高血压( 57页)

.,HYPERTENTION,LUERBIN,.,高血压(hypertension)系体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征原发性高血压primaryhypertension继发性高血压secondaryhypertension,.,Hypertensionisamajorcardiovascularriskfactorthatdirectlycontributestomyocardialinfarction,cerebrovascularaccidents,congestiveheartfailure,peripheralarterialinsufficiency,andprematuremortality.,.,流行病学,发病率高心血管疾病死亡的主要原因之一,.,1.1997年JNC（JointNationalcommissiononthePrevention,Detection,AssessmentandTreatmentofHypertention)2.1998年WHO/ISHGuidelinesfortheManagementofHypertention3.1999年中国高血压防治指南4.2003年JNC7、欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏（ESC）高血压治疗指南、2004年中国高血压防治指南,.,血压水平的定义和分类(1999),类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高高血压(“轻度”)1401599099亚组:临界高血高血压(“中度”)1601791001093级高血压(“重度”)180110单纯收缩性高血压14065）男性或绝经后女性吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发家族史（发病年龄女65岁男177mmol/L或2.0mg/dl）血管疾病（夹层动脉瘤、周围动脉疾病）严重高血压性视网膜病变出血或渗出、视乳头水肿）,.,眼底改变分级标准I级视网膜动脉变细、反光增强II级视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫III级眼底出血、渗出IV级视乳头水肿,.,高血压病的危险分层（1999、2004）,血压(mmHg)危险因素和病史1级2级3级SBP140159160179180或DBP9099100109110I、无其他危险因素低危中危高危II、12个危险因素中危中危很高危,.,高血压病的危险分层（1999、2004）,血压(mmHg)危险因素和病史1级2级3级SBP140159160179180或DBP9099100109110III3个危险因素或靶高危高危很高危器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危,.,10年心血管发病的绝对危险低危15%中危15%20%高危20%30%极高危30%,.,2004年中国高血压防治指南（一）,正常血压120/80mmHgmmHg正常高值120139/8089mmHg不再列亚型影响预后的危险因素中的心血管危险因素新添腹型肥胖（WC男性85cm、女性80cm）或肥胖BMI28kg/m2；新添C反应蛋白1mg/dl,.,2004年中国高血压防治指南（二）,不再列入加重预后的其他危险因素一项将糖尿病从心血管危险因素中提出将其与心血管危险因素、靶器官损害、并存临床情况并列以提高其地位靶器官损害增加微蛋白尿一项,.,影响预后的因素（心血管危险因素）,收缩压和舒张压水平（13级）男性55岁女性65岁吸烟血脂异常（TC5.7mmol/L或LDL3.3mmol/L或HDL1.0mmol/L）早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄55岁）腹型肥胖（WC男性85cm、女性80cm）或肥胖（BMI28kg/m2）C反应蛋白1mg/dl,.,影响预后的因素（靶器官的损害）,左心室肥厚（心电图、超声心动图LVMI、X线）动脉壁增厚（颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现）血清肌酐轻度升高（男性115133mol/L；女性107124mol/L）微量蛋白尿（30300mg/24h或白蛋白/肌酐比：男性2.5mg/mmol、女性3.5mg/mmol）,.,影响预后的因素（糖尿病）,空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dL）,.,影响预后的因素（并存的临床情况）,脑血管病（缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作史）心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）肾脏疾病（糖尿病肾病；肾功能受损：血清肌酐男性133mol/L、女性124mol/L；蛋白尿300mg/24h；肾功能衰竭：血肌酐177mol/L）外周血管疾病视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）,.,病理包括小动脉血管病变和靶器官损害,.,小动脉损害张力增强管壁重构(remodeling)促进动脉粥样硬化（冠心病、脑血栓,.,心高血压心脏病左心室肥厚扩张心力衰竭冠状动脉粥样硬化,.,脑脑出血形成微动脉瘤压力破裂高血压脑病脑小动脉疼挛缺血渗出颅内压脑血栓脑腔隙性梗死,.,肾肾功衰竭入球小