多器官功能障碍综PPT课件

.,1,多器官功能障碍综合征发病机理、临床与救治,.,2,(概论,早在第一、二次世界大战时人们注意休克与急性肾功能衰竭的防治，而后在平战时多发伤、复合伤危重病患者常首先发生ARDS(成人呼吸窘迫综合征)，接踵而来心、肾、肝、消化道、脑和造血等器官衰竭，故在七十年代提出多器官功能衰竭(Multipleorganfailure，MOF)概念，并进行临床和基础研究。,.,3,概论,近十年文献中该综合征名称繁多如多系统器官衰竭(Multiplesystemorganfailure，MSOF)，多器官系统衰竭(Multipleorgansystemfailure，MOSF)，多内脏衰竭综合征(Syn-dromeOfmultiviscemlfailur，)多器官功能障碍(Multipleorgandysfunction，MOD)，继发性器官功能障碍(Secondaryorgandysfunction)，序贯性系统衰竭(SequentialSystemfailture)，远隔器官衰竭(Remoteorganfailrue)和多脏器衰竭，多脏器功能不全，多器官功能不全等，,.,4,概论,由于临床大多存在失控炎症反应，亦有提出全身炎症反应综合征(Systematiccinnammatoryresponsesyndrome，SIRS)此类病人早期存在多系统器官功能不全，晚期进入衰竭，而MOF的发生发展过程还表现为失控炎症反应，高动力循环状态和持续高代谢等临床特征。,.,5,概论,鉴于此病征既不是一个独立疾病，又不是单一脏器演变过程，乃是涉及多个器官病理变化，是个复杂综合病征，但为了方便临床诊治，用多器官功能障碍综合征(Multipleorgandys61nctionsyndrome，MODS)较合适。,.,6,概论,MODS为同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍临床综合征，在概念上强调：1、原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；2、致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间(24小时)，常呈序贯性器官受累；3、机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制被阻断，及时救治器官功能可望恢复。,.,7,概论,MODS病死率可高达60，四个以上器官受损几乎100死亡，故是当前危重病医学中一个复杂棘手难题。有人提出MODS由于致病因素不同分为原发性和继发性两种，前者为某种明确生理性损害(1insult)直接作用结果如胸创伤引起肺挫伤，大量输血引起凝血障碍DIC等；后者常因原始损伤引起SIRS，继而造成远隔器官功能障碍。,.,8,概论,病因1、组织损伤：创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。2、感染：为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。3、休克：尤其创伤出血性休克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。,.,9,概论,病因4、诊疗失误：在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤：呼吸机使用不当造成气压伤和O2与CO2及酸碱失衡；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液，输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。,.,10,概论,病因近年来证实老年人的器官功能多处于临界状态，许多不很严重的应激诱因即可导致MODS。,.,11,概论,临床诱发MODS的主要高危因素见表l。复苏不充分或延迟复苏营养不良和免疫功能低持续存在感染病灶肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常(如肾衰)糖尿病年龄55岁应用糖皮质激素嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物严重多发伤复合伤高乳酸血症,.,12,发病机理,有关MSOF发病机理探索较多，一般公认如下几点：1、微循环障碍：微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。2、“再灌注”损伤：当心肺复苏、休克控制时，血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注”，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发效应，产生大量氧自由基，此外“再灌流”时将次黄嘌吟经黄嘌吟氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基。,.,13,发病机理,3、炎性反应：致病微生物及其毒素直接作用中性粒细胞、巨噬细胞释放大量炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL1、2、4、6、8)、血小板活化因子(PAF)、花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A2(PLA2)、血栓素A2、6内啡呔和血管通透性因子等作用下，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，血管内皮细胞受损微血管发生渗漏等异常现象，引起MODS发生。,.,14,发病机理,“二次打击”学说与瀑布效应(Cascadeeffect)1985年Deitch提出严重创伤、烧伤、严重感染、大手术、脓毒性休克、肠道细菌移位(Translocation)、失血后再灌注、大量输血等均可构成第一次打击、使机体免疫细胞处于被激活状态：,.,15,发病机理,如出现感染等第二次打击，即使程度并不严重，也可引起失控的过度炎症反应，并释放大量细胞因子和炎性介质，再激活补体、凝血和纤溶系统，产生瀑布效应，形成恶性循环，引发MODS。阐明MODS从原发打击到器官衰竭的病理过程，这是基本符合临床演变规律。,.,16,发病机理,在MODS变化过程抓住：(1)过度的炎性反应与免疫功能低下。(2)高动力循环与内脏缺血。(3)持续高代谢与氧利用障碍。而肠粘膜屏障功能损害、肠源性感染、脓毒症(Sepsis)、全身炎症状反应综合征(SIRS)和MODS之间关系应予重视。,.,17,发病机理,全身炎症反应(SIRS)与代偿性抗炎症反应(CompensatoryMtiinoammatoryresponse），CAIR两者是机体对立的两个方面，如保持平衡，则机体内环境得以稳定，免疫功能良好；否则，机体如发生严重创伤或感染的早期，SIRS占优势，效应细胞被激活并释放大量炎性介质，引发SIRS和MODS。,.,18,发病机理,因此，应如何增强机体CAIR，也是目前研究的热点。如能阻断SIR的发展是十分重要的，对预防和减轻MODS的病情，具有临床的治疗意义。探索抗TNFa抗体、抗TNFa受体抗体、抗白三烯(LTs)受体拮抗剂等动物实验方面虽取得一些成绩，但迄今在临床方面尚无突破性的进展，为前进中的一个难点。