流产和宫外孕PPT课件

.,1,早产prematuredelivery,.,2,早产(prematuredelivery),定义：妊娠满28周至不满37周间分娩，新生儿体重在1000-2499g之间者。占分娩总数的5%15%,.,3,早产对新生儿的影响,新生儿称早产儿，体重50ng/ml为阳性,则提示胎膜与蜕膜分离,有早产的可能.若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达95%。,.,9,早产的预测,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度,超声:测量宫颈管长度及宫颈内口形态,预测,.,10,临床表现及诊断,1.诊断依据(1)妊娠28周后37周前出现子宫收缩，由不规则宫缩向规则宫缩发展(2)有少许阴道流血或血性分泌物(3)宫颈管逐渐消失，随后宫口扩张,.,11,临床表现及诊断,2.分类诊断（1）先兆早产规律或不规律宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短（2）早产临产4次/20min或8次/60min，宫颈展平80，宫口扩张1cm,.,12,临床表现及诊断,3.鉴别诊断妊娠晚期生理性子宫收缩（不规则、无痛性、不伴宫颈管消退）,.,13,预防,1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防胎膜早破2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重3、宫颈内口松弛者妊娠14-18周行宫颈内口环扎术,.,14,四、治疗,原则：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口16次/min尿量25ml/h拮抗剂：10%GS10ml+10%葡萄糖酸钙10mliv,.,18,四、治疗,药物治疗：（一）宫缩抑制剂3、阿托西班：其抗早产的效果与利托君相似，但其副作用少，在欧洲国家广泛使用。,.,19,四、治疗,药物治疗：（一）宫缩抑制剂4、钙拮抗剂：Ca2+内流,抑制宫缩常用药：硝苯地平（心痛定）10mgq8h禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄慎用：与MgSO4,.,20,四、治疗,药物治疗：（一）宫缩抑制剂5、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：A导管提前关闭-肺A高压抑制胎尿形成-羊水减少应用指征：其他治疗无效，孕34周前,.,21,四、治疗,（二）控制感染（三）促胎肺成熟：糖皮质激素促肺成熟，也减少脑出血、坏死性小肠炎。地塞米松6mg，im，q12h，共用4次,.,22,四、治疗,分娩期处理1、阴道分娩：预防颅内出血VitK1肌注常规会阴侧切2、CS：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者CS术前评估胎儿存活可能性,.,23,流产abortion,.,24,流产(abortion):凡妊娠不满28周、胎儿体重不足1000克而终止妊娠者根据流产发生时间的不同分为：早期流产(earlyabortion):流产发生于妊娠12周以前者晚期流产(lateabortion):流产发生在妊娠12周至不足28周者,概念,.,25,病因,1染色体异常:早期流产，染色体异常占50%-60%染色体数目异常染色体结构异常,.,26,病因,2.母体因素：全身性疾病生殖器官疾病内分泌失调创伤刺激免疫因素,.,27,病因,3.父亲因素：4.环境因素：烟、酒、咖啡、毒品、放射线有害化学物质、,.,28,早期流产8周流产：绒毛发育不全易与底蜕膜分离流产物多完全排除出血少8-12周流产：绒毛发育茂盛与底蜕膜联系牢固流产物不易完整排除出血多晚期流产12周流产：胎盘完全形成先腹痛排出胎儿、胎盘,病理,.,29,临床表现,流产的主要症状：停经、阴道流血、腹痛早期流产：特点是腹痛出现在阴道流血之后晚期流产：特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。体征:根据妊娠月份及流产过程不同而不同,.,30,流产的临床类型、诊断及处理,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产,.,31,先兆流产threatenedabortion诊断：1.停经史,流血少,腹痛轻或无。2.妇科检查宫口未开,未破膜,子宫大小与停经周数相符,妊娠物未排出。3.B超示胚胎存活，HCG水平高。,.,32,先兆流产threatenedabortion,处理：1.休息，酌情用药并严密观察2.经治疗，症状不见好转或反而加重，超声示胚胎发育不良，HCG持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠人工流产或引产。,.,33,难免流产inevitablleabortion指流产不可避免诊断:1.阴道流血量增多,超过正常月经量,阵发性腹痛加剧,或出现阴道流水。2.检查子宫颈口扩张,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停经周数相符或略小。3.超声示胚胎死亡,HCG不升或降低。,.,34,难免流产inevitablleabortion,处理:1.一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。2.早期流产及时行刮宫术。3.晚期流产因子宫较大，出血较多，可用宫缩素促进子宫收缩，促使胎儿胎盘排出后再行刮宫术。,.,35,不全流产incompleteabortion指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。诊断：1.宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。2.妇科检查宫颈口已扩张,部分妊娠物嵌顿于宫口,子宫小于停经周数。3.超声示宫腔内有残留物。,.,36,不全流产incompleteabortion,处理：1.一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。2.术中可使用宫缩剂减少出血。3.有休克者，应输血输液纠正休克。4.给予抗生素预防感染。,.,37,完全流产completeabortion指妊娠产物已完全排出诊断：阴道流血逐渐停止,腹痛亦随之消失。检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。超声示宫腔内无组织物残留。处理:若无感染征象,不需特殊处理。,.,38,三种特殊情况的流产,稽留流产missedabortion复发性流产recurrentspontaneousabortion，RSA流产合并感染septicabortion,.,39,稽留流产missedabortion指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。要点1:宫内滞留妊娠物已死亡，胚胎或胎儿死亡后子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。2:胎盘组织机化，与子宫壁粘连紧密，刮宫困难。,.,40,稽留流产missedabortion,3:死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留过久,可消耗母体大量凝血因子，引起凝血功能障碍，甚至导致DIC。