八制异常分娩

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学(第2版)配套课件,主编：丰有吉 沈铿,第十三章 异常分娩(Abnormal Labor),编者：李力 （第三军医大学第三附属医院）,异常分娩的概念,【定义】 异常分娩（abnormal labor）又称难产(dystocia)，主要特征为产程进展缓慢或延长。包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素。产程延长会增加分娩期母儿并发症，严重者可直接危及母儿生命。,第一节 概论,第十三章 异常分娩,分娩过程是产力、产道及胎儿等因素相互适应的动态进展过程。任何一种或两种及两种以上因素异常，均可导致分娩异常。及时、准确发现产程进展的异常情况，给予适时、适当的处理，以保障母儿安全是处理异常分娩的关键。在判断异常分娩时，不应将上述因素分割考虑。,异常分娩,第十三章 异常分娩,1. 产力异常 包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力的 异常，其中主要是子宫收缩力异常。 2. 产道异常 有骨产道及软产道异常，临床上以骨产道狭窄多见。 3. 胎儿异常 包括胎位异常（头先露异常、臀先露异常及肩先露等） 及胎儿相对过大。,异常分娩的原因,第十三章 异常分娩,异常分娩的临床表现及诊断,（一）母体方面的变化（二）胎儿方面的变化（三）产程时间延长,第十三章 异常分娩,（一）母体方面的变化,1. 一般情况 产程延长可使产妇烦躁不安、乏力、进食减少。检查可见口干唇裂、齿垢舌苔黄厚，甚至伴有体温升高；严重者出现肠胀气或尿潴留。,第十三章 异常分娩,2. 产科情况 产力异常时，宫缩高峰指压宫底部肌壁可出现凹陷或子宫收缩过强、过频；宫颈水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；胎先露部下降延缓或于宫缩时胎先露部不下降。严重时，子宫下段极度拉长、出现病理缩复环并有局部压痛。,（一）母体方面的变化,第十三章 异常分娩,（二）胎儿方面的变化,1. 胎头水肿或血肿 产程进展缓慢或停滞，胎头先露部位软组织长时间受到产道挤压，出现胎头水肿（又称产瘤）；或胎头被挤压、牵拉使骨膜下血管破裂，发生胎头血肿。,第十三章 异常分娩,2.胎儿颅骨缝过度重叠 分娩过程中，颅骨缝轻度重叠使头颅变形，缩小体积，有利于胎头娩出。但骨产道相对狭窄，产程延长时，胎儿颅骨缝可被过度重叠, 表明有明显头盆不称，应选择剖宫产结束分娩。 3.胎儿窘迫 产程延长特别是第二产程延长可出现胎儿窘迫。,（二）胎儿方面的变化,第十三章 异常分娩,（三）产程时间延长,常见以下7种情况，可以单独存在，也可以并存。 1.潜伏期延长（prolonged latent phase） 2.活跃期延长 （prolonged active phase） 3.活跃期停滞（protracted active phase）,第十三章 异常分娩,4.第二产程延长（prolonged second stage） 5.胎头下降延缓（prolonged descent） 6.胎头下降停滞（protracted descent） 7. 滞产（prolonged labor）,（三）产程时间延长,第十三章 异常分娩,异常分娩的处理,异常分娩处理原则应以预防为主，尽可能做到产前预测充分， 产时诊断准确及时，针对原因适时处理。无论出现哪种产程异常，均需仔细评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆狭窄程度以及头盆是否相称等，综合分析决定分娩方式。,第十三章 异常分娩,（1）潜伏期延长 （2）活跃期延长及停滞 （3）第二产程延长,1.可能经阴道分娩的处理,第十三章 异常分娩,产程中一旦发现胎头呈高直后位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产结束分娩。骨盆绝对性狭窄或胎儿过大，明显头盆不称或肩先露及臀先露尤其是足先露时，均应行择期剖宫产术。产力异常发生病理缩复环时，无论胎儿是否存活，应在立即制止宫缩的同时尽早行剖宫产 。,2.难以经阴道分娩的处理,第十三章 异常分娩,第二节 产力异常Abnormal Uterine Action,第十三章 异常分娩,产力异常的定义,子宫收缩力是分娩进程中最重要的产力，贯穿于分娩全过程，具有节律性、对称性、极性及缩复作用等特点。无论何种原因使上述特点发生改变，如失去节律性、极性倒置、收缩过弱或过强，均称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,第十三章 异常分娩,产力异常的分类,第十三章 异常分娩,子宫收缩乏力的原因,1.头盆不称或胎位异常 2.精神源性因素 3.子宫肌源性因素 4.内分泌失调 5.其他因素,第十三章 异常分娩,协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱， 尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg 。宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长， 甚至停滞。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。