制剂，并可在快速室上性心律失常发生时使用。应用血管紧张素转换酶抑制，从小剂量开始，逐渐增加剂量。(2)低血压或心源性休克：是低心输出量的表现血容量可补充多巴胺5 15g/(kgmin)，静脉滴注，血压升高后可加入多巴酚丁胺以减少多巴胺用量，可应用血管扩张剂纠正酸中毒等。如果无效，可以进行主动脉球囊反搏。条件允许时，应进行血液动力学检查，以监测肺楔压和中心静脉压。(3)急性右室梗死：对于血流动力学改变的患者，应在血流动力学监测下用生理盐水或低分子右旋糖酐扩大血容量，同时加入多巴酚丁