,.,19,诊断标准,MODS的演变常为序贯性变化，多以某一器官开始，尔后其它器官发生病变，呈现多米诺效应(Dominoeffect)。有关MODS诊断标准国内外尚未统一，参考国内外文献和结合临床实践提出如下诊断标准：,.,20,诊断标准,1、呼吸功能衰竭MODS早期存在低氧血症，呈现急性肺损伤(AcutelunginJuV，ALI)以后发展为成人呼吸窘迫综合征(Adultrespiratorydisbesssyndrome，ARDS)根据临床资料，此病不仅发生在成人，而且青少年、儿童同样多见，故建议将Adult改为Acute，命名为急性呼吸窘迫综合征(Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)，既可体现“急”避免与慢性吸衰混淆，又可不受年龄限制。,.,21,诊断标准,呼吸功能衰竭MODS诊断标准：(1)ARDS的原发病或诱因，如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病；(2)呼吸困难甚至窘迫；(3)氧合指数Pa02Fi02267kpa(20mmHg)，不管PEEP水平的高低，但Fi02最好在呼吸机密闭环路中测定；(4)X线胸片表现为肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片阴影等间质性肺泡性改变；(5)肺毛细血管楔压0。7低治疗反应对强心、利尿、扩血管药对强心、利尿、扩血管药即刻疗效不明显。即刻疗效好。,.,25,诊断标准,2、肾功能衰竭：常因肾小球缺血，血流量减少或肾微血管堵塞造成少尿或无尿：又因肾小管缺血变性坏死，因吸收能力下降，以致肾髓质的渗透压梯度减少和尿浓缩降低，出现低渗尿和等渗尿。临床上非少尿型肾衰发生率高于少尿型肾衰，其主要原因速尿等利尿剂的早期大剂量应用，使少尿型转变为非少尿型，同时加强对肾功能监测，使非少尿型肾衰检出率提高。诊断标准：血尿素氮143mmol(40mgd1)，肌酐3536um0L(4mgd1)，尿比重低3421umol(2mgd1)，ALT或AST为正常2倍，白蛋白(25gL)。,.,27,诊断标准,4、胃肠功能衰竭：胃肠粘膜供血有两特征即血管多呈直角状分支，当血流过快时，红细胞可有“跳跃”现象，使血管内血含氧量下降，同时血管袢呈“发夹状”，易出现动静脉短路分流。在严重创伤、休克、感染等影响下胃肠动脉痉挛加重缺血缺氧，而在炎性介质作用下易引起胃肠粘膜损害溃疡，出血和坏死。鉴于MODS患者胃酸多低下，易诱发肠源性感染，肠粘膜屏障功能破坏，细菌移居，毒素吸收，肠管扩张，蠕动减弱或消失，进一步促使MODS恶化。诊断标准：急性胃肠粘膜病变应激性溃疡出血，腹胀，肠蠕动减弱或麻痹。部分患者可以出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎。,.,28,诊断标准,5、心血管功能衰竭：据统计MODS的发生率以肺、肾、肝、胃肠多见，ICU中，MODS常伴有心衰、休克、微循环障碍。诊断标准：(1)机械功能障碍：血压下降平均动脉压(MAP)24kpa(18mmHg)；(2)心电活动障碍：有室性心动过速、室颤或严重缓慢心律失常甚至停搏；(3)血pH155，活化部分凝血活酶时间(APTT)60s血浆纤维蛋白原310mosmL(正常280310mosmL)，严重酸碱失衡等。,.,33,治疗,1、改善心脏功能和血液循环：MODS常发生功能不全，血压下降，微循环淤血，动静脉短路开放血流分布异常，组织氧利用障碍，故应对心功能及其前、后负荷有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高溶液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明或硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。,.,34,治疗,改善心脏功能和血液循环：白蛋白、新鲜血浆应用，不仅补充血容量有利于增加心搏量，而且维持血压胶体渗透压，防止肺水肿，可增加免疫功能可裨益。,.,35,治疗,改善心脏功能和血液循环：全血的使用宜控制，血球压积在40以下为好。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后岁荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环。洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其是感染性休克。,.,36,治疗,2、加强呼吸支持：肺是敏感器官，ARDS时肺泡表面活性特质破坏肺内分流量增大，肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致Pa02降低、随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成，治疗更棘手。呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注意对心脏、血管、淋巴系的影响，压力宜渐升降缓。一般不宜超过15cmH20。潮气量宜小，防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散。吸氧浓度不宜超过60，否则可发生氧中毒和肺损害。,.,37,治疗,加强呼吸支持：最近提出为了保证供氧维持一定Pa02水平，而PaC02可以偏高，所谓“允许性高碳酸血症”。加强气道湿化和支气管灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避免用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松有利提高Pa02水平，对ARDS治疗有好处。一氧化氮(NO)、液体通气(Liquidventilation)膜肺(ECMO)和血管内气体交换(1VOS)等治疗，国内在探索。,.,38,治疗,3、肾功能衰竭防治：注意扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。连续性肾脏替代治疗包括连续性静脉静脉、动脉静脉超滤和透析等，具有排水和降低血肌酐、尿素氮，血浆置换对内毒素、细胞因子、炎性介质清除具有较好效果。速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。,.,39,治疗,4、胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理：MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移位引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展，,.,40,治疗,胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理：国内采用中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。大剂量给生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。,.,41,治疗,5、DIC防治：需早发现早治疗，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化瘀中药均有较好疗效。,.,