,第十三章 异常分娩,不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩 失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度 下段强而上段弱。 宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛 及静息宫内压升高。,第十三章 异常分娩,子宫收缩乏力的共性临床表现,第十三章 异常分娩,子宫收缩乏力对产程的影响,协调性与不协调性宫缩乏力均使产程进展缓慢或停滞。 原发性宫缩乏力可致潜伏期延长，继发性宫缩乏力 因其发生时限不同而分别导致第一及第二产程延长、 停滞，甚至发生滞产。,第十三章 异常分娩,产程延缓及停滞示意图,宫颈扩张(厘米),产程时间(小时),（1）,（2）,（3）,（4）, 正常 异常(1)潜伏期延长(2)活跃期延长(3)活跃期停滞(4)第二产程延长,第十三章 异常分娩,子宫收缩乏力对产妇的影响,产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留， 甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症产后出血、产褥感染病率增加,第十三章 异常分娩,子宫收缩乏力对胎儿的影响,胎儿窘迫、新生儿窒息新生儿产伤、颅内出血 吸入性肺炎等,第十三章 异常分娩,子宫收缩乏力的病因,头盆不称或胎位异常精神源性因素子宫肌源性因素：子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。,内分泌失调：缩宫素、前列腺素合成及释放不足；胎儿肾上腺系统发育未熟。其他：使用镇静剂、硬膜外麻醉、产妇衰竭、过早入院待产、持续电子胎心监 测、产程中限制活动、缺乏支持。,第十三章 异常分娩,子宫收缩乏力对胎儿的预防,产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。孕期准备：加强孕期保健；加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常， 及时诊断子宫及胎儿异常。,第十三章 异常分娩,子宫收缩乏力对胎儿的预防,软产道的准备：首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。判定临产时应充分评估宫颈成熟状况 。适时终止妊娠 ：胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。,第十三章 异常分娩,Bishop宫颈成熟度评分法,满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗,第十三章 异常分娩,协调性子宫收缩乏力的处理,首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注 。加强宫缩。,第十三章 异常分娩,协调性子宫收缩乏力的处理,第二产程：头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩 ；若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S+3者，产钳助产；否则剖宫产分娩。第三产程：胎肩娩出后可立即将缩宫素1020u加入25%葡萄糖20ml内 静脉注射，预防产后出血 。,第十三章 异常分娩,不协调性子宫收缩乏力的处理,重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂 哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复 为协调性子宫收缩；但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂， 而应尽早行剖宫产。宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素,第十三章 异常分娩,加强子宫收缩方法,物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）：对排尿困难有尿潴留者实施导尿。对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、 无头盆不称者用温肥皂水灌肠 。活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术药物：缩宫素(oxytocin)为主,第十三章 异常分娩,催产素Ferguson reflex神经反射通路,交感神经腹下神经丛与骶2.3.4脊神经间的灰交通支为连接支配子宫的植物神经与躯体传入神经的重要通路胎先露部扩张宫颈压迫宫旁神经丛，可通过此通路反射性引起神经垂体催产素的释放。,第十三章 异常分娩,缩宫素的使用,开始剂量：5mU/ml浓度，8滴/分钟开始，15分钟内调整到有效剂量 （宫缩间歇23分钟，持续40秒以上，宫腔压力不超过60mmHg）。增加剂量：若初始剂量未达有效宫缩，可间隔3040分钟增加13mU/min（缩宫素的半衰期平均为5分钟，用药后2040分钟 达血浆稳态浓度）。使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩 及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。