卫生部病历质量评价标准解读PPT课件

.,1,卫生部病历质量评价标准解读,寇耀时,.,2,病历质量评分,入院记录（25分）病程记录（40分）出院（死亡）记录（10分）病案首页（5分）知情同意书（10分）医嘱单及辅助检查单（5分）书写基本原则（5分）,.,3,病历评分中的单项扣分项,共12项,.,4,无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。择期中等以上手术无术前讨论记录。无手术记录或未在患者术后24小时内完成。无麻醉记录。缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。首页医疗信息未填写。手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。有涂改或伪造行为。系拷贝行为导致的严重错误。（缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分）,.,5,.,6,一般项目（1分）,检查要求：填写齐全、准确缺项或写错或不规范扣分0.5/项,入院记录,.,7,主诉（2分）,入院记录,.,8,现病史（8分）,入院记录,.,9,既往史（3分）,入院记录,.,10,个人史（1分）,入院记录,.,11,家族史（1分）,入院记录,.,12,体格检查（5分）,入院记录,.,13,辅助检查（1分）,记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷扣分1/项,入院记录,.,14,诊断（5分）,入院记录,.,15,.,16,首次病程记录5分,病程记录,.,17,上级医师首次查房记录5分,病程记录,.,18,日常上级医师查房记录5分,病程记录,.,19,日常病程记录15分之一,病程记录,.,20,日常病程记录15分之二,病程记录,.,21,日常病程记录15分之三,病程记录,.,22,日常病程记录15分之四,病程记录,.,23,围手术期记录10分,其中有3项未单项扣分择期中等以上手术无术前讨论记录。无手术记录或未在患者术后24小时内完成。无麻醉记录。,.,24,出院（死亡）记录10分,于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成2、缺某一部分内容或记录有缺陷3、出院记录缺医师签名4、死亡记录无死亡原因、死亡时间出院诊断依据充分、诊断明确、全面住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊断规范要求。死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,单项扣分,.,25,病案首页5分,检查要求：各项目填写完整、正确、规范首页医疗信息未填写单项扣分某项目未填写、填写不规范、填写错误0.5分/项,.,26,知情同意书10分,手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书单项扣分手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书非患者签名的应签署授权委托书,.,27,医嘱单及辅助检查单5分-医嘱单,.,28,医嘱单及辅助检查单5分-辅助检查,.,29,医嘱单及辅助检查单5分-辅助检查,.,30,书写基本原则5分,严禁涂改、伪造病历记录（单项扣分）修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名病历中各种记录单