类风湿性关节炎诊治实习.ppt

类风湿性关节炎的诊治福建中医学院王和鸣,中医概述,痹素问.痹论：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”肾痹“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”历节风金匱要略：“历节疼，不可屈伸，诸肢节疼痛，身体尪赢。”白虎历节济生方：“其病昼轻夜重，疼痛彻骨，痛如虎嚙，故名白虎也”,鹤膝风医学统旨：“肘膝肿痛，臂骨行细小，名鹤膝风，以其像鹤膝之形而名之也。”尪辞源：“骨骼弯曲症，脛、背、胸弯曲都叫尪”尪痹1981年12月焦树德尪痹刍议，将类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等有关节变形的骨病称为尪痹。,中医概述,类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种以关节病变为主，能引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。1858年英国医生Carrod首先提出了类风湿性关节炎的名称。1896年Still描述了儿童型类风湿性关节炎。1931年Cecil发现了类风湿病人血清与链球菌的凝集价很高。1940年Waaler发现了类风湿因子。1945年Cavelti提出和1961年Stefffen确立了类风湿发病机理的自身变态反应理论。,现代医学概念,现代医学概念,1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎，前者主要指类风湿性关节炎，后者主要指强直性脊柱炎。,病因病机,1正气虚：多因起居不慎，房劳过度，素体虚弱，劳逸失宜，或产后、病后引起。2外邪侵袭：风、寒、湿侵入人体。3瘀：瘀血或痰瘀。,现代医学认为与以下因素有关：1、感染：奇异变形杆菌和结核分枝杆菌；EB病毒2、过敏：1933年Klinge和1940年Rich先后提出，因本病的病理改变和血清病以及用异性蛋白在实验动物中所诱发的过敏状态相似。,病因病机,3、内分泌失调多发生于更年期女性怀孕期间症状减轻皮质类固醇能抑制本病活动，减轻症状。4、家族遗传郭巨灵从632例病人中发现14.6%有家族史。5、免疫病理作为IgG抗体的类风湿因子的发现，引起免疫病理大量研究。,病理,（一）关节病变1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、关节软骨面的改变：复以血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏,病理,（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。（三）皮下结节：约20%病人可发生。（四）血管炎：多见于RF阳性病人。（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。,炎性肉芽组织,血管翳侵入骨组织,1、早期的全身表现：低热、倦怠、乏力、肌肉酸痛、纳呆、消瘦、贫血。2、常见的局部症状：关节疼痛、肿胀、功能障碍、晨僵等。3、常见的体征：受累关节红、肿、热、痛等炎症表现，呈对称性、多发性，手、腕、膝、踝、肘、趾依次受累；典型畸形为腕尺偏畸形，逐步呈外翻畸形。,临床表现,4、实验室检查：血沉加快，C反应蛋白增加，类风湿因子阳性。5、线表现：早期见周围软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关节软骨下有囊腔形成。