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文档简介

受理编号：零售 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章) 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目 填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药 师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸 张，标明目录及页码并装订成册。 药品经营质量管理规范认证申请书 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 仓库地址 许可证编号 有效期限 GSP证编号 有效期限 拟经营类别（对拟经营类别在内打 处方药、非处方药； 非处方药； 乙类非处方药 ）拟经营范围（对拟 中药饮片、中成药、 化学药制剂、抗生素、生化药品、经营范围在内打 生物制品（疫苗除外）、生物制品（血液制品除外） ）开办 职工 上年销售额 经济性质 时间 人数 （万元） 执业药师或 法定代表人/ 职务 技术职称 企业负责人 执业药师或 职务 质量负责人 技术职称 电话 传真 联系人 企 业 基 本 情 况 GSP认证申报资料审查表 审查项目 审查结果 一、经营许可证和营业执照复印件 二、实施GSP自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员相关材料 四、企业验收、养护人员相关材料 五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料 六、企业所属药品经营单位相关材料（法人企业除外） 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业管理组织、机构设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由审查机关根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 药品经营企业经营假劣药品问题核查函 企业名称 注册地址 一年内有无违 规经营或经销 假劣药品问题 市 违问 规题 食 经的 品 营说 药 或明 品 经以 监 销及 督 假审 管 劣查 理 药结 局 品果 审 查 意 见 备注： GSP认证审批表 承 办 人 签字： 意 见： 年 月 日 科 室 市 负 行 责 政 人 签字： 审 意 年 月 日 批 局 见： 审 主 批 管 意
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