,第十三章 异常分娩,缩宫素使用注意事项,患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、 宫颈状态及孕周有关；使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节 进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。,第十三章 异常分娩,协调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3小时为急产(precipitate delivery)。若产道梗阻，可发生病理性缩复环或子宫破裂。,第十三章 异常分娩,不协调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)。强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus) ：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻， 可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。,第十三章 异常分娩,子宫下段及生理与病理缩复环的形成,子宫体,子宫颈,子宫峡部,宫颈外口,解剖学内口,组织学内口,子宫上段,子宫下段,生理缩复环,病理缩复环,非孕子宫,足月妊娠子宫,第一产程初子宫,第二产程初子宫,即将破裂子宫,第十三章 异常分娩,子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系,子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收缩 的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成。子宫下段来源于非孕子宫的峡部，位于解剖学内口 与组织学内口之间。,第十三章 异常分娩,子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系,足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩， 宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处 则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环。当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂， 在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环。,第十三章 异常分娩,子宫痉挛性狭窄环,子宫下段挛缩环：嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展,挛缩环,挛缩环,第十三章 异常分娩,子宫收缩过强对产程的影响,协调性子宫收缩过强可致急产，不协调性子宫收缩过强 形成子宫痉挛性狭窄环或强直性子宫收缩时， 可导致产程延长及停滞。,第十三章 异常分娩,子宫收缩过强对产妇的影响,急产增加软产道裂伤风险；宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞的危险；子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿， 增加产后出血、感染及手术产的机会。,第十三章 异常分娩,子宫收缩过强对胎儿的影响,急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少， 子宫痉挛性狭窄环使产程延长，均易发生 胎儿窘迫及新生儿窒息；严重者死胎及死产(stillbirth)。,第十三章 异常分娩,子宫收缩过强预防及处理,应以预防为主药物治疗：宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入 5%葡萄糖液20ml缓慢静注，哌替啶100mg肌注（适用于4小时内不能分娩者），在抑制宫缩的 同时密切观察胎儿安危。,第十三章 异常分娩,子宫收缩过强预防及处理,分娩方式的选择：若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行剖宫产。若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。,第十三章 异常分娩,第三节 产道异常Abnormal Birth Canal,第十三章 异常分娩,产道异常的分类,第十三章 异常分娩,一、骨产道异常,骨盆径线过短或骨盆形态异常，使骨盆腔容积 小于胎先露部能够通过的限度，阻碍胎先露部下降， 影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。,第十三章 异常分娩,一、骨产道异常,狭窄骨盆可以是一个径线过短或多个径线同时过短； 也可以是一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。 无论哪种类型的狭窄骨盆均可减小骨盆腔容积， 影响产道通畅。造成狭窄骨盆的原因有先天发育异常、 出生后营养、疾病及外伤等因素。,第十三章 异常分娩,骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线,骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄：直接影响胎头衔接、下降及 内旋转。 