晚期关节软骨面完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位置。,（一）诊断标准：1987年修订标准晨僵至少1h（6周）；3个或3个以上关节肿（6周）；腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）；对称性关节肿（6周）；皮下结节；手X线变化；RF阳性（滴定度1：32）。具备以上七项中四项或四项以上者，诊断为类风湿性关节炎。,诊断要点,（二）活动度分级标准:根据美国风湿病学会（ARA）制定的类风湿性关节炎活动度分级标准（见表1）。,表1类风湿性关节炎活动度分级,（三）关节功能分级标准（1）I级：日常活动不受限。（2）II级：有中等程度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。（3）III级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。（4）IV级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。,（四）临床缓解标准:在连续2个月内，符合下列标准中的5项或5项以上者：晨僵时间小于15min；无乏力感；无关节疼痛；无关节触痛或活动时无关节痛；无关节软组织或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）少于30mm/h（女）或20mm/h（男）。,鉴别诊断,类风湿关节炎发病较隐匿，缺乏特异症状和体征，一些急性起病者，往往表现形式多样，因此，早期诊断比较困难，需与许多疾病相鉴别。,1、风湿性关节炎:本病多见于青少年，一般起病较急剧，关节红、肿、热、痛明显，多侵犯大关节，游走性也较显著，通常16周内自然消肿。偶见迁延性风湿性关节炎有轻度骨质疏松，但无骨质破坏，无晨僵和肌萎缩，应用抗生素和抗风湿的治疗效果满意。,2、强直性脊柱炎:是一种独立的疾病，不是类风湿性关节炎的特殊类型。两者的鉴别点见表2。,表2类风湿性关节炎与强直性脊柱炎鉴别要点,3、骨关节炎:本病又称增生性或肥大性关节炎，属于退性关节病，非炎性，多发生于中年以后，主要表现在膝、髋、踝、脊柱等经常负重的大关节，活动时疼痛加重。X线表现骨质呈“唇”样或“刺”样增生。4、痛风性关节炎:本病是嘌呤代谢紊乱引起的疾病，大多数是以第1跖趾关节红、肿、热、痛起病，极少对称性和多关节同时受累。在受累关节附近皮下组织出现痛风石，血尿酸增高在0.42mmol/L以上。,5、感染性关节炎:结核性关节炎一般均具有低热、盗汗、乏力、食欲减退等中毒症状，大多侵犯单个大关节、病变持续进展，夜间疼痛加剧。X线可见骨破坏灶不整齐，少有关节面破坏，不伴骨质增生和硬化。结核菌素皮试呈现强阳性。化脓性关节炎大多数为单关节发病，常有高热、严重肿痛，血液、滑液检查可明确诊断。,6、结缔组织病关节炎:系统性红斑狼疮、硬皮病等。系统性红斑狼疮多发于青年女性，典型者面部出现蝶形或盘状红斑，血检查见狼疮细胞、狼疮试验阳性均有利于诊断。硬皮病好发于20-50岁女性，但本病早期为自限性，往往在数周后突然肿胀消失，若同时出现雷诺氏现象，则更有利于本病诊断。硬化、萎缩期表现皮肤硬化，有张口困难，呈“苦笑状”面容，则易鉴别。,1、肾虚内寒型:肩、肘、腕、手、膝、踝、足等关节晨僵疼痛，肿胀，变形，屈伸不利，功能障碍，昼轻夜重，痛不任地，时痛如虎啮；局部有冷痛感，形寒怕冷，得暖舒，遇冷加重，或有呕吐，纳差，大便稀溏，小便频数；妇女可见月经不调，男子可见阳萎；舌质淡，苔白，脉沉弱。