强化胰岛素治疗(IIT)仍然是ICU基本治疗PPT课件

.,1,强化胰岛素治疗（IIT）仍然是重症患者的基本治疗B.BraunSGC(SpaceGlucoseControl),中山大学附属佛山医院重症医学科周立新,2015-4-11广东肇庆,.,2,内容,.,3,CABG,coronaryarterybypassgraft.FurnaryAPetal.JThoracCardiovascSurg.2003;125:1007-1021.,心血管相关死亡非心血管相关死亡,0,2,4,6,8,10,12,14,16,250,平均血糖水平(mg/dL),死亡率%,血糖水平升高与死亡率密切相关,3,.,4,高血糖与死亡率的相关性,111145,全部样本量216,775,146199,200300,300,平均血糖值(mg/dL),AdjustedOddsRatio,012345,FalcigliaM,etal.CritCareMed.2009;37:3001-3009.,4,.,5,强化胰岛素治疗概述,强化胰岛素治疗（intensiveinsulintherapy,IIT）:在1993年6月世界卫生组织(WHO)“糖尿病控制与并发症试验“的报告中首次提出，与胰岛素常规治疗（conventionalinsulintherapy,CIT）相对常规治疗一般将血糖控制在10-11.1mmol/L(180-200mg/dl)以防止低血糖、酮症酸中毒及高渗状态的发生。强化治疗方案要求尽早对重症患者开始血糖监测，当血糖超过6.1mmol/L(110mg/dl)时即开始静脉泵注胰岛素，其血糖控制目标是4.46.1mmol/L(80-110mg/dl)从2001年VanDenBerghe等提出lIT能减少外科重症患者42的住院病死率之后，重症患者的IIT治疗日益受到国内外学者的广泛重视,.,6,2001外科ICU实验组血糖目标4.4-6.1mmol/l对照组9.9-11.1mmol/lICU患者病死率相对下降42%住院病死率相对下降34%血源性感染发生率下降46%透析或血滤的比例下降41输红细胞比例减少50%多发神经病发生率减少44%机械通气时间和住ICU时间亦缩短,2006年内科ICU血糖目标与2011相同总体病死率没有下降住ICU至少3d的住院病死率下降(P=0.009)急性肾损伤减少机械通气时间、住ICU时问及住院时间均明显缩短高胆红素血症发生率减少,VandenBerghe内外科ICU血糖控制研究,VandenBergheG.NEnglJMed,2001,345,13591367VandenBergheG.NEnglJMed,2006,354,449461,.,7,内容,.,8,几项大规模RCTs研究ICU血糖控制,8,.,9,FinferS,etal.NEnglJMed.2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR主要研究结果,9,.,10,脓毒症指南血糖控制水平变迁,2004脓毒症指南维持血糖水平150mg/d推荐级别：D,2008脓毒症指南维持血糖水平150mg/d推荐级别：2C,2012脓毒症指南维持血糖水平180mg/dl时进行程序化的血糖管理，上限目标是血糖180mg/dl，而非110mg/dl(1A)从静脉给予胰岛素的患者都推荐给予葡萄糖作为能量来源，在开始推荐每隔1-2小时测一次血糖，在血糖值和胰岛素输注速率稳定后，推荐每隔4小时测一次血糖(1C)由于末梢血糖值不能准确反映动脉或血浆血糖值，推荐慎重对待实时测定的末梢血糖水平(UG),2012脓毒症指南NICE-SUGAR研究,DellingerRP.CritCareMed,2012,41,580-637,.,12,重症患者血糖控制目标2013年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南,血糖持续高于10mmol/L(180mg/dl)的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数重症患者将血糖控制在7.810.0mmol/L之间(140.4-180mg/dl)（A）更严格的目标，如6.17.8mmol/L(110-140mg/dl)对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到这一目标（C）重症患者需要静脉应用胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险（E）,.,13,KavanaghBP,McCowenKC.NEnglJMed.2010;363:2540-2546.,不同指南血糖水平变化,13,.,14,两个里程碑实验不同点比较,SacksDB.NatRevEndocrinol.2009,5,474-477,.,15,POC检测方法的局限,与血气分析仪对比，两者体积、重量、定期维护保养、校准频率、血量需求等区别明显,SacksDB.NatRevEndocrinol.2009,5,474-477,.,16,AccuracyofAccuChekglucosemeasurementinintensivecarepatients*-POC检测准确性研究,AccuChekcentrallab(wholeblood)(serum)32例患者244份样本比较MeanSD1263713739（p0.001）,16,MeynaarIA.CritCareMed,2009,37,2691-2696,.,17,NICE-SUGAR局限性,最初血糖目