骨盆入口平面前后径中骨盆平面 横径（坐骨棘间径）：影响胎头经阴道分娩 的主要经线。,坐骨棘间径 10cm,坐骨棘,右斜径 12.75cm,入口横径 13cm,入口前后径 11cm,第十三章 异常分娩,骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线,骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄：直接影响胎头衔接、下降及内旋转。 骨盆入口平面前后径中骨盆平面横径（坐骨棘间径）：影响胎头经阴道分娩的主要经线。,第十三章 异常分娩,骨盆出口平面主要狭窄环节,骨盆出口平面：由尿生殖膈三角和肛门三角组成。 主要狭窄环节：耻骨弓角度、坐骨结节间径及 骶尾关节活动度,第十三章 异常分娩,骨盆出口平面主要狭窄环节,坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度， 若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和15cm，胎头仍可以 利用肛门三角可后移特点， 经阴道娩出。,第十三章 异常分娩,入口平面,耻骨联合,出口平面,坐骨棘水平,骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩的关系,骨盆倾斜度过大影响胎头下降时，通过指导产妇屈髋加腹压，减小骨盆倾斜度，同时增加胎轴压，使胎儿利用骨盆出口后三角经阴道娩出。,第十三章 异常分娩,骨盆类型分类与主要狭窄环节,女型,类人猿型(三个平面横径均狭窄),扁平型(入口平面前后径狭窄),男型(中骨盆与出口平面均狭窄),第十三章 异常分娩,男女两型骨盆径线比较,女型骨盆：骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点 男型骨盆：盆侧壁内收，坐骨棘间径与坐骨结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，耻骨弓角度90，呈漏斗型狭窄骨盆。,第十三章 异常分娩,骨产道异常的临床分类及诊断标准,骨产道异常又称狭窄骨盆：骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄均小骨盆骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多, 且骨盆形态正常。畸形骨盆,第十三章 异常分娩,骨盆入口平面狭窄,以扁平型(flat pelvis)骨盆为代表，其骨盆入口平面以前后径狭窄为主。根据骨盆入口平面狭窄程度不同，分为3级：,第十三章 异常分娩,中骨盆平面狭窄,主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。 中骨盆平面狭窄分为3级：,第十三章 异常分娩,骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹2横指、耻骨弓角度90，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）。,第十三章 异常分娩,骨盆三个平面狭窄 (均小盆骨),骨盆外形属女型骨盆，骨盆三个平面各径线 均比正常值小2cm或更多，但骨盆形态正常时， 称为均小骨盆，常见于身材矮小、体形匀称的 妇女。,第十三章 异常分娩,畸形骨盆,指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，包括跛行及脊柱侧突所致的偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆的共性特征是骨盆两侧的侧斜径（一侧髂后上棘与对侧髂前上棘间径）或侧直径（同侧髂后上棘与髂前上棘间径）之差1cm。骨盆骨折常见尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶尾关节融合使骨盆出口前后径明显变短，导致骨盆出口平面狭窄而影响分娩。,第十三章 异常分娩,狭窄骨盆的临床表现,1.骨盆入口平面狭窄的临床表现 （1）胎先露及胎方位异常 （2）产程进展异常 （3）其他,第十三章 异常分娩,2.中骨盆平面狭窄的临床表现 （1）胎方位异常 （2）产程进展异常 （3）其他,狭窄骨盆的临床表现,第十三章 异常分娩,3.骨盆出口平面狭窄的临床表现 骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。 若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利， 而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及 第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。,狭窄骨盆的临床表现,第十三章 异常分娩,狭窄骨盆的诊断,第十三章 异常分娩,狭窄骨盆对产程的影响,狭窄骨盆可使产程延长及停滞。骨盆入口狭窄 可使潜伏期及活跃期均延长或停滞；中骨盆狭窄 可使胎头下降延缓、胎头下降停滞、活跃期及 第二产程延长；骨盆出口狭窄可使第二产程延长 及胎头下降停滞。