朱大龙-糖尿病药物治疗PPT课件

.,1,糖尿病药物的合理用药,朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院2012-03-18南京,1,.,2,欧美ESC/AHA/ACC指南均提及血糖与心血管疾病的密切关系,2,Reference:详见备注,为进一步规范糖尿病治疗指南声明相继亮相，新指南呼之欲出,2011.1美国糖尿病学会(ADA)推出新指南国际糖尿病联盟和(IDF)世界卫生组织(WHO)指南修订正在进行中国2型糖尿病防治指南(2010版)讨论稿2010年CDS年会亮相,2010年中国糖尿病防冶指南更新要点一览,中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标高血压控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗,.,5,我国几乎每10名成人中就有1例糖尿病患者,全国14省市糖尿病流行病学调查(n=46,239),YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.,5,.,6,影响糖尿病预后的三大危险因素,VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405412.,肿瘤发生风险,微血管病变风险,心血管病变风险,6,.,7,糖尿病与癌症发生风险提高相关,VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.,7,.,8,.,9,.,10,Nociceptionleadstopain;Howmuchpainisexperienceddependsupon:,CourtesyofProfIreneTracey,.,11,PainfulDiabeticNeuropathy,RajbhandariSM,etal.Pain.1999;83:6279.,Clinicalexaminationmaybenormal,.,12,中国2型糖尿病的控制目标:,12,2010年中国2型糖尿病防治指南,选定7.0%源于循证医学证据与IDF即将颁布的新指南保持一致多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围,糖尿病控制目标：HbA1c8.5%,Posthocsubgroup：强化治疗增加具有以下基线特征的患者的死亡率,神经病变史,阿司匹林服用史,新诊断，病程短强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益年龄大，病程长，合并症多患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显（ADVANCE、VADT）甚至有害（ACCORD)。与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下基线特征的患者的死亡率：A1C8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。,循证医学支持个体化治疗,Calles-EscandonJEffectofintensivecomparedwithstandardglycemiatreatmentstrategiesonmortalitybybaselinesubgroupcharacteristics:TheACCORDTrial.ADA2009.OP.,个体化治疗,Posthocsubgroup分析强化治疗效果与糖尿病病程的关系：,DuckworthW.,etal.,VADTupdate,69ADA.OP2009.,循证医学2009ADAVADT,20年心血管事件风险增加（IC组增加2倍）,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027Circulation2008;117:1018-1027,心肌梗死血糖的“J”形相关,.,20,常规治疗组（血糖水平小于10mmol/l）病人的病死率显著低于强化治疗组（血糖水平4.5-6mmol/l）的病人,ICU病人强化治疗增加了病死率,NEJM,2009,360:1283-1297,.,21,治疗方案的选择必须兼顾有效性和安全性,近期收益：血糖达标控制,尽早达标,安全达标,.,22,血糖控制目标-个体化,病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1C水平尽可能接近正常水平。儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽，但应避免放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关并发症。一般情况下HbA1C控制目标应小于7%，治疗调整中可将HbA1C7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需调整治疗方案的重要判断标准。,2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）,.,23,“Wehavetotreatearlyandcarefully”-WDuckworth,.,24,综合控制目标,2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）,.,25,全面多重危险因素的强化干预,1抗血小板治疗：糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，阿司匹林已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防；2降压治疗：高血压是糖尿病常见并发症或伴发病，血压降低可显著降低糖尿病并发症相关风险，推荐以ACEI/ARB为基础降压药物控制血压；25,2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）,.,26,3调脂治疗：进行调脂治疗时应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标，首选他汀类药物调节血脂；4控制血糖：糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在上述不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药物治疗在内的药物治疗。,.,27,2010指南更新之治疗流程HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,.,29,早期血糖控制带来长久收益,RRR=RelativeRiskReductionP=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359,AnyDiabetesRelatedEndpointSuddendeath,deathfromhyperglycemiaorhypoglycemia,fatalornonfatalMI,angina,heartfailure,amputation,vitreoushemorrhage,retinalphotocoagulation,blindnessinoneeye,orcataractextraction,UKPDSandFollow-up,.,30,30,Glucose,Adiposetissue,Intestines,Liver,Sulphonylureasandmeglitinides1,Metformin1,Muscle,Pancreas,Insulin,a-glucosidaseinhibitors1,Thiazolidinediones4,DPP-4inhibitors2,GLP-1agonists3,1AdaptedfromKrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:358411.2AhrenB.ExpertOpinEmergDrugs2008;3:593607.3ToddJF,etal.DiabetMed2007;24:223232.4NattrassM,etal.BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:309329.5JabbourSandGoldsteinB.IntJClinPract2008;62:12791284.,Primarysitesofactionofanti-diabeticagents,Sodiumglucosetransporter-2inhibitors5dapagliflozin,sergliflozin,Kidney,.,31,各种降糖药物的比较1,31,2010年中国2型糖尿病防治指南,.,32,各种降糖药物的比较2,32,2010年中国2型糖尿病防治指南,.,33,二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程,33,2010年中国2型糖尿病防治指南,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,.,34,二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药临床试验显示，二甲双胍：使HbA1c下降1-2%使体重下降减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖,2010年中国2型糖尿病防治指南,34,2010年中国2型糖尿病防治指南,.,35,NICE2型糖尿病的临床指南（2009年）：二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药，在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选,NICEclinicalguideline,.uk.,13,NICE:英国国家卫生及临床优化研究所,35,聚焦胰岛素治疗：2010指南对胰岛素治疗方案的推荐,口服药治疗