动脉硬化缺血持续高血压球囊内压升高球纤维化萎缩恶性高血压小叶间动脉增殖性内膜炎纤维素样坏死,.,视网膜痉挛、硬化、出血、渗出,.,临床表现及临床类型,临床表现类神经官能症症状靶器官受损症状、体征（白大衣高血压、单纯性诊所高血压）,.,高血压危象HypertentionCrisis,血压高急症HypertentionUrgencies高血压危症Hypertentionemergencies,.,高血压危症,（有急性靶器官损害）高血压脑病脑出血急性脑梗塞严重高血压急性主动脉夹层急性左心衰、肺水肿ACS严重高血压急性肾衰严重高血压其它,.,高血压急症,急进性高血压级眼底恶性高血压级眼底急进性恶性高血压,.,高血压危象临床表现,血压高血压危象临床表现肾功不全急性少尿性肾功衰竭Plasmareninactivity(PRA)低血钾心脏大小、功能可正常,.,高血压危象,危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高1、血压突然上升以收缩压升高为主，也可伴舒张压升高2、头痛、头晕、恶心、呕吐、心闷、气短、视力模糊等症状，有靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿、高血压脑病等3、发作一般短暂、控制血压后可迅速好转，易复发。,.,高血压脑病,高血压病程中出现急性脑血液循环障碍引起脑水肿和颅内压增高表现严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者仅烦燥、意识模糊、严重者抽搐昏迷,.,恶性高血压,病理：肾小动脉纤维样杯死为突出特征临床特点：1、发病急，多见中、青年2、血压显著升高、舒张压持续130mmHg3、头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿4、肾脏损害突出、持续蛋白尿、血尿、管型尿、可伴肾功不全5、进展迅速，预后不佳、可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭,.,老年人高血压特点,1、半数以上为单纯收缩期高血压（isolatedsystolichypertension）大动脉硬化脉压增大2、部分人属收缩压与舒张压均增高的混合型由中年原发性高血压延续而来3、常伴有靶器官不同程度损害，脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全常见4、易造成血压波动及体位性低血压。,.,治疗,.,抗高血压治疗目标,将血压恢复至正常或理想水平糖尿病患者早期轻度肾功能减退者降至130/80mmHg老年人（60岁）至少降至正常高值（140/90mmHg)2004年中国指南调整老年人降压目标值为150/90mmHg，,.,治疗策略,低危：改善生活方式612个月，SBP150或DBP95开始药物治疗中危：改善生活方式36个月，SBP140或DBP90开始药物治疗高危：开始药物治疗极高危：开始药物治疗,.,非药物治疗,（改变生活方式）适用于各级高血压患者第1级高血压如无糖尿病、靶器官损害以此为主要治疗包括合理膳食（限钠、减少脂肪摄入、限制饮酒）、减轻体重、运动、保持健康心理状态、戒烟,.,降压药治疗原则,最小有效剂量、逐步递增24小时稳定降压，降压谷峰比50%联合治疗,.,利尿剂,噻嗪类（双氢克尿塞）应用最普遍长期应用可引起血钾血糖尿酸胆固醇适用于老年人收缩期高血压、心衰时高血压,.,受体阻滞剂,降低心排出量、抑制肾素释放有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔等适用于心率较快，中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死的高血压患者,.,钙拮抗剂,主要为二氢吡啶类药物，短效制剂有争议，宜用长效制剂。适用于中重度高血压，尤适用老年人收缩期高血压副作用水肿,.,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利对各种程度高血压均有降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死、糖耐量降低、糖尿病肾病蛋白尿尤为适宜。副作用咳嗽,.,血管紧张素II受体抑制剂,洛沙坦、缬沙坦适应证与ACEI相同，但不引起咳嗽,.,受体阻滞剂,哌唑嗪多沙唑嗪(Doxazosin)主要1受体阻滞剂，降压作用明确，对糖脂代谢无副作用（多具降脂作用）,.,降压药选择,1、合并心力衰竭：ACEI、利尿剂2、老年人收缩期高血压：首选利尿剂、长效二氢吡啶CCB3、合并糖尿病、蛋白尿、轻中度肾功不全（非肾血管性）可选用ACEI4、心肌梗死后患者选阻滞剂、ACEI（尤心功不全者），有稳定心绞痛选钙拮抗剂,.,5、脂代谢异常选1阻滞剂，不宜阻滞剂、利尿剂6、妊娠者不宜ACEI、血管紧张素II、受体抑制剂，可选甲基多巴7、有支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不宜阻滞剂，痛风不宜利尿剂，合并心脏起搏传导障碍者不宜阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂,.,降压目标要降到140/90mmHg以下（包括老年人）中青年（60岁）、高血压合并糖尿病或肾脏病变患者应降至130/85mmHg以下。,.,高血压危象治疗,硝普钠硝酸甘油尼卡地平乌拉地尔酚妥拉明艾司洛尔尼莫地平利血平,.,高血压急症处理,为使血压迅速下降，静脉给药最适宜硝普钠(sodiumnitroprusside)硝酸甘油(nitroglycerin)尼卡地平