,第十三章 异常分娩,狭窄骨盆对产妇的影响,导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起 继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多； 产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。胎膜早破及手术助产，增加感染机会。,第十三章 异常分娩,狭窄骨盆对胎儿的影响,发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多， 导致胎儿窘迫甚至死亡。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血 易发生颅内出血。产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、 感染等疾病。,第十三章 异常分娩,狭窄骨盆分娩时的处理,骨盆入口平面狭窄：相对性狭窄 产力好，胎儿不大，胎位胎心正常， 可试产24小时绝对性骨盆 足月活胎多不能经阴道分娩， 应行剖宫产术中骨盆平面狭窄宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下， 多能自然分娩，个别情况下需手转胎头阴道助产若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径 仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象， 则应行剖宫产,第十三章 异常分娩,狭窄骨盆分娩时的处理,骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产骨盆三个平面均狭窄 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产畸形骨盆应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩,第十三章 异常分娩,软产道异常,软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成。 软产道异常同样可致异常分娩，但少见。软产道异常 可由先天发育异常及后天疾病因素引起，近年因 软产道异常而施行剖宫产分娩的几率有升高趋势。,第十三章 异常分娩,软产道先天发育异常,1.阴道横隔 多位于阴道上段，在横隔中央或 稍偏一侧有一小孔，易被误认为宫颈外口，若仔细检查， 在小孔上方可触及逐渐开大的宫口边缘，而该孔并 不随产程进展而开大。,第十三章 异常分娩,若横隔厚直接阻碍胎先露部下降使产程停滞，需剖宫产分娩；若横隔薄随胎先露部下降被进一步撑薄，通过该孔查及逐渐开大的宫口， 在确认为横隔后，可在直视下以小孔为中心 将横隔“X”形切开，待胎盘娩出后用肠线间断 或连续锁边缝合残端。,软产道先天发育异常,第十三章 异常分娩,2. 阴道纵隔 伴有双宫颈者，纵隔被推向对侧， 分娩多无阻碍，胎儿能顺利娩出；发生于单宫颈者， 可在分娩时切断挡在胎先露部前方的纵隔，产后用 肠线间断或连续锁边缝合残端。若在孕前已确诊， 可先行矫形术，手术切除或用高频电刀切除。,软产道先天发育异常,第十三章 异常分娩,软产道异常（子宫下段瘢痕）,近年初产妇剖宫产率的升高使有子宫下段的手术瘢痕者 增多，重复剖宫产相应增加瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险并非所有曾行剖宫产的妇女再孕后均须剖宫产需视前次剖宫产术式、剖宫产指征、术后有无感染、 术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数以及本次妊娠 临产后产力、产道及胎儿相互适应情况等综合分析决定,第十三章 异常分娩,软产道异常（子宫下段瘢痕）,一般情况下，若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，再孕后阴道试产成功率高，但若前次术式为子宫纵切口不宜试产瘢痕子宫破裂时多无子宫破裂的先兆症状，仅约10%瘢痕破裂时伴有疼痛及出血，多为无症状破裂或仅在再次剖宫产时见前次瘢痕已分离,第十三章 异常分娩,软产道异常及处理（宫颈瘢痕）,宫颈瘢痕 产伤、宫颈慢性炎症经手术修补或切除治疗，均可使宫颈局部形成瘢痕，影响宫颈扩张。可静注地西泮10mg或宫旁两侧注入0.5%利多卡因10ml软化宫颈治疗，如无效应剖宫产分娩。,第十三章 异常分娩,阴道瘢痕 若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴侧切后阴道分娩。若瘢痕严重，尤其是曾行生殖道瘘修补术者或瘢痕位置高时，应行剖宫产。,软产道异常及处理（阴道瘢痕）,第十三章 异常分娩,软产道异常及处理（妊娠合并子宫肌瘤）,子宫肌瘤合并妊娠分娩时，宫缩乏力几率增加2倍子宫肌瘤不阻碍产道时，可经阴道分娩若子宫下段及宫颈肌瘤导致异常胎先露或阻碍胎先露部衔接及下降时，应行剖宫产术，可同时行肌瘤切除术。,第十三章 异常分娩,软产道异常及处理（妊娠合并卵巢肿瘤）,卵巢肿瘤位于骨盆入口阻碍胎先露部衔接者，应行剖宫产同时切除肿瘤。 一旦确诊应行剖宫产术，同时切除肿瘤。,第十三章 异常分娩,软产道异常及处理（妊娠合并宫颈癌）,宫颈癌 癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致裂伤出血及癌肿扩散，应行剖宫产术。若为早期浸润癌可先行剖宫产术，随即行宫颈癌根治术，或术后放疗。,第十三章 异常分娩,软产道异常及处理（妊娠合并阴道尖锐湿疣）,可因阴道分娩感染新生儿患喉乳头状瘤，若为女婴亦可患生殖道湿疣。