,辨证,2、肾虚标热型:关节疼痛，变形，屈伸不利，腰膝酸软，或足跟痛不能着地。五心烦热，皮肝微红，昼轻夜重，欲凉而不耐凉，肢体久置凉处疼痛反而加重。常有头晕、耳鸣、咽干、目涩、汗出、消瘦、乏力、失眠等症状，舌质淡红或红，脉细数或虚数。,辨证,3、肝肾两虚型:筋骨关节疼痛不能活动，腰痛不能转侧，严重者关节肿大，四肢畸形，功能丧失。常伴有头晕，耳鸣，咽干，视物昏花，食欲减退，腹胀，倦怠乏力，肌肉麻木，爪甲薄而脆，牙齿松动，毛发稀疏等症状。舌质淡有齿痕，脉沉弱或弦细。,辨证,辨证,4、风寒湿痹型：有遭受风寒湿侵袭史，出现低热、乏力、食欲不振、体重减轻及手足麻木等现象。严重者关节肿大，四肢畸形，功能丧失。遇风寒时症状加重，舌质厚白而滑，苔黄腻，脉涩或细数。,（一）外治法1、中药:可采用类风湿关节炎方（李桂文）、活络熏蒸方（邹培）等中药熏洗。2、理筋手法:局部肿痛者可选用点穴镇痛及舒筋手法；关节活动不利、功能障碍者，可选用活节展筋手法。,治疗,3、手术治疗:关节畸形者可行截骨矫形术。对少数破坏严重的负重关节，如膝、踝、髋等，可行关节融合术。多数关节强直或破坏，功能甚差但肌力尚可的，可行关节成形术或人工关节置换术。,治疗,（二）内治法1、中药辨证治疗(1)肾虚内寒型:治则：温阳补肾，散寒活络。方药：补肾祛寒治尫汤加减（焦树德经验方）：白芍、独活、牛膝、知母、苍术、威灵仙、人工虎骨、防风、炙甘草、伸筋草、麻黄、松节、川断、熟地、骨碎补、补骨脂、淫羊藿、制附片、桂枝、赤芍。,治疗,(2)肾虚标热型:治则：补肾清热，通经活络。方药：补肾清热治尫汤（焦树德经验方）：生地、寄生、地骨皮、炒黄柏、知母、骨碎补、川断、威灵仙、穿山甲、羌活、独活、赤芍、忍冬藤、桂枝、红花、制乳没、人工虎骨。,治疗,(3)肝肾两虚型:治则：补肝肾，强筋骨，通经络。方药：补肾壮筋汤（伤科补要）：熟地、杜仲、当归、牛膝、山萸肉、茯苓、川断、白芍、青皮、五加皮。,治疗,(4)风寒湿痹型治则：祛风除湿，散寒止痛。宣痹汤（林如高经验方）主方：防风6g苍术6g桂枝6g制川乌3g制草乌3g络石藤9g薏苡仁30g当归9g加减：风胜加秦艽、羌活、独活；湿胜加木瓜、防己；寒胜加干姜、制附子；上肢加桂枝、桑枝；下枝加木瓜、牛膝；腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、没药、桃仁、红花；气血虚弱加熟地、何首乌、黄芪。,独活寄生汤（备急千金方）：桑寄生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药、独活、防风、秦芄、细辛、肉桂。,2、藤类药物：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、石南藤3、虫类药物：蜂毒、蚂蚁、蜈蚣、全蝎、地龙、白花蛇、乌梢蛇,4、药物分类(1)一线药物：藤类药、虫类药、非甾体抗炎药为主，有缓解症状作用，但不能阻止疾病进展。如消炎痛、芬必得、双氯酚酸、蜂毒、海风藤、络石藤、海桐皮(2)二线药物：改变病情药物，如柳氮磺吡啶、金制剂、羟氯奎、青风藤、乌头、马钱子(3)三线药物免疫抑制剂，如甲氨喋呤、雷公藤,(4)肾上腺皮质类固醇与(5)免疫及生物学治疗：T细胞表面分子、HLA分子、粘附因子及细胞因子等的靶分子免疫治疗；以去除血浆中异常免疫球蛋白及免疫复合物为主要目的的血浆置换及免疫吸附；以免疫重建为主的外周血干细胞移植。