结合新版《医疗机构临床用管理办法》解读《临床输血技...

结合新版医疗机构临床用血管理办法解读临床输血技术规范,沧州市中心血站刘乐霞,沧州市中心血站,主讲人：刘乐霞简介,99年毕业于张家口医学院，大学本科学历，学士学位 ，从事采供血工作10余年，创建了沧州市中心血站输血研究室和质量管理科，建立并健全了沧州地区Rh阴性稀有血型献血员档案，为临床解决了几百例配血、血型等疑难问题。编写了输血研究室、质量控制科工作手册、09版的沧州市中心血站质量管理体系文件及沧州市卫生局血液安全专项检查方案，连续5年参加卫生局组织的此专项检查工作。10年取得副主任技师资格。先后在中国输血杂志、临床输血与检验杂志等核心期刊发表10多篇输血相关论文，专著2部，获市级科研奖3项，目前又承担2项科研。,依据：中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（2012 ）(卫生部令第85号)临床输血技术规范（卫医发2000184号） 河北省医疗机构输血科（血库）管理办法（试行）冀卫医字200598号,医疗机构临床用血管理办法： 医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。输血科（血库）,人不少于4人技术岗位：中等以上学历或初级以上；科主任：专科以上学历或中级以上卫生技术职称,料血型血清学试剂及耗材,法管理制度操作规程（18）,环不低于50平方米；500张病床不低于100平方米；,机储存全血、成分血和交叉配血等相适应的仪器设备正常运转,专用贮血冰箱,低温冰柜,水浴箱,离心机,显微镜,计算机,紫外线灯,试剂冰箱,融浆机,水龙头使用感应式、肘动或足踏式开关,应急电源,血库建筑与布局（工作区）,发血室,贮血室,实验室,发血室,贮血室,标本接收,输血科（血库）已不再是传统意义上的“仓库”或“血液中转站”传统输血管理模式： 隶属于检验科 血库 血液中转作用 业务工作单一现代输血管理模式： 临床用血管理委员会 输血科 指导输血、评估 开展项目增多 参与诊断、科研要加强输血科建设，增强在输血管理中的作用：,降低异体输血,临床输血技术规范一、总 则(1-4),一个目标 科学、合理利用血液资源 确保临床用血安全、有效两条主线 严格掌握输血适应证，使用成熟的输血技术和血液保存技术，包括成分输血、自体输血 二级以上医院应设独立输血科（血库），,二、输 血 申 请,输血治疗同意书,经治医生填写,主治医生核准签字,同血样送血库,5,6,7,术前自身输血,血库采集存储,经治医生监护,手术室自身输血,麻醉医生实施,8,亲友互助献血,经治医师动员,在输血科填写登记表,血站献血检测，调配,9,治疗性输血,血库和经治医生共同制定 方案并实施监护,血液成分去除、血浆置换等,无辐照仪不可输注亲属血,临床输血申请单,临床医师、病人本人或病人监护人,门诊随输血申请单存输血科（血库），保存十年,紧急情况有主管领导同意,提出用血申请,病情,检测指标,评估输血指证,制订输血治疗方案,Hb,PT,Plat,WBC,Hct,失血量,创面弥漫性渗血,DIC,APTT,缺氧症状,临床输血技术规范,严格掌握输血适应证！,中级以上医 师,100g/L 可不输 Hb100 x 109/L,可不输 1.5 正常值，创面弥漫渗血大量输库血或红细胞（出血相当于自身 血容量）先天或获得性凝血功能障碍输注FFP，剂量应足，1015毫升每公斤体重。如纤维蛋白原小于1.0g/L，应输注冷沉淀,全血,大失血出现低血容量休克 或持续活动性出血自身血容量30%,附件注,RBC-携带氧-组织细胞。失血30%-低血容量表现，年轻体健的患者-足够液体（晶体液或胶体液）-完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后-输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。,无器质性病变的患者-血容量正常-Hct0.20（Hb60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的降低-心输出量增加、氧离曲线右移代偿；心肺功能不全和代谢率增高的患者-应保持Hb 100g/L保证氧输送。,手术患者PLT50109/L-不会发生出血增多PLT功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更要输血小板的指征：手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等；分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严惩肝病用药）等；分娩妇女PLT可能低于50109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板；输血小板后的峰值决定其效果-缓慢输入的效果较差-输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。,纤维蛋白原浓度 0.8g/l，凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到1015ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,急性失血输血方案,正常人血容量约为75毫升每公斤体重。急性失血量小于15%血容量，HCT大于30%（或Hb大于100g/L）应输注晶体液补充血容量。无输血指征。,急性失血量大于20%血容量，HCT小于30%（或Hb小于100g/L），或需大量输血时（24小时内输血量大于血容量），下述两种输血方案可供选用：,先输注林格氏乳酸钠液或并用胶体液以补充血容量，再输注浓缩红细胞以提高血液的携氧能力。浓缩红细胞适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。胶体液指人造胶体溶液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。,全血既能提高血液的携氧能力，又同时补充血容量，适用于失血量已超过10001200毫升，并同时有进行性出血、濒临休克或已经发生休克的患者。全血不适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。临床适用全血的情况并不多见，应严格掌握输注全血的适应症。,附件四 内科输血指南,红细胞,Hb60g/L or HCT 0.2，可考虑输,血小板,血小板计数50109/L一般不需输注血小板10-50109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数5109/L应立即输血小板防止出血,FFP,补充凝血因子缺乏，1015ml/Kg,洗涤红细胞,治疗性输注,机采白细胞,预防性和治疗性输注的标准血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，,内科输血方案,基础状态良好的成人慢性贫血,心肺代偿功能不良（冠心病、急性肺炎）、严重缺氧（脑猝中、昏迷、休克）、耐受力差的高龄（70岁）患者， Hb70-100g/L，输血；,慢性溶血、慢性造血障碍、骨髓病性贫血患者，出现症状且不能耐受，Hb小于60g/L、HCT小于20%时。,Hb60g/L或Hct0.20，且短期内无法去除病因者可以考虑输注；,Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血；,Hb80-100g/L，避免输血,胃肠道隐性出血，Hb70g/L或Hct0.22，输血；,肝、肾疾病或肿瘤贫血者，Hb小于80g/L、HCT小于24% ，输血。,遗传性溶血性贫血患者，常反复输血以维持Hb60g70g、HCT18%21%为宜。,需手术患者或待产孕妇：（1）年轻无伴发病者。Hb小于80g/L、HCT小于24%时；（2）有伴发病或年老体弱者，Hb小于100g/L、HCT小于30%时。,慢性贫血输血原则,严重（代偿不全）贫血的输血原则,慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。,不要输多于需要的血。如2U红细胞足以纠正症状则不要给予4U。,有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而促发心衰！如必须输血，可2-4h给予2U，最好输浓缩红细胞，并给予速效利尿剂（如速尿40mg，肌肉注射）。,再