另外，外阴及阴道的尖锐湿疣在妊娠期生长迅速，病灶易扩散，病变部位组织质脆，阴道分娩易致软产道裂伤及感染，以行剖宫产为宜。,第十三章 异常分娩,软产道异常（尿、便潴留阻碍胎先露下降）, 必要时导尿、灌肠,第十三章 异常分娩,软产道异常（宫口位置朝后及前置胎盘）,宫口朝后,前置胎盘,第十三章 异常分娩,第四节 胎位异常Abnormal Presentation and Position,第十三章 异常分娩,胎位异常,包括胎产式异常、胎先露异常 和胎方位异常 约占足月分娩总数10，其中头先露胎位异常（包括持续性枕后位、枕横位，胎头高直位，前不均倾位，额先露，面先露等）占67，臀先露占34。,胎位异常,原因,骨盆异常,脐带异常,产力异常,胎盘位置异常,胎先露异常,胎产式异常,组成,第十三章 异常分娩,胎位异常,第十三章 异常分娩,持续性枕后、枕横位,定义临产后凡胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位(persistent occiput posterior position)。约占分娩总数的5%。,第十三章 异常分娩,持续性枕后、枕横位的原因,1.骨盆异常 男型骨盆与类人猿型骨盆的入口平面前半部窄后 半部宽，常致胎头以枕后位或枕横位衔接。这类骨盆多 伴有中骨盆狭窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性枕 后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头以枕横 位衔接，伴胎头俯屈不良时亦影响内旋转，使胎头枕横 位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。,第十三章 异常分娩,持续性枕后、枕横位的原因,2.其他 子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大或过小以及胎儿发 育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，造成持续性枕后 位或枕横位。此外，胎盘在子宫前壁附着时也容易使胎 头以枕后位衔接。,第十三章 异常分娩,持续性枕后分娩机制,枕左（右）后位内旋转时向后旋转45成正枕后位，胎头俯 屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续 俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏；胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕 部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。,第十三章 异常分娩,枕横位：多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。,持续性枕横位分娩机制,第十三章 异常分娩,持续性枕后、枕横位（分娩机制）,胎头正枕后位娩出右枕后手法复位至枕前位娩出枕后位产钳助产,第十三章 异常分娩,胎头高直位,定义胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时 ，称胎头高直位(sincipital presentation)。,第十三章 异常分娩,胎头高直位的分类,高直前位 指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位(occipitopubic position); 高直后位 指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位（occipitosacral position）。约占分娩总数的1.08%。,第十三章 异常分娩,胎头高直位的诊断,1.腹部检查 2.阴道检查 3.B型超声检查,第十三章 异常分娩,高直前位：胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左或右侧旋转4590同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。高直后位：胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍胎头俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。,第十三章 异常分娩,胎头高直位（分娩机制）,胎头高直位的处理,高直前位时，应给予阴道试产机会。加强产力同时指导其 侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明 显骨盆狭窄，应剖宫产分娩。高直后位一经诊断，应行剖 宫产分娩。,第十三章 异常分娩,前不均倾位的定义,定义当胎头以枕横位入盆，前顶骨先下降 时，称前不均倾位(anterior asynelitism)。,第十三章 异常分娩,前不均倾位的分娩机制,分娩机制因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，后顶骨无法越过骶岬入盆，需剖宫产结束分娩。,第十三章 异常分娩,前不均倾位的处理,临产后在产程早期，产妇宜取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度，尽量避免胎头以前不均倾位衔接。