标未实现强化治疗组的治疗目标未完成血糖测量的多样性，血糖标本来源和监测方法不统一，缺乏标准化流程未提供营养方案：热卡及葡萄糖输注量在强化治疗组存在更多的糖皮质激素治疗未能明确解释强化治疗组死亡率上升的原因约10%的强化治疗组早期脱离,FinferS,etal.NEnglJMed.2009;360:1283-1297.,.,18,NICE-SUGAR局限性（2）,NICE-SUGAR研究，测量方法包括手持血糖仪及血气分析仪2008年美国病理协会公布的研究，调查19597例数据中，不同方法差异巨大，约12-14%，最高造成的实验偏倚可达41%如套用到NICE-SUGAR研究的对照组中，8mmol/L(144mg/dl)的结果可能产生至少1.6mmol/L(28.8mg/dl)变化，这就意味着POC可能导致更多低血糖发生，而实验结果则存在明显地区别,SacksDB.NatRevEndocrinol.2009,5,474-477,.,19,内容,.,20,外科ICU病人严格血糖控制减少并发症,死亡率无区别住院时间IIT缩短,12.3,26.5,9.8,4.1,P=0.04,P=0.028,OkabayashiT.DiabetesCare,2014,37,1-8,.,21,中度血糖控制相比增加非糖尿病ICU病人死亡率,P220mg/dl）8IU/hii.8.3mmol/l12.2mmol/l（BG220mg/dl）8IU/hii.8.3mmol/lBG12.2mmol/l(150mg/dlBG220mg/dl)6IU/hiii.6.7mmol/lBG8.3mmol/l(120mg/dlBG150mg/dl)4IU/h,.,51,血糖值输入SGC,系统自动分提供血糖控制方案,点击确认等待系统提示,背景：统一的、安全的、标准化的血糖控制自动化解决方案在在哪里？,SGC(SpaceGlucoseControl)唯一的、平稳可靠的实时血糖控制解决方案,.,52,B.BraunSGC(SpaceGlucoseControl)唯一的、平稳可靠的实时血糖控制解决方案,SpaceGlucoseControl,整合在Space泵系统中全面考虑与血糖相关的所有因素自动化、实时给出血糖控制即血糖控制方案,52,.,53,B.BraunSGC系统的组件,肠内营养输注模块肠外营养输注模块胰岛素输注模块SGC模块,53,.,54,肠内营养,肠外营养,Perfusor注射器和输液管,SGC报告工具,Space输液系统的肠内安全性线,54,B.BraunSGC唯一的、平稳可靠的实时血糖控制解决方案,.,55,B.BraunSGC只需三步，轻松实现实时血糖控制,55,治疗方案自动应用下一次检测自动提醒,自动考虑营养数据，个体差异和生物钟影响,给出合适的胰岛素输注率和下次检测血糖的时间,血糖值输入SGC,系统自动分提供血糖控制方案,点击确认等待系统提示,SGC-eMPC算法模型所衍生出的测血糖间隔时间算法,t0,t1,距离下次测量的时间间隔,95+/-15(80-110),更短的测量间隔和较高的预测值准确性使得血糖波动较小。,预测漏斗可接受临界值目标控制值浓度,110,80,血糖水平(mg/dl),.,57,57,NIS非介入性试验的执行总结,很多试验已经表明，整合在B.BraunSGC中的算法eMPC是经过临床证实的,最近在9个欧洲国家17个中心进行了非介入性试验。邀请了所有重症监护科在日常工作中使用SGC的医院加入试验，得到了以下令人印象深刻的结果,SGC非介入性试验的结果,508名患者（在9个欧洲国家17个地点进行的多中心试验）使用的血液来源：61%采自动脉12%采自毛细血管27%采自静脉,测定血糖的设备类型,检测平均间隔时间达标的平均时间血糖平均值胰岛素平均输注率,在目标值内的时间百分比整个试验首次血糖达标后,.,58,Space血糖控制的临床发展人体试验,这些研究对不同ICUs的第一版算法中使用80-110mg/dl(4.1-6.3mmol/l)的目标血糖范围与当地的血糖控制标准方法进行了比较：,1Planketal.DiabetesCare2006;29(2)：271-62Hovorkaetal.JClinEndocrinolMetab2007;92(8)：2960-43Cordingleyetal.IntensiveCareMed2009;35(1)：123-8,目前的这些研究结果使得原版系统中所用的算法得到进一步改善,.,59,Space血糖控制的临床发展人体试验,在CliniCip项目中，也比较了2种不同方法(“Matias”和“Bath”)与eMPC算法对心外科手术患者的血糖控制情况：使用eMPC,患者在目标血糖范围内时间的百分比最高使用eMPC，低血糖发生的比率最低使用eMPC，取样间隔时间最长,Blahaetal.DiabetesCareMay2009;32(5)：757-761,.,60,B.BraunSGC您将获得,Targets,4,4mmol/l,6,5mmol/l,8,3mmol/l,60,血糖控制过程全自动，减少工作量和误差；全面监控各种影响血糖的因素，实时给出血糖控制方案并由医生最后确认，保证安全可靠；三种血糖目标范围可选，严控低血糖风险，降低死亡率；长时间保持血糖稳定，预防血糖变异过大的风险，降低死亡率；流程统一、数据优化，便于质控和回顾分析。,.,61,“B.BraunSGC唯一的、平稳可靠的实时血糖控制解决方案,61,.,62,小结,重症患者(无论既往有无糖尿病)由于应激状态的存在，血糖稳态失调，从而导致高血糖的发生既往认为应激高血糖是机体对危重病的生理反应，NICE-SUGAR之后指南要求血糖