(6)抗生素：美满霉素、强力霉素、利福平,5、治疗模式（1）金字塔及倒金字塔模式:一线二线三线，这种金字塔方案可能错过在早期滑膜炎阶段即将病情加以控制的最佳时机；近年来已被“倒金字塔模式”替代，即先用三线抗风湿药以控制病变进展，后用二线、一线药逐渐替代。,（2）锯齿模式:依次选用慢作用抗风湿药。因为每一种二线药（如柳氮磺砒碇、补肾祛寒治尫汤、宣痹汤、乌头、马钱子等）可应用一二年，当已用的药物可能因耐药作用开始减弱时，即换用其他二线药物，以保持药物作用的连续性，使病情长期缓解。,（3）上台阶模式:主要根据类风湿关节炎患者的病情轻、重不同，采用药物依次增多的治疗措施，如在轻症患者选用中药、理疗、非甾类抗炎药及抗疟药，而在中度和重症患者则可分别加用柳氮磺砒碇，或甲氨蝶呤、中药雷公藤等。,（4）下台阶模式:这种治疗方法主张将糖皮质激素或非甾类抗炎药与一种或几种二线中药抗风湿药，如甲氨蝶呤、青霉胺、金制剂或中药等同时应用，并根据患者临床表现改善情况及各种药物特点，先撤除糖皮质激素或抗炎药，再逐渐减少二线药物种类，直至用一种二线药物或中药长期维持缓解。,（5）联合治疗:类风湿关节炎的联合用药是近年来较受推崇的治疗模式，其宗旨是能过两种以上二线抗风湿药的联合应用，抑制免疫及炎症反应中的多种通路，从而在不同环节阻细胞和组织的免疫及炎症损伤。,单独一种二线药物组首选正清风痛宁、柳氮磺吡啶，在无明显效果时换用雷公藤、甲氨蝶呤，或羟氯喹、瑞得等，而每日服用泼尼松10mg。而联合用药组则为正清风痛宁（柳氮磺吡啶）、雷公藤（甲氨蝶呤）、蜂毒（羟氯喹）及泼尼松（5mg/d）四种药物合用。,6、名医名方,五藤汤青风藤15雷公藤9（先煎）忍冬藤15海风藤15络石藤15蕲蛇10蜈蚣3条仙灵脾12当归30白芥子10鸡血藤30生黄芪30用法水煎，每日1剂，分3次于饭后半小时服，一个月为一疗程主治类风湿性关节炎周林宽经验方,大秦艽汤秦艽10石膏10甘草10川芎15当归15独活10白芍10羌活6防风6黄芩10白芷10白术10生地20熟地10茯苓10细辛5用法水煎服，每日一剂，分两次服，四周为一疗程。主治类风湿性关节炎河间六书载,抗类风湿方当归10党参10黄芪10桂枝10川断10川芎10防风20防己20苍术10木通10川草乌各12牛膝10厚朴10大枣12枚制乳没各10甘草10细辛6用法研末泡黄酒，每剂加黄酒500ml,浸泡一周后服用。每日两次，每次30-50ml，四周一疗程。主治类风湿性关节炎李振华经验方,活络熏蒸方羌活30当归30炒艾叶30川乌30地龙30木通30伸筋草30五加皮30防风30土鳖虫30生姜100（捣烂）用法外用薰洗主治类风湿性关节炎邹培经验方,类风湿关节炎方雷公藤30（先煎）秦艽10地骨皮15当归10黄芪20甘草6用法煎药时雷公藤要先煎4小时主治类风湿关节炎禁忌肝肾不好者慎用，肝功不良者应定期检查李桂文经验方,类风康吉林参20北芪30牛膝15杜仲18田七10白花蛇10当归12熟地20白芍15用法每日一剂，水煎服主治类风湿性关节炎广州中医药大学第一附属医院经验方,草乌风湿汤草乌30桂枝30当归30陈皮30枳壳30延胡索30川芎30川牛膝30千年健30甘草30香附75木瓜75钻地风75稀莶草75全蝎27用法将上药共置玻璃瓶中加白酒50-605000ml，浸泡15日，滤渣备用。每日起床后，晚睡前各服一次，每次30ml，连服2-3个月。主治类风湿性关节炎安徽省涡阳县人民医院经验方,清热活络汤炒元柏15苍术15桑枝10防己15青风藤15萆解15赤芍10秦艽15双花20连翘15木通10主治类风湿性关节炎、关节红肿热痛、活动不利禁忌孕妇忌服，阴虚阳盛者慎服赵晨光经验方,黄藤药酒黄藤30炙甘草10白酒1000主治类风湿性关节炎活动期禁忌孕妇及心、肝、肾功能不良者禁用用