一旦确诊为前不均倾位,除个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大给予短时间试产外，应尽快以剖宫产 结束分娩。,第十三章 异常分娩,额先露,定义当胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道时，称为额先露(brow presentation)。,第十三章 异常分娩,额先露的原因,1.子宫因素 双子宫或鞍状子宫以及宫腔内有纵隔时，均易使子宫体 斜向一侧，胎背易向枕骨方向后倾使胎头呈仰伸状态。,第十三章 异常分娩,额先露的原因,2.骨盆因素 骨盆入口狭窄往往因孕妇腹壁松弛（如经产妇）呈 悬垂腹，胎背向前或两侧方下垂，易致胎头仰伸。,第十三章 异常分娩,额先露的原因,3.胎儿因素 巨大胎儿、脐带绕颈及其他少见的长颅 畸形、无脑儿等，容易发生额先露。,第十三章 异常分娩,额先露的分娩机制,一般情况下，持续性额先露因枕颏径受阻于骨盆 入口无法衔接而不能经阴道分娩。当胎儿很小骨盆很大时，或胎头明显变形使枕颏 径明显缩小时，可经阴道分娩。额先露自然转位俯屈为枕先露、或面先露中的颏 前位时，可经阴道分娩。,第十三章 异常分娩,额先露的处理,产前检查发现为悬垂腹型或子宫体偏斜一侧疑有子宫 畸形时，应警惕额先露可能。在做详细的腹部检查同 时进一步做B型超声检查。在确诊胎方位同时应排除胎 儿异常可能。,第十三章 异常分娩,面先露,定义胎头以极度仰伸姿势通过产道，以颜面为先露时，称为面先露（face presentation）。 以颏骨为指示点有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前、颏右后多见。,第十三章 异常分娩,面先露分娩机制（以颏右前位为例）,颏后位不能经阴道分娩。,第十三章 异常分娩,面先露的分娩机制,颏前位分娩机制 颏后位不能经阴道分娩,第十三章 异常分娩,面先露的处理,面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时 行阴道检查，尽早确诊。颏前位时，如无头盆不称、胎心正 常，应给予阴道试产机会。因产程长且常伴宫缩乏力，可静 脉滴注缩宫素加强产力。,第十三章 异常分娩,面先露的处理,如第二产程延长，可产钳助产分娩，但宜行较长的 会阴后侧切开。颏前位伴头盆不称或出现胎儿窘 迫征象，或颏后位，均需剖宫产分娩。个别情况下， 如颏后位胎儿过小或胎死宫内，欲阴道分娩时也必 须转成颏前位。否则，将危及母儿双方生命。,第十三章 异常分娩,臀先露,是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常 胎位，占足月分娩总数的3%4%。以骶骨为指示点有6种胎方位：骶左前、骶左横、 骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。,第十三章 异常分娩,臀先露的病因,胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露）：双胎及多胎妊娠羊水过多及过少经产妇腹壁松弛或子宫畸形脐带过短骨盆狭窄及盆腔肿瘤,第十三章 异常分娩,臀先露的分类,分类单臀先露（frank breech presentation）完全臀先露（complete breech presentation）不完全臀先露（incomplete breech presentation）,第十三章 异常分娩,臀先露的分类,第十三章 异常分娩,臀先露的分娩机制及助产,协助胎臀娩出,协助下肢娩出,第十三章 异常分娩,臀先露的分娩机制及助产,协助躯干娩出,协助上肢娩出,第十三章 异常分娩,臀先露的分娩机制及助产,助娩胎头,第十三章 异常分娩,臀先露对产程的影响,因胎臀周径小于胎头，主要影响宫颈扩张 进程，容易发生活跃期延长及停滞。,第十三章 异常分娩,臀先露对母体的影响,对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；易致宫缩乏力及产后出血。,第十三章 异常分娩,臀先露对对胎儿及新生儿的影响,脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者 延续为新生儿窒息；可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、 臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。,第十三章 异常分娩,臀先露的处理,1.妊娠期 （1） 胸膝卧位 （2）激光照射或艾灸至阴穴 （3）外转胎位术,第十三章 异常分娩,臀先露的处理,2.分娩期 （1）剖宫产 （2）经阴道分娩 1）第一产程 2）第二产程 3）第三产程,第十三章 异常分娩,肩先露,胎先露部为肩，称为肩先露（shoulder presentation）。 此时胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之 上。占妊娠足月分娩总数的0.25%。以肩胛骨为指示点，有 肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4种胎方位。,第十三章 异常分娩,肩先露的原因,与臀先露相类似，但不完全相同。主要见于：多产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时子宫前倾