最终版——无创正压通气-张强PPT课件

.,1,MICU集束化管理无创正压通气,MICU张强,.,2,气管插管示教,.,3,.,4,机械通气,有创通气,无创通气,NIPPV,胸外负压通气,BiPAP,CPAP,是否建立人工气道,.,5,.,6,.,7,.,8,.,9,NIPPV的优势,因其“无创”，使机械通气“早期应用”成为可能,减少了人工气道的并发症,在氧疗和有创通气之间或撤机过程中的过渡,扩展了机械通气应用领域,.,10,NIPPV应用范围,轻中度的呼吸衰竭,辅助撤机,无紧急气管插管指征，无NIPPV禁忌症,相关检查,.,11,NIPPV的应用指征,中至重度的呼吸困难呼吸急促：COPD患者呼吸频率24次/分充血性心力衰竭的患者呼吸频率30次/分动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动,血气异常PH7.35，PaCO245mmHg氧合指数200mmHg,.,12,NIPPV的绝对禁忌症,心跳、呼吸停止；自主呼吸微弱，随时有呼吸停止者,上呼吸道梗阻,昏迷，但PaCO2升高引起的可试用,需气道保护：颅内高压误吸可能性高,面部创伤/术后/畸形,.,13,NIPPV在AECOPD中的应用,NIPPV是AECOPD的常规治疗手段A级,早期应用NIPPV，可改善症状、降低气管插管的使用率,降低病死率，缩短住院时间,.,14,伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状气体交换异常：PaCO255mmHg或低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SaO288%的累计时间占监测时间的10%以上对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗效果不佳一般2月后评估，如果依从性好（4h/d）且治疗有效可继续应用,稳定期COPD患者应用指征,.,15,.,16,.,17,WhereICU,重度呼吸性酸中毒患者（pH7.25）,意识障碍者（与CO2潴留有关）,家属或患者拒绝有创，NIPPV实施替代治疗成功率60%-70%,.,18,.,19,无创正压通气临床应用专家共识，2009,.,20,When,早期NIPPV在AECOPD中成功率为93%，延迟NIPPV成功率为67%替代治疗意外拔管或拔管后失败补救有创-无创序贯慢性呼吸衰竭的治疗,.,21,.,22,Who实施者,具体实施者：年轻医师、呼吸治疗师、护士规范化培训：理论+操作合理增加人员：前4-8小时专门有人负责,.,23,Who被实施者,.,24,.,25,How人,教育实施者规范法培训患者患者是否配合决定NIPPV治疗成败治疗的作用及目的、在治疗过程中可能出现的不适感觉、连接和拆除方法、注意事项,.,26,教育的内容治疗的作用和目的连接和拆除的方法治疗过程中可能会出现的各种感觉和症状可能出现的问题及相应处理措施消除恐惧，争取配合，提高依从性，提高患者的应急能力,.,27,教育的内容与呼吸机协调鼓励主动排痰，指导吐痰嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员在紧急情况下迅速拆除连接，提高安全性,.,28,目标：舒适，密封和稳定常用连接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等,How连接设备,.,29,应用鼻罩模型测量选择最小、不阻塞鼻孔的鼻罩,.,30,误吸的风险降低方便分泌物的清除减少心里恐惧方便交流死腔量少,经口漏气鼻塞时通气效果降低鼻部刺激及流涕口干,鼻罩优缺点,.,31,How连接设备,连接方法的选择轻症患者鼻罩严重的呼吸衰竭者口鼻罩老年或无牙齿的患者口鼻罩避免在较高的吸气压力状态下佩戴鼻（面）罩头带下可插入1或2根手指佩戴舒适、漏气量最小,.,32,.,33,How排气方式,.,34,通气模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲劳（BiPAP）参数的初始化：比较低的吸气压力适应性调节：逐渐增加吸气压力作用：提高舒适性、依从性和辅助通气效果,How原则,.,35,BiPAPBi-levelPositiveAirwayPressureIPAP：InspiratoryPositiveAirwaypressure，4-40cmH2OEPAP：ExpiratoryPositiveAirwaypressure，4-20cmH2OPS：PressureSupport,.,36,S/T：SpontaneousTrigger/TimedsafetyfrequencyCPAP：ContinuousPositiveAirwayPressure，4-20cmH2O,.,37,BiPAPTidalvolumePSPatienteffortCombinedresistanceandcomplianceofthecircuitandthepatient,.,38,S/T-BiPAPVisionS/TmodedeliverstimedbreathswhenthespontaneousrespiratoryratedropsbelowtheRatesettingAtime-triggeredmachinebreathattheIPAPlevel,.,39,NIPPV通气实施策略通气参数的初始化CPAP4-5cmH2OBiPAPIPAP：6-8cmH2O；EPAP：4cmH2O适应性调节缓解气促改善血气,.,40,正常陡直段的容量TLC=5000mlFRC=TLC*40%=2000mlUIP=TLC*90%=4500mlUIP-FRC=2500ml,.,41,缺点：大VT-肺泡过度扩张、呼气时肺泡萎陷剪切力性损伤炎性细胞因子进入循环MODS,.,42,Gajic研究发现：原本没有肺损伤的患者，包括大量围手术期人群，VT6ml/kg，每增加1ml/kg,发生ALI的OR值为1.3,.,43,正常人潮气量为5-7ml/kg全麻患者，生理潮气量时间长低氧血症、肺的顺应性降低原因：VT太小，长时间通气后肺发生微小不张,所有体重指预计体重，而非实际体重男性=50+0.91*（身高cm数-152.4）女性=45.5+0.91*（身高cm数-152.4）,.,44,NIPPV通气实施策略治疗时间AECOPD治疗时间每次3-6h，每天1-3次慢性呼吸衰竭者，4h/d，2个月后进行疗效评价撤除方法逐渐降低压力支持水平逐渐减少通气时间（先白天后晚上）,.,45,.,46,“试验治疗-观察反应”策略,.,47,预计成功的指标,.,48,预计成功的指标,.,49,预计成功的指标对NPPV简短治疗反应（1-3h）降低PaCO28mmHg改善pH0.06呼吸酸中毒的纠正,.,50,NIPPV失败的指标意识恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学指标不稳定氧合功能恶化，二氧化碳潴留加重治疗1-4h后无改善,.,51,NIPPV常见不良反应及防治,.,52,NIPPV常见不良反应及防治,.,53,NIPPV常见不良反应及防治,.,54,.,55,.,56,任何人群中，CPAP/PEEP压力超过15cmH2O，抑制心脏功能，降低BP，减少CO，甚至增加AMI的发生率,.,57,上机后呼吸困难精神紧张、恐惧EPAP过高、影响循环支持压力不足可能存在未发现禁忌症，如未引流的气胸,.,58,同步不良常见原因患者精神紧张漏气过大机器故障,.,59,低氧血症改善不明显的常见原因EPAP？氧源、氧浓度？气道阻塞：分泌物？治疗时间？综合治疗？,.,60