,.,41,稽留流产的处理,处理:1、出血及凝血功能检查2、如凝血功能障碍，应纠正后再行处理3、术前应用雌激素，提高子宫肌对宫缩素的敏感性4、刮宫或引产,.,42,复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）指自然流产连续发生3次或以上者。特点：每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同。,.,43,复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）病因：早期流产：晚期流产：常为黄体功能不足宫颈内口松弛染色体异常子宫畸形免疫因素异常子宫肌瘤等甲状腺功能低下,.,44,1.预防为主，末次流产后即采取防治措施，寻找病因是防治的主要措施2.加强孕期保健,无明显原因者孕后可按先兆流产处理3.对于宫颈机能不全者则在孕前行修补术或在妊娠1418周行宫颈内口环扎术,复发性流产的处理,.,45,复发性流产的处理,4.黄体功能不全者，应每天注射黄体酮20-40mg至孕12周时即可停药。5.甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素6.淋巴细胞主动免疫治疗,.,46,流产合并感染septicabortion指流产合并宫腔内感染，严重时可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克，多由于阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等引起。,.,47,流产合并感染septicabortion,要点：妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有组织物残留。各类流产均可发生，在不全流产中最常见处理：感染性流产的诊断一旦确立，处理必须掌握两大原则：一是迅速控制感染二是尽快清除宫腔内妊娠物,.,48,.,49,诊断,病史体格检查辅助检查宫颈功能不全的诊断,.,50,辅助检查,B型超声检查妊娠试验孕激素测定,.,51,流产临床类型的鉴别诊断,.,52,异位妊娠ectopicpregnancy,.,53,概述（Summarize）,.定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，临床上习称宫外孕。.异位妊娠发生部位：输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫角部等。此外，剖宫产瘢痕妊娠近年在国内明显增多。最常见部位是输卵管，占95%左右。,.,54,异位妊娠的发生部位1输卵管壶腹部妊娠782输卵管峡部妊娠123输卵管伞部妊娠54输卵管间质部妊娠235腹腔妊娠126阔韧带妊娠0.57卵巢妊娠18宫颈妊娠0.5,.,55,输卵管妊娠（tubalpregrancy）最常见的是壶腹部妊娠,占78%，其次是峡部，伞部和间质部妊娠较少见。,.,56,病因etiology,1.输卵管炎症2.输卵管手术3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生育技术5.避孕失败6.其他,.,57,慢性输卵管炎,.,58,输卵管发育不良或畸形,.,59,输卵管子宫内膜异位症,.,60,盆腔肿瘤压迫或牵引,.,61,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,.,62,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,.,63,.,64,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。,.,65,.,66,.,67,.,68,临床表现manifestation,症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块,体征:一般状况腹部检查盆腔检查,.,69,症状,停经史（68周），约有2030%的病人问不出停经史。腹痛主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成,.,70,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量500ml)腹部包块盆腔检查:阴道后穹隆饱满、触痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一子宫稍大变软子宫一侧或后方触及包块子宫有漂浮感,.,71,双合诊,.,72,辅助检查,妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查,.,73,辅助诊断妊娠实验,测定尿HCG或血-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,.,74,辅助诊断孕酮测定,异位妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数10-25ng/ml之间，如果血清孕酮值大于25ng/ml，异位妊娠几率很小，如果其值小于5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。,.,75,辅助诊断B超,超声诊断B超对诊断异位妊娠有价值,.,76,辅助诊断阴道后穹隆穿刺,阴道后穹隆穿刺是一种简单而可靠的方法适用于疑有腹腔内出血的病人,.,77,辅助诊断阴道后穹隆穿刺,若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,.,78,阴道后穹隆穿刺,.,79,辅助诊断腹腔镜检查,腹腔镜检查异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查,.,80,辅助诊断子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,.,81,诊断,症状体征辅助检查,.,82,输卵管妊娠的鉴别诊断1,.,83,输卵管妊娠的鉴别诊断2,.,84,治疗,期待疗法药物治疗化学药物治疗中药治疗手术疗法,根治手术切除患侧输卵管保守手术保留输卵管腹腔镜手术,.,85,期待疗法,疼痛轻微，出血少随诊可靠；无发生破裂证据血-HCG1000U/L且继续下降输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内出血,.,86,药物疗法,化学药物治疗条件：无药物治疗禁忌症未发生破裂或流产输卵管妊娠直径4cm、无明显内出血血-HCG2000U用法：甲氨蝶呤（MTX）:MTX0.4mg/kg.dimqd5MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)MTX50mg/m2imMTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）监测：治疗第4、7天测血-HCG，若下降15%,重复治疗。每周复查-HCG，至降至5U/L.B超中药治疗活血化瘀，消症,.,87,手术疗法,指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者,.,88,保守手术,（1）适应症有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）,.,89,持续性异位妊娠,持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后