抗栓治疗出血和缺血风险决策PPT课件

.,1,抗凝抗栓治疗缺血与出血平衡,急,兰州大学第二医院综合内科,厚德精医博学笃行,.,2,目录,一、凝血及抗凝机制二、缺血及出血评估三、心血管类疾病一级预防有关共识,厚德精医博学笃行,.,3,不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI=MyocardialinfarctionACS=AcutecoronarysyndromesCV=Cardiovascular,厚德精医博学笃行irculation2001;104:365372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛/间歇性跛行,动脉粥样硬化血栓形成的发展,高血压糖尿病吸烟,.,4,凝血三部曲,凝血因子激活凝血酶形成纤维蛋白出现,凝血指血液由液体状态转变为凝胶状态的过程，包括凝血和抗凝，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。,凝血的病理生理机制,厚德精医博学笃行,.,5,DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345,.,6,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静血栓以抗凝血因子为主。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。,厚德精医博学笃行,.,7,正常内皮细胞有强烈抑血栓作用,.,8,内源性抗凝系统,厚德精医博学笃行,.,9,急性冠脉综合征(ACS)的血栓形成,不稳定心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）,ACS,共同病理基础均为不稳定的粥样斑块、血栓形成,厚德精医博学笃行,.,10,.,11,规范ACS病人抗血小板、抗凝治疗,STEMINSTEACS,抗血小板阿司匹林氯吡格雷GPb/a受体拮抗剂,抗凝肝素低分子肝素因子Xa抑制剂,厚德精医博学笃行,.,12,普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素平均分子量4000-5000d抗Xa大于抗IIa活性,戊糖分子量1728d只有抗Xa活性,肝素类药物作用机制示意图,ACCP7.Ch26:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournlofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175,.,13,抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战,厚德精医博学笃行,.,14,随着ACS抗栓力度增强，缺血事件，而出血并发症,厚德精医博学笃行,出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险,AmHeartJ2010;160:1056-1064.e2,4项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs7.8%,P.0001)与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003),.,16,厚德精医博学笃行,.,17,厚德精医博学笃行,.,18,权威指南推荐：应在ACS入院及随后诊治过程中使用GRACE评分,应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）,2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2,危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIaB）,2011ESCUA/NSTEMI指南1,厚德精医博学笃行,.,19,出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变,临床研究设计更新,治疗理念变迁,出血危害的认知不断深化,.,20,厚德精医博学笃行,BARC出血定义型无出血型非活动性出血，患者无需因此就医或住院；或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的出血。型任何明显活动性出血，尚达不到以下型标准，但符合以下条件者：需要内科干预；需要住院或提升治疗级别；须被快速评估。型3a型明显出血且血红蛋白下降3-5g/dL；需要输血的明显出血。3b型明显出血且血红蛋白下降5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）；须予以静脉血管活性药物。3c型颅内出血（除外脑微量出血，出血性转化包括椎管内出血）；经尸检，影像学检查，腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血。4型CABG相关的出l围术期48小时内颅内出血；胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；48小时内输入5U全血或浓缩红细胞;24小时内胸管引流2升。5型致死性出血5a型未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血；5b型明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。出血终结点报告BARC推荐根据临床试验、特定的药物治疗或正在研究的干预措施定义事件的时间点，但至少为7天，30天和/或试验终点。,.,21,厚德精医博学笃行,.,22,出血评估的有效工具出台CRUSADE出血评分,CRUSADE出血评分计算器（可从/index.html获得）,Circulation2009;119;1873-1882,.,23,2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估,厚德精医博学笃行,.,24,ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血,EurHeartJ.2009;30:1457-1466.,.,25,出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素,32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3%vs用药者7.8%，P0.0001),N=26,451，入选自PURSUIT,PARAGONA160:1056-1064.e2.,厚德精医博学笃行,避免出血风险策略(BAS)（BleedingAvoidanceStrategy）,低剂量肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定短期GPI鱼精蛋白逆转,血管闭合装置,早期拔除鞘管较小的鞘管尺寸桡动脉通路荧光镜导引通路超声导引通路安全区切开动脉,JAmCollCardiol2011;58:110,厚德精医博学笃行,支架患者围手术期抗栓管理需充分权衡出血和缺血风险,EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64,冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐,支架血栓的风险（由心血管医生评估）,侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）,维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天,尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天维持阿司匹林停用氯吡格雷5天,尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代,.,28,高出血风险与高缺血风险是相伴的,GRACEriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatininelevelKillipClassAgeCardiacenzymelevelCardiacarrestatadmissionST-segmentdeviation,CRUSADEbleedingriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatinineclearanceSignsofCHFSexDiabetesmellitusBaselinehaematocritPriorvasculardisease,GRACE和CRUSADE评分的主要指标相同,厚德精医博学笃行,.,29,根据出血与缺血平衡的有力证据，氯吡格雷获得权威指南明确推荐,2007年ESCNSTE-ACS指南,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月,2008年ESCSTEMI指南,IIIaIIbIII,直接PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优溶栓治疗：年龄75:氯吡格雷负荷剂量300mg年龄75:氯吡格雷起始维持剂量长期治疗：氯吡格雷75mg/日持续12个月，无论急性期是何种治疗方案,C,B,B,厚德精医博学笃行,.,30,厚德精医博学笃行,.,31,心血管疾病一级预防,临床推荐：(1)合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d:男性50岁或女性绝经期后、高血压血压控制到150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）、吸烟。(2)合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。,厚德精医博学笃行,.,32,3)不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。(4)所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。(5)对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。,厚德精医博学笃行,.,33,第七步:CHD风险,Framingham危险评分：男性,第一步:年龄,YearsPoints20-34-935-39-440-44045-49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913,第二步:总胆固醇,TCPointsatPointsatPointsatPointsatPointsat(mg/dL)Age20-39Age40-49Age50-59Age60-69Age70-7916000000160-19943210200-23975310240-27996421280118531,HDL-C(mg/dL)Points60-150-59040-491402,第三步:HDL-C,SystolicBPPointsPoints(mmHg)ifUntreatedifTreated12000120-12901130-13912140-1591216023,第四步:收缩压,第五步:吸烟,PointsatPointsatPointsatPointsatPointsatAge20-39Age40-49Age50-59Age60-69Age70-79Nonsmoker00000Smoker85311,年龄总胆固醇HDL-C说缩压吸烟总分,第六步:评分,总分10年风险分值10年风险01%118%01%1210%11%1312%21%1416%31%1520%41%1625%52%1730%62%73%84%95%106%,2001,ProfessionalPostgraduateServices,,厚德精医博学笃行,.,34,阿司匹林是指南唯一推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对65岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对65岁女性预防缺血性卒中是合理的（IIb，B